PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI AYAK
Jl. Dr. Sutomo RT II / RW I No. 86 SUNGAI AYAK 78586

SURAT PERINTAH MEMBELI BARANG

Nomor : 027/01/SPMB/009-BOK/22
Tanggal : 18/07/2022

ANTARA

PUSKESMAS SEI. AYAK

Kecamatan Belitang Hilir

DENGAN

RM. ISA KU IKI

Desa Sungai Ayak II Kecamatan Belitang Hilir

Pekerjaan : Belanja Makan Minum Kegiatan Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa Tapang Pulau

Lokasi : Desa Sungai Ayak Dua Kecamatan Belitang Hilir

Nilai : Rp 1,400,000
 Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Sumber Dana : Dana BOK 2022

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17.5.1.02.01.01.0052

Tahun Anggaran : 2022

No: Tahun 2022 Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17.5.1.02.01.01.0052

BUKTI PEMBAYARAN

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Telah Terima Dari :
Sekadau

Uang Sebanyak : Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah (DAK NON FISIK /BOK 2022)

Untuk Keperluan : Belanja Makan Minum Kegiatan Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa Tapang Pulau

Rp 1,400,000.00

Lunas Dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran

NIKOLAUS RINO S, A.Md.Kep

NIP.19891102 201101 1 001

Mengetahui Menyetujui Yang Menerima,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengguna Anggaran RM.ISA KU IKI

dr.ROSSY TEJANINGSIH HENRY ALPIUS, S.Kep.ME SUGITO

NIP. 19730701 200604 2 017 NIP. 19730802 200604 1 004 Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI AYAK
KECAMATAN BELITANG HILIR
Jalan Dr.Sutomo RT 2/ RW 1 No.86 S.Ayak 78586

SURAT PERINTAH MEMBELI BARANG

Nomor : 027 / 01 / SPMB / 009 - BOK / 2022

1. Untuk Keperluan : Puskesmas Sei Ayak

2. Diperintahkan Kepada : RM. ISA KU IKI

3. Untuk Melaksanakan : Belanja Makan Minum Kegiatan Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa Tapang Pulau

No. Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 Makanan 40 Porsi
2 Snack 40 Porsi

4. Barang tersebut di atas agar dapat disampaikan pada Puskesmas Sei Ayak dalam keadaan baik dan cukup dengan

melampirkan Daftar Harga Barang. Proses penyelesaian dan administrasi setelah pesanan barang terpenuhi.

5. Selesai

Sungai Ayak, 19 Juli 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Plt. Kepala Puskesmas Sei Ayak

dr.ROSSY TEJANINGSIH
NIP.19730701 200604 2 017
 RUMAH MAKAN ISA KU IKI
Desa Sungai Ayak II Kecamatan Belitang Hilir

Sungai Ayak, 19 Juli 2022

Nomor : 09 / ISAKU/2022 Kepada Yth.

Perihal : Kesediaan Melaksanakan Kepala Puskesmas Sei Ayak
di -
Belanja Makan Minum Kegiatan
Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa Tapang
Pulau Sungai Ayak

Sehubungan dan menindaklanjuti Surat Perintah Membeli Barang No.

027/01/SPMB/009-BOK/2022 tanggal 19 Juli 2022, dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Sei Ayak Tahun Anggaran 2022. Bersama ini kami selaku perusahaan Penyediaan
makanan dan Minuman dengan mengacu pada ketentuan yang berlaku, dengan rincian penawaran
kami adalah sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Jenis Barang Banyaknya Keterangan
(Rp)
1 Makanan 40 Porsi 27,500
2 Snack 40 Porsi 7,500

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/ Ibu, dengan ini kami lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai dasar untuk proses pelaksanaan belanja tersebut diatas. (terlampir)

Demikian Surat Penawaran ini kami sampaikan, dan kami menyatakan sanggup serta tunduk pada
ketentuan yang belaku.

Hormat Kami,
RM.ISA KU IKI

SUGITO
Pemilik
 PUSKESMAS SEI AYAK KECAMATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
BELITANG HILIR KABUPATEN
PENGADAAN BARANG/ JASA TA. 2022
SEKADAU

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Nomor : 027/03/BA-PBJ/009-BOK/22

Lokasi : Kec. Belitang Hilir Tanggal : Wednesday, July 20, 2022

TA. : 2022 Lampiran : Daftar Rincian Penerimaan Hasil

Pekerjaan Pengadaan Barang /Jasa

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan yang mempunyai tanggung jawab dalam mengendalikan pelaksaan kegiatan sesuai dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau Nomor :
900/050/DINKESPP&KB-A/2022, Tanggal 17 Mei 2022 tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) di lingkungan Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau
Tahun Anggaran 2022, pekerjaan pengadaan Barang/Jasa berdasarkan Surat Perintah Membeli Barang (SPMB)
Nomor 027/01/SPMB/009-BOK/22, tanggal 19 Juli 2022 tentang penyediaan Makanan dan Minuman yang
diserahkan oleh Pemilik RM. ISA KU IKI, dengan hasil sebagai berikut :

1 Hasil Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa

1.1. Belanja Makanan dan Minuman, pada Puskesmas Sei Ayak telah di periksa dan di terima
dalam keadaan baik sesuai yang di isyaratkan dalam dokumen Surat Perintah Membeli Barang
(SPMB) . (terlampir)

2 Kesimpulan dan Hasil Penerimaan Pekerjaan

2.1. Kuantitas dan kualitas berupa Belanja Makanan dan Minuman, pada Puskesmas Sei Ayak
Kabupaten Sekadau dalam keadaan baik dan lengkap.
2.2 Pekerjaan tersebut dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan jumlah uraian Pekerjaan yang
di isyaratkan dalam Surat Perjanjian/ Surat Perintah Membeli Barang dapat di terima dalam
keadaan baik dan lengkap

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini di buat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas
dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sesuai peruntukannya.

Yang Memeriksa

RM. ISA KU IKI Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Puskesmas Sei Ayak

SUGITO dr. ROSSY TEJANINGSIH

Pemilik NIP.19730701 200604 2 017
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG/JASA
BARANG/ JASA TA. 2022
Nomor : 027 / 03 / BA-PBJ /009 - BOK / 2022

Tanggal : Wednesday, July 20, 2022

No. Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp) Keterangan

1 Makanan 40 Porsi 27,500 1,100,000 di terima dalam

keadaan baik dan
2 Snack 40 Porsi 7,500 300,000 lengkap (√ )

Jumlah Rp 1,400,000
P. Restoran Rp 140,000
PPh 23 Rp 25,200
Jumlah Rp 1,234,800

Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Yang Memeriksa
RM. ISA KU IKI Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Sei Ayak

SUGITO dr. ROSSY TEJANINGSIH

Pemilik NIP. 19730701 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI AYAK
KECAMATAN BELITANG HILIR
Jalan Dr.Sutomo RT 2/ RW 1 No.86 S.Ayak 78586

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENYIMPANAN BARANG

027 / 04 /BA-PP/009-BOK/22
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan

dibawah ini :

Nama : Rian Rhamandano, A.Md.KG

NIP : 19890501 201403 1 001
Jabatan : Pengurus barang pembantu
Puskesmas Sei Ayak Kecamatan Belitang Hilir Kabupaten Sekadau
Tahun Anggaran 2022

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sekadau Nomor : 028/ - /BPKAD/2022 tanggal - Januari 2022 tentang
penetapan pejabat pengelola barang milik daerah di lingkungan pemerintah Kabupaten Sekadau dan pelimpahan
sebagian kewenangan dan tanggung jawab pengguna barang kepada kuasa pengguna barang tahun anggaran 2022
sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 027/03/BA-PBJ/009-BOK/2022 tanggal 20
Juli 2022, sebagaimana SPMB Nomor : 027/01/SPMB/009-BOK/2022, tanggal 19 Juli 2022 tentang
penyediaan makanan dan minuman, telah memeriksa dan menyimpan barang yang diserahkan oleh penyedia
barang.

Daftar Barang yang diperiksa dan disimpan Sebagai Berikut :

No Jenis Barang yang diterima Banyaknya Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1 Makanan 40 Porsi 27,500 Rp 1,100,000

2 Snack 40 Porsi 7,500 Rp 300,000
0 0 0 - Rp -
0 0 0 - Rp -
Kampas Kopling 2 buah - Rp -
0 0 0 - Rp -
Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah Rp 1,400,000

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penyimpan Barang ini di buat dalam rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sesuai peruntukannya.

Yang menyerahkan Yang memeriksa dan menyimpan,

Penyedia Barang PENGURUS BARANG PEMBANTU

RM. ISA KU IKI PUSKESMAS SEI AYAK

SUGITO Rian Rhamandano, A.Md.KG

Pemilik NIP. 19890501 201403 1 001

 PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
SEKADAU
SEKADAU
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
DINAS
DINASPUSAT
KESEHATANKESEHATAN
KESEHATAN DANMASYARAKAT SEI AYAK
KECAMATAN BELITANG HILIR
DAN
KB KB
Jalan Dr.Sutomo RT 2/ RW 1 No.86 S.Ayak 78586
KABUPATEN
KABUPATENSEKADAU
SEKADAU
Jalan
Jalan
Jalan Irian
Irian
Irian No. No.
No.
37 37
37Telepon
TeleponTelepon (0561)
(0561)
(0561) 41813 41813
41813–
Sekadau
PEMERINTAH
PEMERINTAHSekadau 78582
Sekadau –KABUPATEN
–KABUPATEN
78582
78582
SEKADAU      BERITA ACARA PEMBAYARAN
SEKADAU
Nomor : 027/BAP/ 04 /009-BOK/2022
DINAS
DINAS
KESEHATAN
KESEHATAN
DAN
DAN
KB KB
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
KABUPATEN
KABUPATENSEKADAU SEKADAU
Jalan
Jalan
Jalan Irian
Irian
Irian No. No.
No.
37 3737Telepon
Telepon Telepon (0561)
(0561)
(0561) 41813 41813
41813–
Sekadau
Sekadau 78582
Sekadau – –78582
78582
1. Nama : HENRY ALPIUS, S.Kep.ME
     
NIP : 19730802 200604 1 004
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan, PP dan KB Kabupaten Sekadau
Alamat : Jl. Merdeka Timur KM IX Sekadau
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUGITO
Jabatan : Pemilik RM. ISA KU IKI
Alamat : Desa Sungai Ayak II Kecamatan Belitang Hilir
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan Surat Perintah Membeli Barang (SPMB) Nomor : 027/01/SPMB/009-BOK/2022 tanggal 19 Juli
2022 yang di buat oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Sei Ayak pada Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau dan disetujui oleh Rekanan selaku
PIHAK KEDUA.
a. Pekerjaan : Belanja Makan Minum Kegiatan Pemicuan 5 Pilar STBM di Desa Tapang Pulau

b. Lokasi : Kabupaten Sekadau

c. Dinas/Instansi/UPT : Puskesmas Sei Ayak Kec. Belitang Hilir pada Dinas Kesehatan, PP dan KB
: Kab. Sekadau
d. Tahun Anggaran : 2022
e. Pelaksana : RM. ISA KU IKI

2. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang maka rekanan selaku PIHAK KEDUA yang melaksanakan
pekerjaan telah berhak menerima pembayaran sejumlah Rp 1.400.000,-
Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang Pengguna Anggaran
RM. ISA KU IKI Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sekadau

SUGITO HENRY ALPIUS, S.Kep.ME

 PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
SEKADAU
SEKADAU
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
DINAS
DINASPUSAT
KESEHATANKESEHATAN
KESEHATAN DANMASYARAKAT SEI AYAK
KECAMATAN BELITANG HILIR
DAN
KB KB
Jalan Dr.Sutomo RT 2/ RW 1 No.86 S.Ayak 78586
KABUPATEN
KABUPATENSEKADAU
SEKADAU
Jalan
Jalan
Jalan Irian
Irian
Irian No. No.
No.
37 3737Telepon
Telepon
Telepon (0561)
(0561)
(0561) 41813 41813
41813–
Sekadau
PEMERINTAH
PEMERINTAH
Pemilik Sekadau
Sekadau KABUPATEN
78582
– KABUPATEN
–78582
78582 NIP. 19730802 200604 1 004
SEKADAU
SEKADAU
   KABUPATEN  
PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS
DINAS
KESEHATAN
KESEHATAN
SEKADAU
SEKADAU DAN
DINAS
DINAS
KESEHATAN
KESEHATAN
DAN
KB KB DAN
DAN
KBSEKADAU
KABUPATEN
KABUPATENKB
SEKADAU
Jalan
Jalan
Jalan Irian
Irian
Irian No. No.
KABUPATEN No.
37
KABUPATEN 3737Telepon
Telepon Telepon (0561)
(0561)
(0561) 41813
SEKADAU
SEKADAU 41813
41813–
Sekadau
Sekadau 78582
Sekadau – –78582
78582
Jalan
Jalan
Jalan Irian
Irian
Irian No. No.
No.
37 3737Telepon
   Telepon
Telepon (0561)
(0561)
(0561) 41813 41813
41813–
Sekadau
Sekadau 78582
Sekadau –  –78582
78582