KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASURUAN

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1
Jl. Bader No. 1 Kalirejo Kec. Bangil Kabupaten Pasuruan
Telp : (0343) 741737 email : mts.negeri1pasuruan@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: B- /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat
di Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Jl. Bader No. 1 Kalirejo Kec.Bangil Kabupaten Pasuruan telah
diadakan pemeriksaan Pengadaan Belanja Modal Peralatan Dan Mesin berupa 2 (Dua) unit Datalite
Motorized Screen 70 inch x 70 inch pada tahun Anggaran 2021 antara :

I. Pihak Pemilik Program - PIHAK PERTAMA

Nama : Basuki Rahmat, S.Pd.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor : Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Pasuruan

II. Pihak Pelaksana Pengadaan - PIHAK KEDUA

Nama : Slamet Wahyudi
Jabatan : Kuasa Direkur PT Gading Murni
Alamat : JL. Tunjungan No. 27 Surabaya

Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : B-
1086 /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021 tanggal 12 Agustus 2021 kepada PIHAK KESATU yang berupa
tersebut dalam lampiran sebagai berikut :

No DESKRIPSI VOL KET

1 Datalite Motorized Motorized Screen 70 inch x 70 inch 2

Screen 70 inch x 70
inch

Berdasarkan pemeriksaan atas Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA yang berupa
Pengadaan Belanja Modal Peralatan Dan Mesin berupa 2 (Dua) unit Datalite Motorized Screen 70
inch x 70 inch. Hasil pekerjaan tersebut telah diserahkan seluruhnya sesuai dengan spesifikasi yang
tercantum dalam Surat Pesanan dengan kondisi dapat digunakan / berfungsi dengan baik 100% baru
dan lengkap, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar
Rp. 4.900.000,- (Empat Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2
(dua) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Basuki Rahmat, S.Pd. Slamet Wahyudi

NIP. 197002081997031003 Kuasa Direktur
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASURUAN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1
Jl. Bader No. 1 Kalirejo Kec. Bangil Kabupaten Pasuruan
Telp : (0343) 741737 email : mts.negeri1pasuruan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : B- /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Basuki Rahmat, S.Pd.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor : Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Pasuruan
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Slamet Wahyudi

Jabatan : Kuasa Direkur PT Gading Murni
Alamat : JL. Tunjungan No. 27 Surabaya
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : B-1086 /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021 tanggal 12 Agustus 2021,

kedua - belah pihak sepakat untuk mengadakan Penerimaan Hasil Pekerjaan, dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 01
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima dari PIHAK PERTAMA hasil pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Peralatan
dan Mesin, berupa 2 (Dua) unit Datalite Motorized Screen 70 inch x 70 inch Pada Madrasah
Tsanawiyah Negeri 1 Kabupaten Pasuruan tahun 2021 dalam keadaan baik, lengkap dan benar sesuai
Surat Perintah Kerja (SPK).
Pasal 02
Dengan telah dilakukannya Penerimaan Hasil Pekerjaan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran sebesar Rp. 4.900.000,- (Empat Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah), yang akan
dituangkan dalam Berita Acara Pembayaran.

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. Gading Murni Pejabat Pembuat Komitmen,

Slamet Wahyudi Basuki Rahmat, S.Pd.

Kuasa Direktur NIP. 197002081997031003
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : B- /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021
Tanggal : 20 Agustus 2021

DAFTAR RINCIAN
PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN
TAHUN ANGGARAN 2021

No DESKRIPSI VOL KET

1 Datalite Motorized Motorized Screen 70 inch x 70 inch 2 Baik

Screen 70 inch x 70
inch

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. Gading Murni Pejabat Pembuat Komitmen,

Slamet Wahyudi Basuki Rahmat, S.Pd.

Kuasa Direktur NIP. 197002081997031003

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PASURUAN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1
Jl. Bader No. 1 Kalirejo Kec. Bangil Kabupaten Pasuruan
Telp : (0343) 741737 email : mts.negeri1pasuruan@gmail.com
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : B- /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Basuki Rahmat, S.Pd.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor : Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Pasuruan
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Slamet Wahyudi

Jabatan : Kuasa Direkur PT Gading Murni
Alamat : JL. Tunjungan No. 27 Surabaya
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
A. Berdasarkan :
Nomor&Tgl SPK : B-1086 /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021 tanggal 12 Agustus 2021
Uraian Pekerjaan : Pengadaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin berupa Datalite
Motorized Screen 70 inch x 70 inch.
Nilai Pekerjaan : Rp. 4.900.000,- (Empat Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
B.A Pemeriksaan : B- /Mts.13.09.1/PP.00.5/8/2021 tanggal 20 Agustus 2021
Hasil Pekerjaan antara Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pasuruan dengan PT. Gading Murni

B. Sesuai Surat Pesanan tentang Biaya Pekerjaan dan Mekanisme Pembayaran, PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran atas biaya pekerjaan/ pengadaan dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp. 4.900.000,- (Empat Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
C. PIHAK KEDUA sepakat atas pembayarantersebut diatas dan dibayarkan pada BANK JATIM
Capem Univ. Wijaya Kusuma Nomor : 0381112721 atas nama GADING MURNI , PT

Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Gading Murni Pejabat Pembuat Komitmen,

Slamet Wahyudi Basuki Rahmat, S.Pd.

Kuasa Direktur NIP. 197002081997031003