PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : Jl. SRIKOYO NO. I / 03 TELP 0331 - 487577 JEMBER 68111

REKAPITULASI

DPA/ DPPA No / Tanggal : 14/DPA-OPD/2019 tanggal 7 Desember 2018

Program : Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Bagian Bulan : …………………….2019
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.11.02

Jumlah Potongan Pajak Jumlah Yang

No Kode Rekening Uraian Kegiatan
Pembayaran PPH 23 PP1 Dibayarkan

1.02.1.02.01.19.07 Bantuan Operasional Kesehatan

1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.11.02Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Upaya Kesehatan Ibu Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Imunisasi Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Upaya Kesehatan Lingkungan Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Upaya Promosi Kesehatan Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Upaya P2 Penyakit Menular Langsung Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Upaya P2 Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Pengendalian Vektor Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Upaya P2 Penyakit Tidak Menular Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Upaya P2 Masalah Keswa dan Napza Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Pelayanan Kesehatan Kerja Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Pelayanan Kesehatan Tradisional Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Pelayanan Kesehatan Olahraga Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750
Pelaksanaan Fungsi Manajemen Puskesmas Rp 3,562,500 Rp 142,500 Rp 356,250 Rp 3,063,750

JUMLAH Rp46,312,500 ### ### Rp 39,828,750

Jember, ……………2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran Pembantu
(PPTK) ……………………………..

DIDIK SUWARDI, S.KM. ……………………………… …………………………………..

NIP. 19631228 198412 1 001 NIP. ………………………… NIP …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENCONG
Jl. KARTINI NO. 149 KENCONG TELP 0336 - 321145 KENCONG 68167

REKAPITULASI

DPA/ DPPA No / Tanggal : 14/DPA-OPD/2019 tanggal 7 Desember 2018

Program : Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Bagian Bulan : Februari 2019
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.11.02

Jumlah Potongan Pajak Jumlah Yang

No Kode Rekening Uraian Kegiatan
Pembayaran PPH 23 PP1 Dibayarkan

1.02.1.02.01.19.07 Bantuan Operasional Kesehatan

1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.11.02Belanja Makanan dan Minuman Rapat
pelaksanaan fungsi manajemen puskesmas
- Makmin Rapat penyusunan POA tgl 2-2-2019 Rp 1,050,000 Rp 42,000 Rp 105,000 Rp 903,000
- Makmin Rapat Lokmin internal tgl 09-02-2019 Rp 1,750,000 Rp 70,000 Rp 175,000 Rp 1,505,000

JUMLAH Rp 2,800,000 Rp 112,000 Rp 280,000 Rp 2,408,000

Jember, Februari 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt. Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran Pembantu
(PPTK) Kencong

DIDIK SUWARDI, S.KM. dr. A. YUNIARTI R LOLOK RITA ML

NIP. 19631228 198412 1 001 NIP. 19680609 200212 2 005 NIP. 19670323 199103 2 012
Upaya Kesehatan Ibu
Imunisasi
Upaya Kesehatan Lingkungan
Upaya Promosi Kesehatan
Upaya P2 Penyakit Menular Langsung
Upaya P2 Penyakit Tular Vektor dan Zoonotik
Pengendalian Vektor
Upaya P2 Penyakit Tidak Menular
Upaya P2 Masalah Keswa dan Napza
Pelayanan Kesehatan Kerja
Pelayanan Kesehatan Tradisional
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pelaksanaan Fungsi Manajemen Puskesmas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
SURAT PERINTAH
KERJA PUSKESMAS UMBULSARI
(SPK)
NOMOR SPK : 027/...../311.25/2019, TGL 21 Agustus 2019

Nama PPK : HARIFIN, ST.

Nama Penyedia : FRISCA

NOMOR SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG : -

PAKET PENGADAAN :
Belanja Makanan dan TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG : -
Minuman Rapat NOMOR BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG : -
Puskesmas
TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG: -

SUMBER DANA : Dibebankan atas DPA Nomor : 1/DPPA-OPD/2019 tanggal 2 Mei 2019 Tahun Anggaran
2019 untuk mata anggaran kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 2 ( Dua ) hari kalender 22 Agustus 2019

NILAI KONTRAK

No. Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Harga Satuan Total (Rp)

1 Mamiri: kue Lemper, lumpur, pastel, air mineral Kotak 11 Rp 10,000 Rp 110,000

Mamirat : Nasi
2 nasi Kuning, ayam bumbu merah Kotak 11 Rp 25,000 Rp 275,000
Kuning

Jumlah Rp 385,000

Sudah termasuk PPN 10%

Terbilang: Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk dan atas nama DINAS

Untuk dan atas nama Penyedia
KESEHATAN KAB JEMBER
Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari Catering Bunda
Pejabat Pembuat Komitmen

HARIFIN, ST dr. DANDY CANDRA. S FRISCA

NIP. 19650512 198903 1 015 NIP. 19840601 201001 1 010
Bukti Kas :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.11.02
Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI

Sudah terima dari : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : = Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu rupiah =
Guna pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat pertemuan kelas ibu hamil di Poliundes Tanjungsari
pada tanggal 22 Agustus Sesuai nota terlampir
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan
Pogram : Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Terbilang : Rp. 385.000,-

Jember, 22 Agustus 2019

Penerima
Catering Bunda
Bendahara Pengeluaran Pembantu

DWI FARIKHATUT DARI FRISCA

NIP. 19880320 201705 2 001

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari

HARIFIN, ST. dr. DANDY CANDRA S.

NIP. 19650512 198903 1 015 NIP. 19840601 201001 1 020
 CATERING BUNDA
Jl. Gunung Kelud no 123, Tegal Wangi Umbulsari
Jember, tgl 2 Juli 2019

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Jember
di -
JEMBER

NOTA
Harga
NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Total (Rp)
satuan (Rp)
Lemper, lumpur, pastel, air
Kotak 11 Rp 10,000 Rp 110,000
1 Mamiri mineral
nasi kuning, ayam bumbu
Kotak 11 Rp 25,000 Rp 275,000
2 Mamirat merah

Jumlah Rp 385,000
Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
Jumlah sudah termasuk Ppn 10%

Tanda Terima Mengetahui Hormat Kami

Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari Catering Bunda

HARIFIN, ST. dr. DANDY CANDRA.S FRISCA

NIP. 19650512 198903 1 015 NIP. 19840601 201001 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. KH. Agus salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
U M B U LSAR I
Kode Pos 68166
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /311.25/2019

Pada hari Selasa tanggal Dua bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Polindes Tanjungsari, Umbulsari berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor :
900/19821/311/2019 Tanggal Dua Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Habibi
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang/ jasa berupa Belanja Makanan dan Minuman Rapat Puskesmas untuk Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Wilayah Kerja Puskesmas Umbulsari, Kode rekening
1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.11.02 dengan perincian sebagai berikut :

JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG SAT JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN
BARANG SATUAN
1. Mamiri :
Lemper, lumpur, pastel, air 11 Kotak Rp 10,000
mineral Rp 110,000 Baik / tidak

2. Mamirat :
Nasi kuning, ayam bumbu 11 Kotak Rp 25,000
merah Rp 275,000 Baik / tidak

JUMLAH Rp 385,000

untuk Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dipesan oleh Puskesmas Umbulsari, kepada :

Nama Perusahaan : Catering Buda

Alamat Perusahaan: Jl. Gunung Kelud no 123, Tegal Wangi Umbulsari
Sesuai Surat Pesanan /SPK/Kontrak, nomor : 027/ /311.25/2019 tanggal 1 Juli 2019 dengan
Kesimpulan Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a) Baik
b) Kurang/ Tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/ jasa kepada pejabat penerima barang Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Puskesmas Umbulsari

FRISCA HABIBI
NIP. 19750204 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. KH. Agus salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
U M B U LSAR I
Kode Pos 68166
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/..... /311.25/ 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Polindes Tanjungsari, Umbulsari Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HABIBI
NIP : 19750204 200604 1 010
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan administrasi

secara teliti dan benar terhadap penyerahan barang belanja pengadaan Makanan
dan Minuman Rapat sesuai dengan SPK Nomor : 027/ /311.25/2019
Tanggal 1 Juli 2019 Untuk Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.11.02 dengan rincian sbb :

HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA BERKAS
LENGKAP/TIDAK LENGKAP
1 Dokumen program/penganggaran Lengkap / tidak lengkap
2 Surat penetapan PPK Lengkap / tidak lengkap
3 Dokumen perencanaan pengadaan
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen persiapan pengadaan
6 Dokumen pemilihan penyedia
7 Dokumen kontrak dan perubahannya serta pengen Lengkap / tidak lengkap
a. Kwitansi/Nota/SPK
b. Laporan-laporan
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Lengkap / tidak lengkap
KESIMPULAN Lengkap / tidak lengkap

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan maka dapat

dapat/tidak dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada PA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pengguna Anggaran Puskesmas Umbulsari

DYAH KUSWORINI I. SKM., M.Si

NIP. 19680927 199203 2 014
 Pengguna Anggaran

DYAH KUSWORINI I. SKM., M.Si

HABIBI
NIP. 19680927 199203 2 014
NIP. 19750204 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. KH. Agus salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
UMBULSARI
Kode Pos 68166
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 027/..... /311.25/2019

Pada hari ini ......... tanggal ............... bulan ............. Tahun

bertempat di ........... kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a : Harifin,
19650512 ST.198903 1 015
NIP
Jabatan : PPK

Berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember No.

900/23650/311/2019
tanggal 02 Mei 2019 untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. N a m a :: Dyah Kusworini

19680927 199203Indriaswati.
2 014 SKM,. M.Si
NIP
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Jember
Berdasarkan SK Bupati Jember tanggal 12 April 2019 Nomor :
188.45/176/1.12/2019
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak PPK telah menyerahkan hasil pekerjaan untuk paket pekerjaan/
belanja kepada Makanan dan Minuman Rapat sesuai SPK Nomor : 027/...../311.36/2019
tanggal 22 Juni 2019 PA dengan rincian sebagai berikut :

Harga
NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume
Satuan (Rp)

Mamiri Bikang, Donat, air

1 mineral Kotak 15 Rp 10,000
Lalapan ayam gepok,
2 Mamirat buah pisang Kotak 15 Rp 25,000
Jumlah
Sudah termasuk PPN 10%
Terbilang : Lima ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 Mengetahui
Pengguna Anggaran Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari Pejabat Pembuat Kom

DYAH KUSWORINI I. SKM., M.Si dr. DANDY CANDRA.S HARIFIN, ST.

NIP. 19680927 199203 2 014 NIP. 19840601 201001 1 020 NIP. 19650512 198903 1
 SERAH TERIMA BARANG
27/..... /311.25/2019

n hasil pekerjaan untuk paket pekerjaan/

at sesuai SPK Nomor : 027/...../311.36/2019

Total (Rp)

Rp 150,000

Rp 375,000

Rp 525,000

Rupiah

ang ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

HARIFIN, ST.
NIP. 19650512 198903 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
C A

AD H M A
AM
Jl. KH. Agus salim No.52 Umbulsari - Jember Telp. 082234113392
Email : puskesmasumbulsari@yahoo.com
U M B U LSAR I
Kode Pos 68166

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ /311.25/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Puskesmas Umbulsari kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :: Harifin,
19650512 ST.198903 1 015
NIP
Jabatan : PPK
Berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember No. 900/23650/311/2019 tanggal 12 Juni 2019
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama :: Dyah Kusworini
19680927 199203Indriaswati.
2 014 SKM,. M.Si
NIP
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Jember
Berdasarkan SK Bupati Jember tanggal 12 April 2019 Nomor : 188.45/176/1.12/2019
disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini pihak PPK telah menyerahkan hasil pekerjaan untuk paket pekerjaan/ belanja Makanan dan Minuman
Rapat sesuai SPK Nomor : 027/ /311.25/2019 tanggal 1 Juli 2019 kepada PA dengan rincian sebagai
berikut :
Nama HARGA
NO Spesifikasi Satuan Volume
SATUAN
JUMLAH
Barang

1 Mamiri Lemper, lumpur, pastel, kotak 11 10,000 110,000

air mineral

2 Mamirat Nasi Kuning, ayam kotak 11 25,000 275,000

bumbu merah
Jumlah
385,000
Sudah termasuk PPN 10% 38,500
Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Pengguna Anggaran Plt. Kepala Puskesmas Umbulsari Pejabat Pembuat Komitmen

DYAH KUSWORINI I. SKM., M.Si dr. DANDY CANDRA S. HARIFIN, ST.

NIP. 19680927 199203 2 014 NIP. 19840601 201001 1 020 NIP. 19650512 198903 1 015
DYAH KUSWORINI I. SKM., M.Si dr. DANDY CANDRA S. HARIFIN, ST.
NIP. 19680927 199203 2 014 NIP. 19840601 201001 1 020 NIP. 19650512 198903 1 015