PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan Beliton No 2 Telp. ( 0361) 222883, 228310
D E N P A S A R - 80112

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 028 / / PPHP / SEKRET / 2018

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan
Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 I Putu Sumertayasa Ketua 3 I Made Sukadi, ST Anggota

2 I Wayan Mudiasa, SE Sekretaris

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Bali Nomor : 188.4 / 881 / SEKRET / DISPUPR, tanggal 12 Pebruari 2018 tentang
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Langsung Pada Sekretariat Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali Tahun Anggaran 2018, yang salah satu tugasnya
adalah melakukan pemeriksaan dan menerima hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) / Surat Pesanan (SP) untuk pengadaan
barang dengan nilai dibawah Rp. 200.000.000,00 dengan hasil pemeriksaan sebagai
Berikut :
1. Barang yang diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap sesuai dengan Surat
Pesanan (SP) No. : 027 /10426 / SEKRET / DISPUPR tanggal 1 Agustus 2018;
2. Barang – barang tersebut angka 1 (satu) diatas selanjutnya akan diserahkan oleh
UD. Putu Wulan kepada Sekretaris selaku Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Barang pada Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Bali;
3. Hasil Pekerjaan yang diperiksa sebagaimana terlampir dalam daftar Berita Acara ini
kemajuan Pekerjaan sudah mencapai 100 % dan dalam keadaan baik dan lengkap
sesuai dengan Surat Pesanan (SP) tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Langsung Sekretariat

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali Tahun 2018

1 I Putu Sumertayasa Ketua 1. …………..

2. I Wayan Mudiasa, SE Sekretaris 2. ……………
3 I Made Sukadi, ST Anggota 3. …………..

PIHAK KEDUA
UD. PUTU WULAN,

Ni Putu Wulandari
Direktris
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Beliton No. 2, Telp. 0361-222883, 228310 Fax. 0361-228311
DENPASAR – 80112

Denpasar, 18 Juli 2018

Kepada
Nomor : 602.1/9817/SEKRET/DISPUPR Yth. Pejabat Pemeriksa Administrasi
Sifat : Biasa Hasil Pekerjaan pada Sekretariat
Lampiran : Dinas PUPR Provinsi Bali
Hal : Mohon Pemeriksaan di
Administrasi Hasil Pekerjaan Denpasar

Berdasarkan Surat Pesanan (SP) sebagaimana terlampir. Mohon untuk

dilakukan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan belanja makanan dan
minuman rapat pada kegiatan penyediaan makanan dan minuman, sekretariat
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali yang diserahkan oleh
pihak CV. Sari Yoga sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
Surat Pesanan (SP) tersebut diatas.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa

Pengguna Barang selaku Pejabat
Pembuat Komitmen pada Sekretariat
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Provinsi Bali,

DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM

Pembina Tingkat I
NIP. 19670201 199703 2 004

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan;
2. Arsip.
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Beliton No 2 Telp. ( 0361) 222883, 228310
D E N P A S A R - 80112

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602.1 / 9817 / SEKRET / DISPUPR

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Dewa Ayu Puspa Dewi, ST.,MUM

NIP : 19670201 199703 2 004
Alamat : Jalan Beliton No. 2 Denpasar
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang Selaku PPK pada
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Made Dwijadhana, ST

NIP : 19830502 201101 1 004
Alamat : Jalan Beliton No. 2 Denpasar
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan pada Sekretariat Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nomor DPA : 918 / 005 / DPA / 2018, tanggal 2 Januari 2018

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan belanja
makanan dan minuman rapat sesuai dengan Surat Pesanan (SP) terlampir kepada PIHAK
KEDUA untuk diperiksa kelengkapannya :

No. Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(Lengkap / Tidak Lengkap
1 Dokumen program/penganggaran
2 Dokumen surat pesanan
3 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
Kesimpulan

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka dapat dilakukan serah
terima hasil pekerjaan dari Rekanan kepada KPA selaku PPK pada Sekretariat Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnyaa dalam rangkap 3 ( Tiga ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar , 17 Juli 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan
Pengguna Barang Selaku PPK pada pada Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali,
Penataan Ruang Provinsi Bali,

Dewa Ayu Puspa Dewi, ST.,MUM Made Dwijadhana, ST

NIP. 19670201 199703 2 004 NIP. 19830502 201101 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Beliton No 2 Telp. ( 0361) 222883, 228310
D E N P A S A R - 80112

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN DAN SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 602.1 / 10427 / SEKRET / DISPUPR

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan September tahun Dua Ribu
Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM

NIP : 19670201 199703 2 004
Alamat : Jalan Beliton No. 2 Denpasar
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang Selaku PPK pada
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali
Bertindak untuk atas nama Pemerintah Provinsi Bali selanjutnya disebut :
PIHAK PERTAMA

2. Nama : NI PUTU WULANDARI

Jabatan : Direktris, UD. Putu Wulan
Alamat : Jl. Teuku Umar Gg. Cendrawasih No. 2 Denpasar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan pemeriksaan dan serah
terima barang sebagaimana terlampir :

Pasal 1.

PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan terhadap barang/jasa yang akan diserahkan

oleh PIHAK KEDUA berupa Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal) pada kegiatan Penyediaan
bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan, Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Provinsi Bali dalam kondisi baik dan memenuhi persyaratan lainnya
sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 027 / 10426 / SEKRET / DISPUPR, tanggal 1
Agustus 2018.

Pasal 2.

Berdasarkan point pada pasal 1 diatas maka PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan
pekerjaan tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Denpasar, 28 September 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UD. PUTU WULAN, Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Barang Selaku PPK pada
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Provinsi Bali,

NI PUTU WULANDARI DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM

Direktris NIP. 19670201 199703 2 004

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Beliton No 2 Telp. ( 0361) 222883, 228310
 D E N P A S A R - 80112

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 602.1 / 10428 / SEKRET / DISPUPR

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan September tahun Dua Ribu
Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : NI MADE NEROWATI, SE

NIP : 19680209 200701 2 015
Alamat : Jalan Beliton No. 2 Denpasar
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada Sekretariat Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali
bertindak untuk atas nama Pemerintah Provinsi Bali selanjutnya disebut :
PIHAK PERTAMA

2 Nama : DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.MUM

NIP : 19670201 199703 2 004
Alamat : Jalan Beliton No. 2 Denpasar
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang Selaku PPK pada
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali Bali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan serah terima barang
sebagaimana terlampir.
Pasal 1.

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil Belanja Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal) pada kegiatan
Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan, Sekretariat Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali sesuai Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan dan Serah Terima Barang Nomor : 602.1 / 10427 / SEKRET / DISPUPR, tanggal
28 September 2018 dalam kondisi baik dan lengkap serta memenuhi persyaratan lainnya
sesuai dengan Surat Pesanan (SP) tersebut.

Pasal 2.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 5 ( lima ) untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Denpasar, 28 September 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,
Pengguna Barang Selaku PPK pada
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Provinsi Bali,

DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM NI MADE NEROWATI, SE

NIP. 19670201 199703 2 004 NIP. 19680209 200701 2 015

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Beliton No 2 Telp. ( 0361) 222883, 228310
D E N P A S A R - 80112
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NOMOR : 900 / / SEKRET / DISPUPR

1. Organisasi Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan

Ruang Provinsi Bali
2. Kode Organisasi Perangkat Daerah : 1.03.1.03
3. Nomor / Tanggal DPA : 918 / 005 / DPA / 2018
Tanggal 2 Januari 2018
4. Kegiatan : Penyediaan bahan bacaan dan peraturan
perundang-undangan
5. Jenis Belanja. : Belanja Barang dan Jasa
6. No. / Tgl. dan Nilai SPM. : SPM No. : 938 / / LS / 1030101/ /
2018
Tanggal,
Rp. 4.310.000,00 (Empat Juta Tiga Ratus
Sepuluh Ribu Rupiah)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengguna Anggaran / Pengguna Barang Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali menyatakan, bahwa saya bertanggung
jawab penuh atas segala pengeluaran yang akan dibayar lunas berkaitan dengan SPP – LS
yang diajukan karena telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
Bukti – bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Denpasar,
PARAF HIRARKI
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
Sekretaris PENATAAN RUANG PROVINSI BALI,
Kasubbag. Umum dan
Kepegawaian

IR. I NYOMAN ASTAWA RIADI, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19600916 198012 1 002

UD. PUTU WULAN

Jl. Teuku Umar Gg. Cendrawasih No. 2
Denpasar

SURAT PERNYATAAN REKENING

Nomor : 002 / UDPW / X / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Putu Wulandari

Jabatan : Direktris, UD. Putu Wulan
Nomor Telepon Yang
dapat dihubungi : 081 338 312 083
Alamat : Jl. Teuku Umar Gg. Cendrawasih No. 2 Denpasar

Dengan ini menyatakan bahwa Nomor rekening : 010.02.02.38167-8 pada BPD

Bali Kantor Cabang Renon - Denpasar, Memang benar dan masih aktif atas nama Ni Putu
Wulandari/UD. PUTU WULAN ( Foto Copy Rekening Koran / Buku Tabungan terlampir ).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai kelengkapan SPM ke Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Bali.

Denpasar, 1 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

UD. PUTU WULAN,

NI PUTU WULANDARI
Direktris