Lampiran Permintaan Pembayaran

Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas

Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal : 22 Januari 2020
Puskesmas Pancasan
Bulan Januari 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Makanan & 5.2.2.11.04 Belanja makan lokmin Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 3,540,000 Rp 3,540,000
Minuman harian Pasir Kuda, Pasir Jaya,
pegawai Puskesmas, Hari Mutu
2 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 3,177,500 Rp 3,177,500
Obat - Obatan Obatan pada Apotek
Slamet

3 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 8,857,530 Rp 8,857,530
Kimia

4 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Entin Rosmawati 0037053457101 BJB Rp 735,300 Rp 735,300

5 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Desember Entin Rosmawati 0037053457101 BJB Rp 183,600 Rp 183,600

6 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Formulir CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 2,420,000 Rp 2,420,000
Sundardja

7 Belanja 5.2.2.20.02 Belanja Pemeliharaan Mariyati 0059875485100 BJB Rp 500,000 Rp 500,000

Pemeliharaan Peralatan dan Mesin AC
Peralatan dan & Ampli
Mesin
7 Belanja 5.2.2.20.02 Belanja Pemeliharaan Dr. M. Yas Budaya 0002353830100 BJB Rp 800,000 Rp 800,000
Pemeliharaan Peralatan dan Mesin CPU
Peralatan dan
Mesin
8 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 1,637,900 Rp 1,637,900
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
9 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Fery Saputra 7390209970 BJB Rp 350,000 Rp 350,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
Rp -

Jumlah Total Rp 22,201,830 Rp 22,201,830

Mengetahui, Bogor, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal : 26 Februari 2020
Puskesmas Pancasan
Bulan Februari 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 4,100,000 Rp 4,100,000
Kantor STATIONERY

2 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 575,000 Rp 1,209,000
Obat - Obatan Obatan pada Apotek
Slamet
3 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 634,000 Rp 634,000
Obat - Obatan Obatan pada Apotek
Slamet

4 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 0952692133 BCA Rp 181,000 Rp 181,000
Obat - Obatan Obatan pada Apotek BTU

5 Perjalanan Dinas Luar Anis Virmawati 0010849306100 BJB Rp 860,000 Rp 860,000

Daerah

6 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Entin Rosmawati 0037053457101 BJB Rp 735,911 Rp 735,911

7 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Januari Entin Rosmawati 0037053457101 BJB Rp 183,600 Rp 183,600

8 Belanja 5.2.2.20.02 Belanja Pemeliharaan Dr. M. Yas Budaya 0002353830100 BJB Rp 70,000 Rp 70,000
Pemeliharaan Peralatan AC
Peralatan dan
Mesin
9 Belanja Peralatan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 8,588,800 Rp 8,588,800
dan bahan pakai
habis kesehatan /
kedoktera
10 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Formulir CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 2,420,000 Rp 2,420,000
Sundardja

Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 1,628,000 Rp 1,628,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera

Jumlah Total Rp 19,976,311 Rp 20,610,311

Mengetahui, Bogor, 26 Februari 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 03 Maret 2020
Puskesmas Pancasan
Bulan Maret 2020

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 6,153,146 Rp 6,153,146

Belanja Jasa Pelayanan
Bu lan Februari

Jumlah Total Rp 6,153,146 Rp 6,153,146

Mengetahui, Bogor, 03 Maret 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Syafa'atul Khoiriyah

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19880212 201001 2 013
 Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Maret 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Mariyati 0093311833100 BJB Rp 254,400 Rp 254,400
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedokteran
kedoktera pada Jaya Makmur 2

2 Belanja 5.2.2.20.02 Belanja Pemeliharaan Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 130,000 Rp 130,000
Pemeliharaan Peralatan AC
Peralatan dan
3 Belanja
Mesin Alat listrik 5.2.2.01.03 Belanja alat listrik Kabel M Yas Budaya 0093311833100 BJB Rp 550,000 Rp 550,000
dan elektronik Listrik
(Lampu pijar,
Battery kering)
4 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 748,000 Rp 748,000
Obat - Obatan Obatan

5 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 970,000 Rp 970,000
Obat - Obatan Obatan

6 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 756,000 Rp 756,000
Obat - Obatan Obatan

7 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 6820868585 BCA Rp 345,000 Rp 345,000
Obat - Obatan Obatan

8 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - PT RAJAWALI NUSINDO 1330004940193 Mandiri Rp 499,994 Rp 499,994
Obat - Obatan Obatan

9 Belanja perjalanan 5.2.2.15.02 Perjalanan Dinas Luar Anis Virmawati 0010849306100 BJB Rp 1,290,000 Rp 1,290,000
Dinas Luar daerah Daerah

Jumlah Total Rp 5,543,394 Rp 5,543,394

Mengetahui, Bogor, Maret 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Maret 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 776,788 Rp 776,788

2 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Januari Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 114,000 Rp 114,000

3 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 979,600 Rp 979,600
Obat - Obatan Obatan

4 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 524,000 Rp 524,000
Obat - Obatan Obatan

5 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 995,500 Rp 995,500
Obat - Obatan Obatan

6 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 1,260,000 Rp 1,260,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
7 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Usaha Bersama Anak 1330015951825 Mandiri Rp 1,320,000 Rp 1,320,000
dan bahan pakai bahan pakai habis Bangsa
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
8 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Anis Virmawati 0010849306100 BJB Rp 215,000 Rp 215,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
9 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT RAJAWALI NUSINDO 1330004940193 Mandiri Rp 1,664,999.50 Rp 1,665,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
10 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 735,000 Rp 735,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
11 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 7,000,950 Rp 7,000,950
Kimia

12 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 680,000 Rp 680,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera

Jumlah Total Rp 16,265,838 Rp 16,265,838

Mengetahui, Bogor, Maret 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

 Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002

 Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Maret 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 6820868585 BCA Rp 1,225,000 Rp 1,225,000
Obat - Obatan Obatan

2 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 6820868585 BCA Rp 980,000 Rp 980,000
Obat - Obatan Obatan

3 Belanja Peralatan 5.2.2.01.13 Belanja Peralatan dan Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 3,280,750 Rp 3,280,750
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
5 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Intisumber Hasil 038701001101306 BRI Rp 750,000 Rp 750,000
Obat - Obatan Obatan Sempurna

6 5.2.2.20.03 Belanja Pemeliharaan Mariyati 0093311833100 BJB Rp 254,400 Rp 254,400

Bangunan (Pembelian
toren)
7 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 413,000 Rp 413,000
Kantor STATIONERY

8 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 368,000 Rp 368,000
Kantor STATIONERY

9 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 737,280 Rp 737,280

10 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Januari Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 131,400 Rp 131,400

11 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Formulir CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 2,007,500 Rp 2,007,500
Sundardja

12 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 799,000 Rp 799,000
Obat - Obatan Obatan

Jumlah Total Rp 10,946,330 Rp 10,946,330

Mengetahui, Bogor, Maret 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 03 April 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 6,029,086 Rp 6,029,086

Belanja Jasa Pelayanan
Bulan Maret

Jumlah Total Rp 6,029,086 Rp 6,029,086

Mengetahui, Bogor, 03 April 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Syafa'atul Khoiriyah

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19880212 201001 2 013
 Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Maret 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

14 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 6820868585 BCA Rp 750,000 Rp 750,000
Obat - Obatan Obatan

15 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 996,400 Rp 996,400
Obat - Obatan Obatan

15 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 6820868585 BCA Rp 181,000 Rp 181,000
Obat - Obatan Obatan

Belanja Peralatan 5.2.2.01.13 Belanja Peralatan dan Budi Suryani BCA Rp 1,950,000 Rp 1,950,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95)

Belanja Peralatan 5.2.2.01.13 Belanja Peralatan dan Teguh Suranto 6820868585 BCA Rp 113,500 Rp 113,500
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
Belanja Peralatan 5.2.2.01.13 Belanja Peralatan dan Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 585,000 Rp 585,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
7 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 1,470,000 Rp 1,470,000
Kantor STATIONERY

11 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Formulir CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 2,612,500 Rp 2,612,500
Sundardja

Belanja Peralatan 5.2.2.01.13 Belanja Peralatan dan Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 310,000 Rp 310,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera

Jumlah Total Rp 8,968,400 Rp 8,968,400

Mengetahui, Bogor, 16 Mei 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 02 Juni 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 5,360,266 Rp 5,360,266

Belanja Jasa Pelayanan
Bulan Maret

Jumlah Total Rp 5,360,266 Rp 5,360,266

Mengetahui, Bogor, 03 April 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Syafa'atul Khoiriyah

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19880212 201001 2 013
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Juni 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 6820868585 BCA Rp 750,000 Rp 750,000
Obat - Obatan Obatan

2 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Teguh Suranto 6820868585 BRI Rp 900,000 Rp 900,000
Obat - Obatan Obatan

3 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 623,000 Rp 623,000
Obat - Obatan Obatan

4 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 896,000 Rp 896,000
Obat - Obatan Obatan

5 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 896,000 Rp 896,000
Obat - Obatan Obatan

6 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Shulihah 038701001101306 BRI Rp 834,400 Rp 834,400
Obat - Obatan Obatan

7 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Intisumber 5735188345 BCA Rp 2,879,250 Rp 2,879,250
dan bahan pakai bahan pakai habis Hasilsempurna
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95)

8 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Budi Suryani BJB Rp 650,000 Rp 650,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95)

9 Belanja Alat listrik 5.2.2.01.03 Belanja Alat listrik dan CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 515,000 Rp 515,000
dan Elektronik Elektronik STATIONERY
 Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

10 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 425,000 Rp 425,000
dan bahan pakai bahan pakai habis STATIONERY
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95)

11 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 301,000 Rp 301,000
Kantor STATIONERY

12 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 735,300 Rp 735,300

13 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 172,000 Rp 172,000

14 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 830,000 Rp 830,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95)

15 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Formulir CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 2,498,650 Rp 2,498,650
Sundardja

11 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 8,997,109 Rp 8,997,109
Kimia

Belanja 5.2.2.20.03 Belanja Pemeliharaan PT. URAB 1330015951825 Mandiri Rp 38,995,000 Rp 38,995,000
Pemeliharaan Gedung & Bangunan
Gedung & lantai 1
Bangunan
Belanja 5.2.2.20.02 Belanja pemeliharaan PT. URAB 1330015951825 Mandiri Rp 2,750,000 Rp 2,750,000
pemeliharaan peraltan dan Mesin
peraltan dan Mesin Batrai
11 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 2,015,200 Rp 2,015,200
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
16 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Global Pharma 0093311833100 BJB Rp 1,200,000 Rp 1,200,000
dan bahan pakai bahan pakai habis Indonesia
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera

Jumlah Total Rp 67,862,909 Rp 67,862,909

Mengetahui, Bogor, 24 Juni 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara
 Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 07 Juli 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 5,515,008 Rp 5,515,008

Belanja Jasa Pelayanan
Bulan Maret

Jumlah Total Rp 5,515,008 Rp 5,515,008

Mengetahui, Bogor, 07 Juli 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Syafa'atul Khoiriyah

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19880212 201001 2 013
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Juli 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat - Rajawali Nusindo 1330004940193 Mandiri Rp 3,342,383 Rp 3,342,383
Obat - Obatan Obatan

7 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Karya Berkat Gemilang 00662319542001 BJB Rp 1,540,000 Rp 1,540,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95)

9 Belanja perjalanan 5.2.2.15.02 Perjalanan Dinas Luar Anis Virmawati 0010849306100 BJB Rp 1,290,000 Rp 1,290,000
Dinas Luar daerah Daerah

9 Belanja perjalanan 5.2.2.15.02 Perjalanan Dinas Luar Anis Virmawati 0010849306100 BJB Rp 890,000 Rp 890,000
Dinas Luar daerah Daerah

9 Belanja Alat listrik 5.2.2.01.03 Belanja Alat listrik dan CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 325,000 Rp 325,000
dan Elektronik Elektronik STATIONERY

11 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 110,000 Rp 110,000
Kantor STATIONERY

12 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 735,300 Rp 735,300

13 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 119,800 Rp 119,800

15 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Formulir CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 1,809,500 Rp 1,809,500
Sundardja

Belanja Bahan 5.2.2.01.09 Belanja bahan dekorasi Suhendi 059501009641539 BRI 4,580,000 458,000 68,700 Rp 5,106,700
Dekorasi untuk sekat meja

Belanja Sewa 5.2.2.08.01 Belanja Sewa sarana Muliani 0004076796100 BJB 200,000 Rp 200,000
sarana mobilitas mobilitas darat
darat

Jumlah Total Rp 14,941,983 Rp 15,468,683

Mengetahui, Bogor, 23 Juli 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

 Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002

Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Juli 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan drg. Martha BJB Rp 562,000 Rp 562,000
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95)

2 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Rp 319,000 Rp 319,000

dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95) CV.PRATAMA MANDIRI 0017790633001 BJB

3 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Rp 2,488,750 Rp 2,488,750

dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera (Belanja Masker N 95) Endung Saputra 0093789512100 BJB

4 Belanja Makanan & 5.2.2.11.04 Belanja Makanan & Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 990,000 Rp 990,000
minuman harian minuman harian
pegawai pegawai lokmin Mutu

Jumlah Total Rp 4,359,750 Rp 4,359,750

Mengetahui, Bogor, 23 Juli 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 04 Agustus 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 5,674,735 Rp 5,674,735

Belanja Jasa Pelayanan
Bulan Maret

Jumlah Total Rp 5,674,735 Rp 5,674,735

Mengetahui, Bogor, 04 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. M Yas Budaya Syafa'atul Khoiriyah

NIP. 19740515 200604 1 006 NIP. 19880212 201001 2 013
 Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Agustus 2020

Potongan
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING BANK PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan Rajawali Nusindo 1330004940193 Mandiri Rp 1,499,998 Rp 1,499,998
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / pembelian masker
kedoktera

1 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Intisumber Hasil 5735188345 BCA Rp 1,947,000 Rp 1,947,000
dan bahan pakai bahan pakai habis Sempurna
habis kesehatan / pembelian Sarung
kedoktera Tangan

2 Belanja perjalanan 5.2.2.15.02 Desentralisasi Kasus TB Anis Virmawati 0010849306100 BJB Rp 1,290,000 Rp 1,290,000
Dinas Luar daerah MDR

3 Belanja perjalanan 5.2.2.15.02 Dropping Obat MDR Anis Virmawati 0010849306100 BJB Rp 890,000 Rp 890,000
Dinas Luar daerah

4 Belanja Alat listrik 5.2.2.01.03 Belanja Alat listrik dan CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 235,000 Rp 235,000
dan Elektronik Elektronik STATIONERY

5 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 597,500 Rp 597,500
Kantor STATIONERY

6 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 726,000 Rp 726,000
Kantor STATIONERY

7 Belanja 5.2.2.20.02 Belanja Kabel LAN, RJ Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 1,100,000 Rp 1,100,000
Pemeliharaan & 45, dan Service CPU
Peralatan kantor

8 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 742,226 Rp 742,226

9 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 145,900 Rp 145,900

10 Belanja Dekorasi 5.2.2.01.09 Pembelian Gorden untuk CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 1,501,500 Rp 1,501,500
ruangan Kepala Sundardja
Puskesmas

11 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Belanja Cetak Formulir CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 2,365,000 Rp 2,365,000
Sundardja

Jumlah Total Rp 13,040,124 Rp 13,040,124

Mengetahui, Bogor, 24 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 02 September 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 5,848,345 Rp 5,848,345

Belanja Jasa Pelayanan
Bulan Agustus

Jumlah Total Rp 5,848,345 Rp 5,848,345

Mengetahui, Bogor, 02 September 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan September 2020

Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 dibayarkan
22 23 Ayat 2

1 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 5,266,525 Rp 5,266,525
Kimia

2 Belanja Peralatan 5.2.2.01.10 Belanja Peralatan dan PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 532,400 Rp 532,400
dan bahan pakai bahan pakai habis
habis kesehatan / kesehatan / kedoktera
kedoktera
3 Belanja modal 5.2.3.29.03 Belanja Printer CV. Berkah Global persada 0092410889001 BJB Rp 6,930,000 630,000 94,500 Rp 6,300,000
Peralatan komputer
mainframe

Jumlah Total Rp 12,728,925 Rp 12,098,925

Mengetahui, Bogor, 25 september2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 26 September 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPN Pajak PPN atas Belanja Rp 2,780,000 Rp 2,780,000

Modal Komputer

2 Pajak PPN Pajak PPN atas Belanja Rp 630,000 Rp 630,000

Modal Printer

3 Pajak PPN Pajak PPN atas Belanja Rp 340,000 Rp 340,000

BHP an PT. Solocone
Industry

4 Pajak PPh 22 Pajak PPh 22 atas Rp 51,000 Rp 51,000

Belanja BHP an PT.
Solocone Industry

Jumlah Total Rp 3,801,000 Rp 3,801,000

Mengetahui, Bogor, 26 September 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Oktober 2020

Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 PPh Psl 22 dibayarkan
23 Ayat 2

1 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Genalten Crem 49 Tube Teguh Suranto /Apotek 6820868585 BCA Rp 220,500 Rp 220,500
Obat - Obatan BTU

2 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Alkohol 70% 1Lt LP 5FLs Teguh Suranto /Apotek 6820868586 BCA Rp 175,000 Rp 175,000
Obat - Obatan BTU

3 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 Reco Tetes Mata 37 fls Teguh Suranto /Apotek 6820868587 BCA Rp 333,000 Rp 333,000
Obat - Obatan BTU

4 Belanja Bahan 5.2.2.02.04 - Erlamcetin tetes telinga Teguh Suranto /Apotek 6820868588 BCA Rp 966,125 Rp 966,125
Obat - Obatan 10 FLs - BTU
Cefadroxil IF 100 strip

5 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Silk Braidede 3/0 5 Pc Teguh Suranto /Apotek 6820868589 BCA Rp 50,000 Rp 50,000
Obat - Obatan BTU

6 Belanja Bahan 5.2.2.02.06 - Nifedifine 10MG 90 Teguh Suranto /Apotek 6820868590 BCA Rp 706,898 Rp 706,898
Obat - Obatan Strip BTU
- Erlamycetin Tetes Mata
10Fls -
Gentamiccin 0,1%KF 91
Tube

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 06 November 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 5,466,548 Rp 5,466,548

Belanja Jasa Pelayanan
Kesehtan / kedokteran

Jumlah Total Rp 5,466,548 Rp 5,466,548

Mengetahui, Bogor, 06 Nopember 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Nopember 2020

Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 PPh Psl 22 dibayarkan
23 Ayat 2

1 Belanja Kursus - 5.2.2.24.01 Pelatihan PBJ Perkumpulan Lembaga 1290011049554 Mandiri Rp 8,000,000 Rp 8,000,000
kursus Singkat / Kajian dan Pelatihan
Pelatihan Manajemen IPWI Jakarta

2 Belanja Modal 5.2.3.28.01 Kursi Pejabat Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 1,430,000 Rp 1,430,000
Peralatan dan
Mesin Pengadaan
Meubeleir

3 Belanja Modal 5.2.3.28.04 AC Sharp Ruang Kapus Irfan Nuryadin 0133100588928 BJB Rp 5,940,000 Rp 5,940,000
Peralatan dan
mesin Pengadaan
Alat Pendingin

4 Belanja Modal 5.2.3.34.05 THT set Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 2,365,000 Rp 2,365,000
Peralatan & mesin
pengadaan alat
kedokteran THT

5 Belanja Alat listrik 5.2.2.01.03 Belanja Alat listrik dan CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 262,500 Rp 262,500
dan Elektronik Elektronik STATIONERY

6 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 26,000 Rp 26,000
Kantor STATIONERY

Jumlah Total Rp 18,023,500 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 18,023,500

Mengetahui, Bogor, 16 Nopember 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan Nopember 2020

Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 PPh Psl 22 dibayarkan
23 Ayat 2

1 Belanja Perjalanan 5.2.2.15.02 Desentralisasi Pasien TB dr. Intan '0010245567100 BJB Rp 430,000 Rp 430,000
Dinas Luar Daerah
Fahmi '0096706820101 BJB Rp 430,000 Rp 430,000
Anis Virmawati '0010849306100 BJB Rp 430,000 Rp 430,000
2 Belanja Perjalanan 5.2.2.15.02 Dropping Obat TB MDR Fahmi '0096706820101 BJB Rp 430,000 Rp 430,000
Dinas Luar Daerah
Anis Virmawati '0010849306100 BJB Rp 430,000 Rp 430,000
3 Belanja peraltan 5.2.2.01,10 Belanja Sarung Tangan PT. Global Dent 7140303016 BCA Rp 1,485,000 135,000 Rp 1,350,000
dan bahan pakai Ukuran S
habis kesehatan /
kedokteran

4 Belanja peraltan 5.2.2.01,10 BHP Lab PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 1,878,800 Rp 1,878,800
dan bahan pakai
habis kesehatan /
kedokteran

5 Belanja peraltan 5.2.2.01,10 Belanja Nurse Cap & Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 1,135,750 Rp 1,135,750
dan bahan pakai Manset Tensi @370,000
habis kesehatan /
kedokteran

6 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Lab PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 865,150 Rp 865,150
Kimia

7 Belanja 5.2.2.20.02 Pasang AC d ruang Nur Ubay Rivani 1044171992 BRI Syariah Rp 985,000 Rp 985,000
Pemeliharaan Lansia / PTM
Peralatan dan
Mesin

8 Belanja 5.2.2.20.02 Isi Freon AC ruang IGD Nur Ubay Rivani 1044171992 BRI Syariah Rp 250,000 Rp 250,000
Pemeliharaan Maternal (Poli Anak)
Peralatan dan
Mesin

9 Belanja Kursus" 5.2.2.24.01 Workshop BLUD PT SYNCORE INDONESIA 1370010327779 Mandiri Rp 17,500,000 1,562,500 312,500 Rp 15,625,000
Singkat / Pelatihan

10 Belanja Alat listrik 5.2.2.060 Batu Batrai CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 262,500 Rp 262,500
dan Elektronik STATIONERY

11 Belanja Cetak 5.2.2.06.01 Cetak Formulir Lab, CV. Insan Grafika / 0130010057168 BJB 1,903,000 Rp 1,903,000
resep pemeriksaan Lab. Sundardja
Kertas Resep
 Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 PPh Psl 22 dibayarkan
23 Ayat 2

12 Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 735,300 Rp 735,300

13 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 108,200 Rp 108,200

14 Belanja Alat Tulis 5.2.2.01.01 Poto Wapres CV. PRIMAJAYA 0084220671001 BJB Rp 26,000 Rp 26,000
Kantor STATIONERY

Jumlah Total Rp 29,284,700 Rp - Rp 1,697,500 Rp - Rp 312,500 Rp - Rp - Rp 27,274,700

Mengetahui, Bogor, 16 Nopember 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 30 November 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 22 Pajak PPh 22 atas Rp 312,500 Rp 312,500

Belanja Pelatihan BLUD

2 Pajak PPN Pajak PPN atas Belanja Rp 1,697,500 Rp 1,697,500

Pelatihan BLUD, BHP,

Jumlah Total Rp 2,010,000 Rp 2,010,000

Mengetahui, Bogor, 30 Nopember 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pajak PPH 21
Tanggal : 01 Desember 2020
Puskesmas Pancasan

NO
KODE NAMA Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA Rekening Jumlah No NPWP
REKENING BANK dibayarkan
Bank

1 Pajak PPh 21 Pajak PPh 21 atas Rp 5,462,020 Rp 5,462,020

Belanja Jasa Pelayanan
Kesehtan / kedokteran

Jumlah Total Rp 5,462,020 Rp 5,462,020

Mengetahui, Bogor, 01 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan DEsember 2020

Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 PPh Psl 22 dibayarkan
23 Ayat 2

1 Belanja Obat 5.2.2.02.04 Belanja Obat - Obatan Rp 3,792,844 344,804 51,721 Rp 3,396,319

2 Belanja Obat 5.2.2.02.04 Belanja Obat - Obatan Rp 201,575 18,325 Rp 183,250

3 Belanja peraltan 5.2.2.01,10 Belanja Byclin, Rinso Endung Saputra '0093789512100 BJB Rp 697,500 Rp 697,500
dan bahan pakai dan cairan wipol
habis kesehatan /
4 Belanja 5.2.2.20.03 Belanja pemeliharaan Cipta Adi Pratama 0078213388001 BJB Rp 48,954,620 4,450,420 667,563 Rp 43,836,637
kedokteran
Pemeliharaan gedung dan bangunan
Gedung dan
5 Belanja
Bangunanperalatan 5.2.3.28.01 Belanja Sofa tamu 1 set PT Kayu Raya Indonesia 0476300309 BNI Rp 6,373,483 Rp 6,373,483
dan mesin
6 pengadaan
Belanja Telepon 5.2.2.03.01 Belanja Telepon Donny Kurniawan 0133100610191 BJB Rp 738,970 Rp 738,970
meubelair
7 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp -

8 BM alat kedokteran 5.2.2.34.01 Belanja Termometer PT. Usaha Bersama Anak 133001591825 Mandiri Rp 3,994,100 363,100 54,465 Rp 3,576,535
umum Digital & Tensimeter Bangsa
aneroid

Jumlah Total Rp 64,753,092 Rp - Rp 5,176,649 Rp - Rp 773,749 Rp - Rp - Rp 58,802,694

Mengetahui, Bogor, 16 Nopember 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan DEsember 2020

Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 PPh Psl 22 dibayarkan
23 Ayat 2

1 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 8,008,361 728,033 109,205 Rp 7,171,123
Kimia
2 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 9,850,198 895,473 132,683 Rp 8,822,042
Kimia
3 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 9,498,797 863,527 127,891 Rp 8,507,379
Kimia
4 Belanja Bahan 5.2.2.02.05 Belanja Bahan Kimia PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 3,241,535 294,685 42,565 Rp 2,904,285
Kimia

5 5.2.2.20.02 Belanja Pemeliharaan & PT. Tiara Agung Pratama 0095193455001 BJB Rp 4,999,500 454,500 66,537 Rp 4,478,463
Peralatan Mesin
6 Belanja Air 5.2.2.03.02 Belanja Air Euis Yuningsih 0093311833100 BJB Rp 108,200 Rp 108,200

6 5.2.3.28.05 BM Dispenser CV. Generasi Inovasi 0022294350001 BJB Rp 3,300,000 Rp 3,300,000

Teknologi

Jumlah Total Rp 39,006,591 Rp - Rp 3,236,218 Rp - Rp 478,880 Rp - Rp - Rp 35,291,493

Mengetahui, Bogor, 16 Nopember 2020 Rp 126,672,526

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002
Lampiran Permintaan Pembayaran
Nama Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Kegiatan : Pelayanan Puskesmas, Jasa Pelayanan, Transport Petugas
Tanggal :
Puskesmas Pancasan
Bulan DEsember 2020

Potongan
KODE Jumlah yang
No KEGIATAN URAIAN BELANJA NAMA PENERIMA NO Rekening Bank NAMA BANK Jumlah No NPWP PPh Psl PPh Psl 4
REKENING PPN PPh Psl 21 PPh Psl 22 dibayarkan
23 Ayat 2

2 Belanja Obat 5.2.2.02.04 Belanja Obat - Obatan 6281466663 BCA Rp 201,575 Rp 201,575

Jumlah Total Rp 201,575 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 201,575

Mengetahui, Bogor, 22 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pancasan Bendahara

dr. Dessy Yuliarty Mariyati Amd, Kep

NIP. 19740720 200604 2 012 NIP. 19870315 201001 2 002