BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /RSDM-BAPB/ BLUD /LOGISTIK /2021

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31-
07-2021) bertempat di Pekanbaru, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DEDDY KURNIAWAN, SE

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan RSD Madani Kota
Pekanbaru
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Kota Pekanbaru Nomor : 212 Tahun 2021 Tentang
Perubahan Kedua Atas Keputusan Walikota Pekanbaru Nomor 81 Tahun 2021 Penunjukan
Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dilingkungan Pemerintah Kota
Pekanbaru Tahun Anggaran 2021 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan penerimaan terhadap barang/jasa dari
PIHAK KEDUA atas kegiatan Belanja Bahan/ Alat Logistik (Makan Pagi Pasien, Makan Pagi
dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, sebagai realisasi Surat Pesanan Barang Nomor : /RSDM-SP/
BLUD /LOGISTIK / /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (02-07-
2021). Dengan kondisi Baik dan Lengkap Sebagaimana daftar Sebagai berikut:

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Bahan Sembako 1 Paket 50.345.500 50.345.500

Total Harga 50.345.500

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran,
RSD Madani Kota Pekanbaru,

DEDDY KURNIAWAN, SE dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19710926 200312 1 002 NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : /RSDM-BAPHP/BLUD/LOGISTIK / /2021

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31-
07-2021) bertempat di Pekanbaru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. N a m a : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan dan PIHAK PERTAMA pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor Bahan Cetak Surat Pesanan Barang (SP) Nomor : /RSDM-SP/ BLUD/LOGISTIK /
/2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (02-07-2021)
terdiri dari :

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Bahan Sembako 1 Paket 50.345.500 50.345.500

Total Harga 50.345.500

Setelah ditanda tangani Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak
dan tanggung jawab dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kuasa Pembuat Komitmen Pejabat Pengguna Anggaran

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD
NIP. 19761019 200604 1 009 NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
Nomor : /RSDM-BAHP / BLUD/LOGISTIK / /2021

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31-
07-2021) bertempat di Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

(Pejabat Pembuat Komitmen)

Berdasarkan jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi pasien,
Makan Pagi dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru (Nama Barang dan
Spesifikasi terlampir) yang di pesan kepada :

Nama Perusahaan : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

Alamat : KOMP. Graha Garuda Permai Blok S No. 8 Simpang Baru

Sebagai realisasi Surat Pesanan Barang Nomor : /RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK/ /2021

Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (02-07-2021), dengan kesimpulan:

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Bahan Sembako 1 Paket 50.345.500 50.345.500

Total Harga 50.345.500

a. Baik/Memenuhi : √
b. TidakBaik/ TidakMemenuhi : -

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang jasa pada Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK).
Demikianlah Berita Acara Ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang/Jasa Yang Memeriksa
CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Pejabat Pembuat Komitmen

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /RSDM-BASTHP/BLUD/ LOGISTIK / /2021

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31-
07-2021) bertempat di Pekanbaru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : EPI DISON
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Bahan
Cetak yang diadakan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : /RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK/
j /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (02-07-2021)
terdiri dari :

No Uraian Vol Satuan Sesuai/Tidak

1 Bahan Sembako 1 Paket Sesuai

Dalam Keadaan Baik dan Lengkap

Setelah ditanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak
dan tanggung jawab dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat ditanda tangani di Pekanbaru
pada hari dan tanggal sebagai mana tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Pejabat Pembuat Komitmen

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PERMINTAAN PENGGUNAAN BARANG

Tanggal : 02 Juli 2021

Kepada : Yth. Direktur RSD Madani Kota Pekanbaru
Selaku Pengguna Barang
Dari : Kepala Sub Bagian Umum

Dengan ini mengajukan Belanja Bahan/Alat Logistik, sebagaimana tersebut dalam daftar
berikut, untuk keperluan kegiatan Penyediaan Bahan / Alat Logistik Kantor di RSD Madani Kota
Pekanbaru Bulan Juli 2021.

No Uraian Vol Satuan Keterangan

1 Bahan Sembako 1 Paket

Kepala Sub Bagian Umum

DEDDY KURNIAWAN, SE
NIP. 19710926 200312 1 002

Pekanbaru, Juli 2021

Disetujui,
Kuasa Pengguna Barang

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : /RSDM-BAST/BLUD/ LOGISTIK/ /2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (02-07-2021), kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Nip : 19761019 200604 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutanya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : FEBRI ZELNI

Nip : -
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu RSD Madani Kota Pekanbaru
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi pasien, Makan Pagi dan
Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021 dalam keadaan baik dan
lengkap dengan catatan sebagai berikut :

I. Identitas Barang.

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Bahan Sembako 1 Paket 50.345.500 50.345.500

Total Harga 50.345.500

II. Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi pasien, Makan Pagi dan Malam Petugas) untuk
RSD Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021 tersebut dipergunakan untuk kepentingan/
keperluan/ kelancaran tugas dan menunjang pekerjaan kedinasan.
III. Setalah ditanda tangani Berita Acara Serah Terima ini, berpindahlah tanggung jawab
terhadap penggunaan, pengamanan dan pemeliharaan barang tersebut kepada PIHAK
KEDUA.
IV. Setelah ditanda tangani Berita Acara Serah Terima ini, PIHAK KEDUA agar dapat
memasukkan data tersebut kedalam laporan persediaan barang.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

ANNISA CANDELA LUMENTA, A.Md.Kom. dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19971107 202012 2 021 NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA
DOKUMEN SURAT PESANAN
PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pekerjaan : Belanja Bahan/Alat Logistik Nomor : /RSDM-BAPP/BLUD/

(Makan Pagi Pasien, Makan LOGISTIK/ /2021
Pagi dan Malam Petugas)
untuk RSD Madani Kota
Pekanbaru Bulan Juli 2021
Tanggal : 31 Juli 2021
Lokasi : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam
Pekanbaru

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31-
07-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat Kantor : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam Pekanbaru
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : EPI DISON

Jabatan : Direktur CV. MATAHARI RIAU BERJAYA
Alamat Kantor : Jl.Pangeran Hidayat No. 93 RT.02/RW.06-Pekanbaru

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :

a. Pekerjaan : Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi Pasien, Makan

Pagi dan Malam Petugas) Untuk RSD Madani Kota
Pekanbaru Bulan Juli 2021
b. Lokasi : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam Pekanbaru
c. Departemen / Lembaga : Rumah Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru
d. Kontraktor Pelaksana : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA
e. Tanggal Surat Pesanan : 02 Juli 2021
f. Nilai Surat Pesanan : Rp. 50.345.500,-

Berdasarkan pemeriksaan tersebut, terbukti bahwa Rekanan pelaksana yang bersangkutan

telah menyelesaikan pekerjaan pelaksanaan sesuai dengan Surat Pesanan dengan segala
perubahan dan kelengkapannya seperti dimaksud dalam surat pesanan dengan progres
terlaksana sebesar : 100,00 % (seratus persen)

Demikian berita acara kemajuan pelaksanaan pekerjaan ini dibuat, ditanda tangani di
Pekanbaru pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak dalam rangkap secukupnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ARNALDO EKAPUTRA, Sp.PD

NIP : 19761019 200604 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah

1. Dengan ini menyatakan bahwa benar telah melaksanakan kegiatan Belanja Bahan/Alat
Logistik (Makan Pagi Pasien, Makan Pagi dan Malam Petugas) bulan Juli Tahun 2021 yang
menyebabkan pengeluaran keuangan APBD TA. 2021, dengan rincian sebagai berikut :

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga
(Rp)

1 Bahan Sembako 1 Paket 50.345.500 50.345.500

Total Harga 50.345.500

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah.

Jika terjadi kesalahan dan kerugian Negara dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 31 Juli 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /RSDM-BAP/BLUD/ LOGISTIK/ /2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30-10-
2021), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD : Kuasa Pengguna Anggaran RSD Madani
Kota Pekanbaru

II. EPIDISON : Direktur CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

Dengan ini Menyatakan :

I. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa
Nomor : ..../RSDM- BAHP/BLUD/ LOGISTIK/ /2021 , Tanggal Tiga Puluh
Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31-07-2021) terhadap :

Kegiatan : Administrasi Umum Perangkat Daerah

Pekerjaan : Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi pasien, Makan

Pagi dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota
Pekanbaru Bulan Juli 2021

Nomor dan Tanggal SP : / RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK / /2021

02 Juli 2021

Nilai Pesanan : Rp. 50.345.500,-

Pelaksana/Penyedia : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

Jenis Kontrak : SWAKELOLA

II. Pekerjaan telah selesai 100% (Seratus Persen) dilaksanakan, maka kepada kontraktor
Pelaksana/Penyedia berhak menerima Pembayaran dengan secara sekaligus sebagai
berikut :
a. Nilai Surat Perintah Kerja : Rp. 50.345.500,-
b. Pembayaran : Rp. 50.345.500,-
c. Jumlah yang harus dibayar : Rp. 50.345.500,-
d.Terbilang : Lima Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu
Lima Ratus Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat rangkap 2 (Dua) untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang/Jasa Yang Memeriksa
CV. MATAHARI RIAU BERJAYA Kuasa Pengguna Anggran

EPI DISON dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

Direktur NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG
Nomor : /RSDM-SPP/BLUD/LOGISTIK/ /2021

Dari : Pemimpin BLUD RSD Madani

Kepada : Pengurus Barang RSD Madani Kota Pekanbaru
Alamat : Jl. Garuda Sakti KM 2 Panam Kota Pekanbaru

Harap dikeluarkan dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk keperluan
kegiatan Administrasi Umum Perangkat Daerah.

Berdasarkan Surat Permintaan Penggunaan Barang dari Kepala Subbagian Umum Rumah
Sakit Daerah Madani Kota Pekanbaru dan Surat Pesanan Nomor : /RSDM-
SP/BLUD /LOGISTIK /mfh /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (02-07-2021)

No Uraian Vol Satuan Total Harga Keterangan

1 Bahan Sembako 1 Paket 50.345.500

Demikian surat perintah pengeluaran / penyaluran barang dibuat, kemudian diharapkan untuk
dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pekanbaru, 02 Juli 2021

Pemimpin BLUD RSD Madani
RSD Madani Kota Pekanbaru

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 TABEL DATA BARANG

N
Uraian Volume Satuan Keterangan
o

1 Bahan Sembako 1 Paket

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

DEDDY KURNIAWAN, SE
NIP. 19710926 200312 1 002
 Pekanbaru, 31 Juli 2021
Nomor : /CV.MRB/2021 KepadaYth :
Lampiran :- Kuasa Pengguna Anggaran
Hal : Keterangan Pekerjaan 100% RSD Madani Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…./RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK / /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (02-07-2021) perihal Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi pasien,
Makan Pagi dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru sebesar Rp.
50.345.500,- (Lima Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah)
telah dilaksanakan 100% sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor : /RSDM-
BAHP/ BLUD/LOGISTIK / /2021 , Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (31-07-2021).

Demikian Surat Keterangan Pekerjaan 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

EPI DISON
Direktur
 Pekanbaru, 31 Juli 2021
Nomor : /CV.MRB/2021 KepadaYth :
Lampiran :- Kuasa Pengguna Anggaran
Hal : Permohonan Pembayaran 100% RSD Madani Kota Pekanbaru
di-
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…./RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK / /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (02-07-2021) perihal Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi pasien,
Makan Pagi dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru Rp. 50.345.500,- (Lima
Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah) telah dilaksanakan
100% sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor : /RSDM-
BAHP/BLUD/LOGISTIK / /2021, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (31-07-2021).

Demikian Surat Permohonan Pembayaran 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

CV. MATAHARI RIAU BERJAYA

EPI DISON
Direktur
 Pekanbaru, 31 Juli 2021
Nomor : /RSDM-PEM/BLUD /LOGISTIK / /2021 Kepada Yth :
Lampiran : - Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Pembayaran 100% RSD Madani Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…./RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK / /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (02-07-2021) perihal Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi Pasien,
Makan Pagi dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021 sebesar
Rp. 50.345.500,- (Lima Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah)
telah dilaksanakan 100% sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor : …./RSDM-
BAHP/BLUD/LOGISTIK / /2021, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (31-07-2021).

Demikian Surat Permohonan Pembayaran 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Materai
10.000

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 Pekanbaru, 02 Juli 2021
Nomor : /RSDM-PEM/BLUD/LOGISTIK/ /2021 Kepada Yth :
Lampiran : - Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Keterangan Pekerjaan 100% RSD Madani Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Bersama dengan surat ini kami sampaikan kepada Bapak, sesuai Surat Pesanan nomor :
…./RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK / /2021 Tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (02-07-2021) perihal Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi Pasien,
Makan Pagi dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru Bulan Juli 2021 sebesar
Rp. 50.345.500,- (Lima Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah)
telah dilaksanakan 100% sesuai dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Nomor : …./RSDM-
BAHP/BLUD/LOGISTIK / /2021, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (31-07-2021).

Demikian Surat Keterangan Pekerjaan 100% ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. ARNALDO EKA PUTRA, Sp.PD

NIP. 19761019 200604 1 009
 SURAT PESANAN
Nomor : /RSDM-SP/BLUD/LOGISTIK / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini pejabat pengadaan barang dan jasa dengan ini
mengadakan pesanan barang Belanja Bahan/Alat Logistik (Makan Pagi Pasien, Makan Pagi
dan Malam Petugas) untuk RSD Madani Kota Pekanbaru bulan Juli Tahun 2021, Kepada :

Nama : EPI DISON

Pekerjaan : Direktur
Perusahan : CV. MATAHARI RIAU BERJAYA
Alamat : Jl. Pangeran Hidayat No. 93 RT.02/RW.06-Pekanbaru

Harga
No Uraian Vol Satuan Satuan Total Harga Ket
(Rp)

1 Bahan Sembako 1 Paket 50.345.500 50.345.500

Total Harga 50.345.500

Surat pesanan ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender dari tanggal 02 Juli 2021
sampai dengan tanggal 31 Juli 2021, pesanan barang tersebut diatas paling lama diterima
tanggal 31 Juli 2021.

Pekanbaru, 02 Juli 2021

Yang Memesan,
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

AHDI YUNAL, ST
NIP. 19810607 200501 1 006