PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

NOTA DINAS
NOMOR : 001 / BLUD / PACET / 01 /2019

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Pacet

Dari : Puskesmas Pacet
Tanggal : 18 Februari 2019
Lampiran : 1 (Satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pencarian Dana UP Pembiayaan Kegiatan BLUD
Puskesmas Pacet Bulan Januari s/d Maret Tahun 2019

Dipermaklumkan dengan hormat, pada bulan Januari s/d Maret 2019 BLUD UPF Pacet
akan melaksanakan kegiatan. Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut di atas, diperlukan biaya
sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam Puluh Juta Rupiah) dibebankan kepada Anggaran BLUD
Puskesmas Pacet Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2019.

Adapun Rincian Program yang akan dilaksanakan adalah sbb:

NO URAIAN NO. BUKTI JUMLAH
1 Uang Lembur Non PNS 5 2 1 03 01
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
RBA 2019
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 1.080.000
Laporan Keuangan
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan PKP
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan RUK
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan RPK
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan Tahunan
2 Belanja Alat Tulis Kantor 5 2 2 01 01 Rp 1.000.000
Belanja Perangko,Materai &
3 5 2 2 01 04 Rp 900.000
Benda Pos Lainnya
4 Belanja BBM/Gas 5 2 2 01 06 Rp 2.500.000
Belanja Pengisian Tabung
5 5 2 2 01 08 Rp 600.000
Gas/Oksigen
Belanja Bahan Baku Kegiatan
6 5 2 2 02 08 Rp 1.350.000
(Ekstra Food)
7 Belanja Telepon/Internet 5 2 2 03 01 Rp 1.454.580
8 Belanja Listrik 5 2 2 03 03 Rp 5.496.090
9 Belanja Jasa Kebersihan Kantor 5 2 2 03 14 Rp 900.000

10 Belanja Penggandaan 5 2 2 06 02 Rp 1.025.330

11 Mamin Rapat 5 2 2 11 02
 Lokbul 5 2 2 11 02 Rp 6.300.000

Mamin Rapat 5 2 2 11 02 Rp 1.890.000

12 Belanja Mamin Tamu 5 2 2 11 03

Mamin Tamu 5 2 2 11 03 Rp 200.000

Belanja Air Galon 5 2 2 11 03 Rp 1.350.000

13 Mamin Kegiatan 5 2 2 11 05
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan RBA 2019
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan Keuangan
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan PKP
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan RUK
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan RPK
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan Tahunan

14 Belanja Mamin Kegiatan 5 2 2 11 05

Mamin Pasien 5 2 2 11 05 Rp 6.992.000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam

15 5 2 2 15 01 Rp 10.000.000
Daerah Tingkat Kabupaten

Belanja Perjalanan Dinas Luar

15 5 2 2 15 01 Rp 2.580.000
Daerah

16 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan 5 2 2 17 01 Rp 11.250.000

JUMLAH TOTAL Rp 60.000.000

Menyetujui, Pemohon
Kepala Puskesmas Pacet Bendahara Pengeluaran BLUD
Puskesmas Pacet

dr. Rina Indriati Hj. Elah Muhaeliah, AM.Keb

NIP. 19740404 201411 2 001 NIP. 19720812 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Realisasi Uang Persediaan (UP)

NOMOR : 005 / BLUD / PACET / 03 /2019

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Pacet

Dari : Puskesmas Pacet
Tanggal : 19 Maret 2019
Lampiran : 1 (Satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pencarian Dana Ganti Uang (GU) – 1 Pembiayaan
Kegiatan BLUD Puskesmas Pacet Bulan Januari s/d Februari
Tahun 2019

Dipermaklumkan dengan hormat, pada bulan Januari s/d Februari 2019 BLUD UPF
Pacet akan melaksanakan kegiatan. Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut di atas, diperlukan
biaya sebesar Rp. 60.000.000,- (Enam Puluh Juta Rupiah) dibebankan kepada Anggaran BLUD
Puskesmas Pacet Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2019.

Adapun Rincian Program yang akan dilaksanakan adalah sbb:

NO URAIAN NO. BUKTI JUMLAH

1 Uang Lembur Non PNS 5 2 1 03 01
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
RBA 2019
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 720.000
Laporan Keuangan
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan PKP
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan RUK
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan RPK
Uang Lembur Non PNS Penyusunan
5 2 1 03 01 Rp 360.000
Laporan Tahunan
2 Belanja Alat Listrik & Elektronik 5 2 2 01 03 Rp 323.443
Belanja Perangko,Materai &
3 5 2 2 01 04 Rp 200.000
Benda Pos Lainnya
Belanja Peralatan Kebersihan &
4 5 2 2 01 05 Rp 125.000
Bahan Pembersih
4 Belanja BBM/Gas 5 2 2 01 06 Rp 2.050.000
Belanja Pengisian Tabung
5 5 2 2 01 08 Rp 650.000
Gas/Oksigen
Belanja Bahan Baku Kegiatan
6 5 2 2 02 08 Rp 900.000
(Ekstra Food)
7 Belanja Telepon/Internet 5 2 2 03 01 Rp 969.720
8 Belanja Listrik 5 2 2 03 03 Rp 3.722.837
 9 Belanja Jasa Kebersihan Kantor 5 2 2 03 14 Rp 600.000

10 Cetak 5 2 2 06 01 Rp 3.600.000

10 Belanja Penggandaan 5 2 2 06 02 Rp 990.000

11 Mamin Rapat 5 2 2 11 02

Lokbul 5 2 2 11 02 Rp 6.5490.000

12 Belanja Mamin Tamu 5 2 2 11 03

Belanja Air Galon 5 2 2 11 03 Rp 800.000

13 Mamin Kegiatan 5 2 2 11 05
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan RBA 2019
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 444.000
Penyusunan Laporan Keuangan
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan PKP
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan RUK
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan RPK
Mamin Lembur Non PNS
5 2 2 11 05 Rp 222.000
Penyusunan Laporan Tahunan

14 Belanja Mamin Kegiatan 5 2 2 11 05

Piket Poned 5 2 2 11 05 Rp 8.584.000

Mamin Pasien 5 2 2 11 05 Rp 5.217.000

Mamin Pasien 5 2 2 11 05 Rp 1.000.000

Belanja Perjalanan Dinas Dalam

15 5 2 2 15 01 Rp 5.575.000
Daerah Tingkat Kabupaten

Belanja Perjalanan Dinas Luar

15 5 2 2 15 01 Rp 2.580.000
Daerah

16 Belanja Kursus Singkat/Pelatihan 5 2 2 17 01 Rp 11.250.000

Honorarium Tenaga
17 5 2 2 33 01 Rp 1.000.000
Ahli/Instruktur/Narasumber

JUMLAH TOTAL Rp 60.000.000

Menyetujui, Pemohon
Kepala Puskesmas Pacet Bendahara Pengeluaran BLUD
Puskesmas Pacet

dr. Rina Indriati Hj. Elah Muhaeliah, AM.Keb

NIP. 19740404 201411 2 001 NIP. 19720812 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

NOTA DINAS
NOMOR : 006 / BLUD / PACET / 03 /2019

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Pacet

Dari : Penanggung jawab Admen
Tanggal : 19 Maret 2019
Lampiran : 1 (Satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pencarian Dana Ganti Uang (GU) - 1 Pembiayaan
Kegiatan BLUD Puskesmas Pacet Bulan Maret Tahun 2019

Dipermaklumkan dengan hormat, pada bulan Maret Tahun 2019 BLUD UPF Pacet akan
melaksanakan kegiatan. Untuk pelaksanaan kegiatan tersebut di atas, diperlukan biaya sebesar
Rp. 60.000.000,- (Enam Puluh Juta Rupiah) dibebankan kepada Anggaran BLUD Puskesmas
Pacet Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Tahun Anggaran 2019.

Adapun Rincian Program yang akan dilaksanakan adalah sbb:

NO URAIAN NO. BUKTI JUMLAH
1 Belanja Alat Tulis Kantor 5 2 2 01 01 Rp 2.604.431

2 Belanja Alat Listrik & Elektronik 5 2 2 01 03 Rp 900.000

Belanja Perangko,Materai &
3 5 2 2 01 04 Rp 275.000
Benda Pos Lainnya
Belanja Peralatan Kebersihan &
4 5 2 2 01 05 Rp 1.000.000
Bahan Pembersih
5 Belanja BBM/Gas 5 2 2 01 06 Rp 2.500.000
Belanja Pengisian Tabung
6 5 2 2 01 08 Rp 650.000
Gas/Oksigen
7 Belanja bahan baku kegiatan 5 2 2 02 08

Spanduk 5 2 2 02 08 Rp 1.400.000
Belanja Bahan Baku Kegiatan
5 2 2 02 08 Rp 450.000
(Ekstra Food)

8 Belanja Peralatan Rumah Tangga 5 2 2 01 09 Rp 1.000.000

9 Belanja Perlengkapan Komputer 5 2 2 01 10 Rp 2.000.000

10 Belanja Telepon/Internet 5 2 2 03 01 Rp 483.860

Belanja Listrik (Jasa
11 5 2 2 03 03 Rp 2.000.000
Pemeliharaan Jaringan Listrik)
12 Belanja Listrik 5 2 2 03 03 Rp 1.860.709
13 Belanja Jasa Kebersihan Kantor 5 2 2 03 14 Rp 300.000
Belanja Perawatan Kendaraan
14 5 2 2 05 01
Bermotor
Belanja Jasa Servise 5 2 2 05 01 Rp 2.000.000

Belanja Penggantian Suku Cadang 5 2 2 05 02 Rp 4.000.000

Belanja Surat Tanda Berkendaraan
5 2 2 05 07 Rp 1.000.000
Bermotor
 15 Cetak 5 2 2 06 01 Rp 3.000.000

16 Belanja Penggandaan 5 2 2 06 02 Rp 2.000.000

17 Mamin Rapat 5 2 2 11 02

Mamin Rapat 5 2 2 11 02 Rp 441.000

18 Belanja Mamin Tamu 5 2 2 11 03

Mamin Tamu 5 2 2 11 03 Rp 200.000

Belanja Air Galon 5 2 2 11 03 Rp 650.000

18 Belanja Mamin Kegiatan 5 2 2 11 05

Piket Poned 5 2 2 11 05 Rp 8.584.000

Mamin Pasien 5 2 2 11 05 Rp 5.217.000

Mamin Pasien 5 2 2 11 05 Rp 1.000.000

Belanja Perjalanan Dinas Dakam

20 5 2 2 15 01 Rp 6.000.000
Daerah

Belanja Perjalanan Dinas Luar

21 5 2 2 15 02 Rp 4.300.000
Daerah

Pemeliharaan Peralatan dan

22 5 2 2 20 04 Rp 8.100.000
Mesin

Belanja Pemeliharaan Gedung dan

23 5 2 2 20 05 Rp 1.000.000
Bangunan

Honorarium Tenaga
24 5 2 2 33 01
Ahli/Instruktur/Narasumber

Honorarium Tenaga
5 2 2 33 01 Rp 150.000
Ahli/Instruktur/Narasumber
Honorarium Tenaga
Ahli/Instruktur/Narasumber (Jasa 5 2 2 33 01 Rp 1.620.000
Tukang Pemeliharaan Gudang)
Honorarium Tenaga
Ahli/Instruktur/Narasumber (Jasa 5 2 2 33 01 Rp 1.344.000
Laden Pemeliharaan Gudang)

JUMLAH TOTAL Rp 60.000.000

Menyetujui, Pemohon
Kepala Puskesmas Pacet Penanggung Jawab Admen

`````

dr. Rina Indriati Usep Wahyudin,AM.KG

NIP. 19740404 201411 2 001 NIP. 19630608 198401 1 001