No.

: 070/CH/VIII/2022
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Puskesmas CIPAYUNG
Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003 Desa Cipayung Kecamatan Cikarang Timur
Kabupaten Bekasi

Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : KU.03.02/1122/PKMCPY/2022 Tanggal : 06 Juni
2022 tentang Pekerjaan : Belanja Alat / Bahan Belanja Makanan dan Minuman Rapat dan
Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu, telah kami kerjakan sebesar 100%, maka
dengan ini kami mengajukan Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan tersebut diatas.

Demikianlah Surat Permohonan ini kami buat, Atas perhatiaan dan kerjasamanya kami
sampaikan banyak terimakasih.

Bekasi, 25 Agustus 2022

Yang mengajukan

NUR HIDAYAH
Direktur
 TANDA TERIMA BARANG/JASA/PEKERJAAN

Sudah terima dari :

Nama Perusahaan : CV. CAHAYA HIDAYAH
Alamat : Kp. Buaran Jl. Serma Achim RT 02/02 Desa Lambangsari

Kecamatan Tambun Selatan Kab. Bekasi

Barang – barang tersebut dibawah ini, sesuai dengan :

Nomor SPK : KU.03.02/1122/PKMCPY/2022
Tanggal : 06 Juni 2022
Yang terdiri dari :
NO NAMA Volum Satuan Keterangan/Kondisi
BARANG/KEGIATAN/SPESIFIKASI Pada Saat Diterima

1 Rapat UKP tanggal 25 Agustus 2022 15 box Baik/ Sesuai

Snack (Nasi, Lauk Pauk, Air Mineral)

Bekasi, 25 Agustus 2022

17
Yang Menyerahkan Yang Menerima
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGURUS BARANG
PUSKESMAS CIPAYUNG PUSKESMAS CIPAYUNG

AJAT JATNIKA, SKM Yeyet Oktabara, S.Kep, Ners

NIP. 19760110 199903 1 003 NIP. 19791001 201101 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : KU.03.02/1138/PKMCPY/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AJAT JATNIKA, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl.Raya Cipayung No. 01 RT.001/003 Desa Cipayung Kecamatan
Cikarang Timur Kabupaten Bekasi
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bekasi dan untuk selanjutnya
disebut sebagai pihak kesatu.
2. Nama : NUR HIDAYAH
Jabatan : Direktur CV. CAHAYA HIDAYAH
Alamat : Kp. Buaran Jl. Serma Achim RT 02/02 Desa Lambangsari Kecamatan
Tambun Selatan Kab. Bekasi

Selaku penyedia Barang/jasa Belanja Makanan dan Minuman Rapat dan Belanja Makanan
dan Minuman Jamuan Tamu Sesuai dengan surat perintah mulai kerja (SPK).
Nomor : KU.03.02/1122/PKMCPY/2022
Tanggal : 06 Juni 2022
Nilai Kontrak : Rp 31.384.000,- (Tiga Puluh Satu Juta Tiga Ratus Delapan Puluh
Empat Ribu Rupiah)
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas dan selanjutnya disebut sebagai
pihak kedua.

Kedua belah pihak sepakat untuk membuat serah terima barang hasil pengadaan oleh
pihak kedua dengan ketentuan sebagai berikut:

NO NAMA Volum Satuan Keterangan/Kondisi

BARANG/KEGIATAN/SPESIFIKASI Pada Saat Diterima

1 Rapat UKP tanggal 25 Agustus 2022 15 box Baik/ Sesuai

Snack (Nasi, Lauk Pauk, Air Mineral)

Pasal 1
Pihak kedua menyerahkan hasil pengadaan yang telah dilaksanakan kepada pihak kesatu,
dan pihak kesatu menerima penyerahan dari pihak kedua
Pasal 2
Jenis jenis pekerjaan yang diserahkan adalah Belanja Makanan dan Minuman Rapat dan
Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu di Puskesmas Cipayung
Pasal 3
Barang barang tersebut pada saat serah terima dalam keadaan baik, sesuai dengan
ketentuan dalam konterak serta telah dilakukan pemeriksaan oleh pejabat penerima hasil
pekerjaan yang dibentuk oleh pihak kesatu.
Pasal 4
Dengan dilakukan serah terima ini pihak kedua menyerahkan tanggung jawab atas barang
barang tersebut kepada pihak kesatu.
Pasal 5
Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

CV. CAHAYA HIDAYAH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS CIPAYUNG

NUR HIDAYAH AJAT JATNIKA, SKM

Direktur NIP. 19760110 199903 1 003
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
Nomor : KU.03.02/1139/PKMCPY/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Cipayung
berdasarkan surat permohonan dari :

Nama Perusahaan : CV. CAHAYA HIDAYAH

Alamat : Kp. Buaran Jl. Serma Achim RT 02/02 Desa Lambangsari
Kecamatan Tambun Selatan Kab. Bekasi
Nomor Surat Permohonan : 070/CH/VIII/2022
Tanggal : 25 Agustus 2022

Untuk melaksanakan pemeriksaan atas pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Belanja Belanja Makanan dan Minuman Rapat dan Belanja Makanan
dan Minuman Jamuan Tamu
Nomor SPK : KU.03.02/1122/PKMCPY/2022
Tanggal SPK : 06 Juni 2022
Nilai Kontrak : Rp 31.384.000,-
(Tiga Puluh Satu Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah).

Telah melaksanakan pemeriksaan atas pekerjaan tersebut, dengan hasil sebagai berikut :

1. Pada saat dilakukan pemeriksaan pekerjaan tersebut dalam keadaan BAIK serta SESUAI
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen kontrak (spesifikasi pekerjaan terlampir)
2. Kepada penyedia pekerjaan dapat diberikan pembayaran sesuai dengan jumlah harga
pekerjaan yang telah dikerjakan

Yang menyerahkan Yang menerima

CV. CAHAYA HIDAYAH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS CIPAYUNG

NUR HIDAYAH AJAT JATNIKA, SKM

Direktur NIP. 19760110 199903 1 003
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa
Nomor : KU.03.02/1139/PKMCPY/2022
Tanggal : 25 Agustus 2022
Harga
Jumlah
NO NAMA BARANG/KEGIATAN/SPESIFIKASI Volum Satuan Satuan
Total (Rp)
(Rp)
1 Rapat UKP tanggal 25 Agustus 2022 15 box 44.000 660.000
Snack (Nasi, Lauk Pauk, Air Mineral)
Jumlah + Pajak 660.000
Terbilang : Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah