PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR

PEKERJAAN (BARANG/JASA LAINNYA)

SKPD : DINAS KESEHATAN TAHUN ANGGARAN
2022
NAMA PAKET PEKERJAAN : Nomor : 050/075/02.2.02.002/BAST/2022
Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Tanggal : 29-09-2022
Urusan Kesehatan

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua Puluh Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua. Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sarifudin
Jabatan : Pemilik H&R Snack
Alamat Kantor : Wanadri RT 001 RW 001, Bawang
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

Nama : dr. Sulistiyowati, M.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota SKPD Dinas Kesehatan
Alamat Kantor : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara, Jalan Selamanik No. 8, Kel. Semampir, Banjarnegara
Selanjutnya disebut pihak KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan Kontrak Pekerjaan Nomor 050/075/02.2.02.002/2022 Tanggal 04 September 2022

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA memeriksa dan menerima dari PIHAK
PERTAMA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk:
a. Nama Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan
b. Lokasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara, Jl. Selamanik No. 8 Kelurahan
Semampir, Banjarnegara
c. Pelaksana Kegiatan : H&R Snack
d. Nilai Kontrak : Rp. 560.000
e. DPA/ DPPA : Nomor 1-02.01.000
Tanggal 28 Desember 2021
f. Kode / Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
g. Kode / Nama Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
h. Kode / Nama Rekening Belanja : Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan
i. ID RUP : 29248152
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan administrasi lengkap / tidak lengkap *) dan benar / tidak benar *)
Kontrak : lengkap / tidak lengkap *) dan benar / tidak benar *)
Dokumen lainnya.................... : lengkap / tidak lengkap *) dan benar / tidak benar *)

2. Pemeriksaan pekerjaan/fisik barang/hasil pekerjaan jasa sesuai / tidak sesuai *) dengan kriteria/spesifikasi teknis
sebagaimana yang tercantum dalam kontrak.
Dengan rincian pekerjaan/fisik barang/hasil pekerjaan jasa sebagai berikut :
No Nama Pekerjaan/ Barang/ Harga Satuan Jumlah Satuan Jumlah Harga Kondisi
Jasa (Rp.) (Rp.)
1 Makan (5/9/22) 25.000 4 Dus 100.000 Baik dan Lengkap
Snack (5/9/22) 10.000 4 Dus 40.000 Baik dan Lengkap
2 Makan (16/9/22) 25.000 8 Dus 200.000 Baik dan Lengkap
Snack (16/9/22) 10.000 8 Dus 80.000 Baik dan Lengkap
3 Makan (29/9/22) 25.000 4 Dus 100.000 Baik dan Lengkap
Snack (29/9/22) 10.000 4 Dus 40.000 Baik dan Lengkap
Jumlah Total 560.000

Pasal 2

Dengan selesainya pelaksanaan Serah Terima ini, PIHAK PERTAMA selanjutnya siap diperiksa Aparat Pengawas
Fungsional atau yang lain, dan bertanggung jawab atas hasil pemeriksaan.

Pasal 3
Sesuai dengan kontrak, maka PIHAK PERTAMA setelah serah terima dilakukan, dan berhak untuk menerima
pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari nilai kontrak yaitu Rp. 560.000 (lima ratus enam puluh ribu rupiah).

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut di atas, dalam
rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENYEDIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H&R Snack

Sarifudin dr. Sulistiyowati, M.Kes

Pemilik NIP. 19711228 200212 2 004