No JUMLAH TERBILANG

1 2019 Dua Ribu Sembilan Belas

2 16 Enam Belas
3 16 Enam Belas
4 22 Dua Puluh Dua
5 21 Dua Puluh Satu
6 18 Delapan Belas
7
No JUMLAH TERBILANG
001 Rupiah.
Empat Puluh Tiga Juta Tiga Belas Ribu Seratus Dua
002 Rp 43,013,125.00 Puluh Lima Rupiah.
Tiga Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu
003 Rp 38,320,784.00 Tujuh Ratus Delapan Puluh Empat Rupiah.

Delapan Puluh Enam Juta Dua Puluh Enam Ribu Dua

004 Rp 86,026,250.00 Ratus Lima Puluh Rupiah.

005 Seratus Tujuh Puluh Dua Juta Lima Puluh Dua

Rp 172,052,502.00
Ribu Lima Ratus Dua Rupiah.
A. PROSES DAN BERITA ACARA

No. Uraian Nomor Berita Acara Tanggal

1 Berita Acara Laporan Kemajuan Pekerjaan 03/BA-LKP/PSPK.DAU/BLP/IV/2019 16 April 2019
2 Berita Acara Pemeriksaan 03/BA-P/PSPK.DAU/BLP/IV/2019 16 April 2019
4 Berita Acara Pembayaran Termin 1 ( 25% ) 03/BA-PEMB/PSPK.DAU/SR/BLP/III/2019 22 Maret 2019
5 Surat Pernyataan 01/Kec-BLP/SP/IV/2019 16 April 2019
6 Berita Acara Pembayaran Termin 2 ( 50% ) 03/BA-PEMB/PSPK.DAU/SR/BLP/IV/2019 18 April 2019
9 Bukti Pengeluaran Kas/BPK 03/BPK/PSPK.DAU/SR/BLP/IV/2019 18 April 2019
10 Surat Permohonan Pembayaran (Mohon Bayar) 01/POKMAS-SR 16/SR/BLP/IV/2019 16 April 2019
11 Kontrak Swakelola (KS) 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019 21 Maret 2019

B. DATA K/L/D/I
No. Data Instansi Keterangan
1 K/L/D/I PEMERINTAH KOTA BATAM
2 KECAMATAN Belakang Padang
3 Kecamatan BELAKANG PADANG BLP
4 Kelurahan SEKANAK RAYA SR
5 POKMAS SEKANAK RAYA 16 SR 16
6 Alamat Kantor Camat Jl. Raya Sekanak Belakang Padang Telp. ( 0778 ) 312264 Fax. ( 0778 ) 312940
7 Telp (0778) 312264

C. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket Keterangan
1 Nomor Paket Termin 25% 03
2 Nomor Paket Termin 50% 03
3 Nomor Paket Termin 75% 03
4 Nomor Paket Termin 100% 03
2 Nomor Kontrak Swakelola (KS) 03
3 Program Program Percepatan Infrastruktur Kelurahan (PIK)
Nama Paket Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02
4
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya
5 Kegiatan
(PSPK Kelurahan Sekanak Raya)
6 Nilai HPS Rp. 172,052,502.00
7 Sumber Dana DAU DAU
8 Tahun Angg. 2019
9 Kode Rekening DPA 5.2.3.21.004 Hari Kerja
10 Anggaran DPA Rp 172,056,500.00
11 Waktu Pelaksanaan Hari Kalender 60
12 Jenis Pengadaan Jasa konstruksi FISIK
13 Lokasi Kota Batam
14 Nomor Kontrak Swakelola (KS) 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019 FISIK
15 Tanggal 21 Maret 2019 20 Mei 2019
16 Nilai KS Rp 172,052,502 Rp. 172.052.502, -
17 Terbilang Seratus Tujuh Puluh Dua Juta Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Dua Rupiah.

1 Nama KPA/PA/PPK YUDI ADMAJIANTO, S. STP

2 Jabatan Camat Belakang Padang
3 NIP Nip. 19810929 199912 1 001
4 SK Walikota Nomor KPTS.89/HK/II/2019
5 Tanggal 05 Februari 2019

1 Nama PPTK AMIR, Spdi

2 NIP NIP. 19650327 200701 1 107
1 Fasilitator Teknis ANDYS HALALA
2 Fasilitator Pemberdayaan PRIMARIO ROSTA
2 Tenaga Teknis HERI SUSANTO, ST
1 Bendahara Pengeluaran NORAZILAH
2 NIP Nip. 19830910 201212 2 001
3 NPWP 00.393.000.5-215.000

1 Pemegang KAS AMILIA KHAIRUNNISA

2 NIP Nip. 19820421 201001 2 003
D. DATA PELAKSANA

No. POKMAS Keterangan

1 KETUA POKMAS HAM I R
2 Bank Pembayaran BANK RIAU KEPRI
3 No Rekening 106-20-60116
4 Atas Nama Pokmas POKMAS SEKANAK RAYA 16
6 Alamat Pokmas RT 01 RW 02
 RESUME KONTRAK
Kontrak Swakelola (KS) Nomor Dan Tanggal : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019, tanggal 21 Maret 2019
DAU : Kota Batam Tahun Anggaran 2019
Nama PA : YUDI ADMAJIANTO, S. STP
Nip. 19810929 199912 1 001
Nama PPTK : AMIR, Spdi
NIP. 19650327 200701 1 107
Nama Bendahara Pengeluaran : NORAZILAH
Nip. 19830910 201212 2 001
Nama Pemegang Kas/BPK : AMILIA KHAIRUNNISA
Nip. 19820421 201001 2 003
Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya
(PSPK Kelurahan Sekanak Raya)

Pekerjaan : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

Sumber Dana : DAU Tahun Anggaran 2019
Pelaksana Kegiatan :POKMAS SEKANAK RAYA 16
Alamat :RT 01 RW 02
Ketua Pokmas :HAM I R
Harga Kontrak : Rp 172,052,502.00
Terbilang
Seratus Tujuh Puluh Dua Juta Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus
Dua Rupiah.
Termyn 25% : Rp 43,013,125.00
Terbilang
Empat Puluh Tiga Juta Tiga Belas Ribu Seratus Dua Puluh Lima
Rupiah.

Termyn 50% : Rp 86,026,250.00

Terbilang
Delapan Puluh Enam Juta Dua Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima
Puluh Rupiah.

Jumlah (Bruto)Yang Di terima : Rp 43,013,125.00

Terbilang
Empat Puluh Tiga Juta Tiga Belas Ribu Seratus Dua Puluh Lima
Rupiah.
Jumlah (Netto) Yang Di terima : Rp 38,320,784.00
Terbilang
Tiga Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus
Delapan Puluh Empat Rupiah.
Berita Acara Pembayaran
Nomor : 03/BA-PEMB/PSPK.DAU/SR/BLP/IV/2019
Hari : Kamis
Tanggal : 18 April 2019

Selaku PENGGUNA ANGGARAN

YUDI ADMAJIANTO, S. STP

Nip. 19810929 199912 1 001
 BUKTI PENGELUARAN KAS/BPK

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN KECAMATAN BELAKANG PADANG KOTA BATAM
UANG SEBANYAK : Rp 43,013,125.00
Empat Puluh Tiga Juta Tiga Belas Ribu Seratus Dua Puluh Lima Rupiah.
SUMBER DANA : DAU Tahun Anggaran 2019
KODE REKENING : 5.2.3.21.004
DIBAYAR KEPADA : POKMAS SEKANAK RAYA 16
YAITU : Dibayar termyn 50 % dari Nilai kontrak Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02, Berdasarkan Surat
Perjanjian (Kontrak Swakelola) Nomor. 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019, Tanggal 21 Maret 2019.

Mengetahui/menyetujui Batam April 2019.

PENGGUNA ANGGARAN Yang terima
KECAMATAN BELAKANG PADANG POKMAS SEKANAK RAYA 16

Materai 6000

YUDI ADMAJIANTO, S. STP HAM I R

Nip. 19810929 199912 1 001 Ketua Pokmas

LUNAS DIBAYAR : Tanggal, April 2019

BENDAHARA PENGELUARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

KECAMATAN BELAKANG PADANG KELURAHAN SEKANAK RAYA

NORAZILAH AMIR, Spdi

Nip. 19830910 201212 2 001 NIP. 19650327 200701 1 107

Telah dipungut : Telah dibukukan BPK :

PPN 10% Rp. 3,910,284.00 Nomor : 03/BPK/PSPK.DAU/SR/BLP/IV/2019
PPh 21 Rp. Tanggal : April 2019.
Rp. Kode Rekening
PPh 22 : 5.2.3.21.004
PPh 23 Rp. Tahun Anggaran : 2019
PPh Final Rp.
PPh Pasal 4 Ayat 2 (2%) Rp. 782,057.00
JUMLAH Rp. 4,692,341.00
`
K E G IATAN BERITA ACARA LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Pembangunan Sarana Dan Prasarana NOMOR : 03/BA-LKP/PSPK.DAU/BLP/IV/2019

Kelurahan Sekanak Raya (PSPK Kelurahan
Sekanak Raya) TANGGAL : 16 April 2019

TAHUN ANGGARAN 2018 PEKERJAAN : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Belas bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas (16 April 2019), Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. YUDI ADMAJIANTO, S. STP : Selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya (PSPK
Kelurahan Sekanak Raya), Tahun Anggaran 2019 dan atas nama Pemerintah Kota Batam, Kecamatan
Belakang Padang, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. H A M I R : Ketua Pokmas SEKANAK RAYA 16, selaku Pelaksana Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 /
RW.02 Tahun Anggaran 2019, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah bersama-sama melakukan Penelitian/Pemeriksaan Pelaksanaan Fisik Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02 Tahun Anggaran 2019,
yang dilaksanakan oleh Pokmas SEKANAK RAYA 16 dengan Surat Perjanjian Swakelola ( SPS ) Nomor : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019 tanggal 21 Maret
2019 .
Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

b. Instansi : Kecamatan Belakang Padang,
c. Pokmas : SEKANAK RAYA 16
d. Kontrak : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019 tanggal 21 Maret 2019
e. Biaya : Rp 172,052,502.00
Telah bersama melakukan pemeriksaan dan penelitian atas laporan kemajuan pekerjaan fisik Tanggal 16 April 2019 yang telah dibuat oleh pelaksana, dengan
hasil pekerjaan sebagai berikut :

TINGKAT
TINGKAT PRESTASI PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
NO. URAIAN PEKERJAAN Bobot PENYELESAIAN TERHADAP SELURUH
PEKERJAAN HINGGA
PEKERJAAN PEKERJAAN
SAAT INI

1 2 3 4 5 6

1 PEKERJAAN TANAH 1.79 1.62 0.96

- Penyiapan Badan Jalan 0.96 0.96 100% 0.96
- Timbunan Pilihan 0.83 0.67 80% 0.67

2 STRUKTUR 86.48 28.35 28.35

- Pekerjaan Baja Tulangan Polos 12.03 6.01 50% 6.01
- Perkerasan Jalan Beton (Cam 1 : 2 : 2,5) 74.45 22.33 30% 22.33

3 ADMINISTRASI 1.63 0.41 0.41

Prasasti,Kertas, Foto Copy, Penjilidan dan Papan Proyek, Materai,
- 1.63 0.41 25% 0.41
Dll.

4 BIAYA TENAGA TEKNIS 10.10 6.06 6.06

- Biaya Tenaga Teknis 10.10 6.06 60% 6.06

JUMLAH (%) 100.00 36.44 36.44% 35.78

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan keadaan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS PELAKSANA KEGIATAN

KEGIATAN (PPTK) POKMAS SEKANAK RAYA 16
KELURAHAN SEKANAK RAYA

AMIR, Spdi HAM I R

NIP. 19650327 200701 1 107 Ketua

Mengetahui :
PENGGUNA ANGGARAN
KECAMATAN BELAKANG PADANG

YUDI ADMAJIANTO, S. STP

Nip. 19810929 199912 1 001
`
K E G IATAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR : 03/BA-P/PSPK.DAU/BLP/IV/2019
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak
Raya (PSPK Kelurahan Sekanak Raya)
TANGGAL : 16 April 2019

TAHUN ANGGARAN 2018 PEKERJAAN : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Belas bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas (16 April 2019), Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I AMIR, Spdi PPTK : Pelaksana Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02 Tahun Anggaran 2019.

II H A M I R KETUA : Ketua Pokmas SEKANAK RAYA 16, selaku Pelaksana Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 /
RW.02 Tahun Anggaran 2019.
HERI SUSANTO, ST, selaku Tenaga Teknis Pekerjaan Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 /
III HERI SUSANTO, ST TENAGA TEKNIS : RW.02 Tahun Anggaran 2019.

Telah bersama-sama melakukan Pemeriksaan Terhadap Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02 Tahun Anggaran 2019, yang dilaksanakan oleh Pokmas
SEKANAK RAYA 16 dengan Surat Perjanjian Swakelola ( SPS ) Nomor : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019 tanggal 21 Maret 2019 yang telah selesai 36 % Pada Tanggal 16
April 2019 dengan hasil sebagai berikut :

TINGKAT
TINGKAT PRESTASI PENYELESAIAN
PENYELESAIAN
NO. URAIAN PEKERJAAN Bobot PENYELESAIAN TERHADAP SELURUH
PEKERJAAN HINGGA
PEKERJAAN PEKERJAAN
SAAT INI

1 2 3 4 5 6

1 PEKERJAAN TANAH 0.96 1.62 0.96

- Penyiapan Badan Jalan 0.96 0.96 100% 0.96
- Timbunan Pilihan 0.83 0.67 80% 0.67

2 STRUKTUR 86.48 28.35 28.35

- Pekerjaan Baja Tulangan Polos 12.03 6.01 50% 6.01
- Perkerasan Jalan Beton (Cam 1 : 2 : 2,5) 74.45 22.33 30% 22.33

3 ADMINISTRASI 1.63 0.41 0.41

- Prasasti,Kertas, Foto Copy, Penjilidan dan Papan Proyek, Materai, Dll. 1.63 0.41 25% 0.41

0.00
4 BIAYA TENAGA TEKNIS 10.10 6.06 6.06
- Biaya Tenaga Teknis 10.10 6.06 60% 6.06

JUMLAH (%) 100 36.44 36% 36.44

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan keadaan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya

YANG MELAKUKAN OPNAME / PEMERIKSAAN KEGIATAN

I. PEJABAT PELAKSANA TEKNIS AMIR, Spdi :

KEGIATAN ( PPTK ) NIP. 19650327 200701 1 107

II. FASILITATOR KECAMATAN ANDYS HALALA :

FASILITATOR TEKNIK

III. POKMAS SEKANAK RAYA 16 HAM I R :

KETUA

IV. TENAGA TEKNIS HERI SUSANTO, ST :

V. PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN AMILIA KHAIRUNNISA :

PENGADAAN BARANG / JASA Nip. 19820421 201001 2 003

Menyetujui :
CAMAT BELAKANG PADANG
PENGGUNA ANGGARAN

YUDI ADMAJIANTO, S. STP

Nip. 19810929 199912 1 001
 KEGIATAN BERITA ACARA PEMBAYARAN (50%).

Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak NOMOR : 03/BA-PEMB/PSPK.DAU/SR/BLP/IV/2019

Raya (PSPK Kelurahan Sekanak Raya)
TANGGAL : 18 April 2019
TAHUN ANGGARAN 2019 PEKERJAAN : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas (18 April 2019), Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. YUDI ADMAJIANTO, S. STP : Selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya (PSPK
Kelurahan Sekanak Raya), Tahun Anggaran 2019 dan atas nama Pemerintah Kota Batam, Kecamatan Belakang
Padang, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. HAM I R : Ketua Pokmas SEKANAK RAYA 16, selaku Pelaksana Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02
Tahun Anggaran 2019, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah bersama-sama melakukan Penelitian/ Pemeriksaan Pelaksanaan Fisik Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02, yang dilaksanakan
oleh Pokmas SEKANAK RAYA 16 dengan Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019, Tanggal 21 Maret 2019.

Dengan ini menyatakan :

1. Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02 Tahun Anggaran 2019 sesuai dengan Kontrak Swakelola ( KS )
Nomor : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019 tanggal 21 Maret 2019 dengan nilai kontrak Rp. 172.052.502, - (Seratus Tujuh Puluh Dua Juta Lima Puluh Dua
Ribu Lima Ratus Dua Rupiah.).
2. Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Termyn 50 % dari nilai kontrak Rp. 172.052.502, - (Seratus Tujuh Puluh Dua Juta Lima Puluh Dua Ribu
Lima Ratus Dua Rupiah.).

- Nilai Kontrak Rp 172,052,502.00

- Termyn 50% . Rp 86,026,250.00
- Termyn Sebelumnya 25% . Rp 43,013,125.00
- Jumlah Bruto Rp 43,013,125.00
- PPn 10% Rp 3,910,284.00
- Jumlah dibayar setelah PPn 10% Rp 39,102,841.00
- PPh Pasal 4 ayat 2 ( 2 % ) Rp 782,057.00
Jumlah bersih yang diterima saat ini .............................................. Rp 38,320,784.00
Sisa Kontrak Rp 86,026,252.00
Terbilang : Tiga Puluh Delapan Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Tujuh Ratus Delapan Puluh Empat Rupiah.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan keadaan sebenarnya dalam rangkap 4 (Empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN PELAKSANA KEGIATAN
KECAMATAN BELAKANG PADANG POKMAS SEKANAK RAYA 16
TAHUN ANGGARAN 2019

materai 6000

YUDI ADMAJIANTO, S. STP HAM I R

Nip. 19810929 199912 1 001 Ketua
 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (Pokmas)
SEKANAK RAYA 16
Alamat RT 01 RW 02

Nomor : 01/POKMAS-SR 16/SR/BLP/IV/2019 Batam, 16 April 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran 50 %

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak
Raya (PSPK Kelurahan Sekanak Raya)

Di
Batam

Dengan Hormat,
Berdasarkan Kontrak Swakelola
Nomor : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019
Tanggal : 21 Maret 2019
atas Pekerjaan : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02
Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya (PSPK Kelurahan Sekanak Raya)

Antara : Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kecamatan Belakang Padang, dengan Pelaksana
Kegiatan
maka bersama ini kami Pembangunan
sampaikan Sarana
permohonan Dan Prasarana
kepada Bapak agarKelurahan Sekanak
kiranya kepada Raya
kami (PSPK
dapat Kelurahan
diberikan Sekanaksebesar:
pembayaran Raya).

Rp 43,013,125.00 Empat Puluh Tiga Juta Tiga Belas Ribu Seratus Dua Puluh Lima Rupiah.

Pembayaran tersebut mohon ditransfer ke :

Rekening : BANK RIAU KEPRI
Nomor Rekening : 106-20-60116
Atas Nama : POKMAS SEKANAK RAYA 16

Hormat Kami,
POKMAS SEKANAK RAYA 16

HAM I R
Ketua Pokmas
 KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (Pokmas)
SEKANAK RAYA 16
Alamat RT 01 RW 02

Kepada Yth.
Nomor : 01/POKMAS-SR 16/SR/BLP/IV/2019 Camat Belakang Padang
Lampiran : 1 (satu) berkas Di
Perihal : Permohonan Pembayaran 50 % - Batam

Sehubungan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Saran Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya
Dalam Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02 Kelurahan Sekanak Raya Kecamatan
Belakang Padang Oleh Pokmas SEKANAK RAYA 16.

Berdasarkan Kontrak Swakelola

Nomor : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019
Tanggal : 21 Maret 2019
atas Pekerjaan : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya (PSPK Kelurahan Sekanak
Raya)
Antara : Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kecamatan Belakang Padang,
dengan Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya
(PSPK Kelurahan Sekanak Raya).

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Pencairan Dana TERMYN II 50 % sebesar Rp. 43.013.125, - (Empat
Puluh Tiga Juta Tiga Belas Ribu Seratus Dua Puluh Lima Rupiah.) Permohonan Pencairan Dana Tersebut
Telah Sesuai Dengan Syarat Dan Ketentuan Yang Berlaku.

Demikian Surat Permohonan Pembayaran Ini Dibuat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagai Mana Mestinya.

Mengetahui Batam 16 April 2019

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS POKMAS SEKANAK RAYA 16
KEGIATAN (PPTK)

AMIR, Spdi HAM I R

NIP. 19650327 200701 1 107 Ketua Pokjamas
 KARTU KENDALI KONTRAK
OPD : KECAMATAN BELAKANG PADANG
Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya (PSPK Kelurahan Sekanak Raya)
Kode Rekening : 5.2.3.21.004
Anggaran DPA : Rp 172,056,500.00
Pelaksana : POKMAS SEKANAK RAYA 16
No Kontrak Swakelola (KS) : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019
Nilai Kontrak Swakelola (KS) : Rp 172,052,502.00
Masa Pelaksanaan : 60 Hari Kalender

SPM
NO URAIAN/PEKERJAAN SISA NILAI KS (RP)
NO TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 5

Dibayar termyn 25% dari Nilai kontrak Pekerjaan

Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02,
Berdasarkan Kontrak Swakelola
1 No.03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019, Kota Batam, - - 43,013,125.00 129,039,377.00
Tanggal 21 Maret 2019 Dan BA Pembayaran No 03/BA-
PEMB/PSPK.DAU/SR/BLP/III/2019 Tanggal 22 Maret
2019.

Dibayar termyn 50% dari Nilai kontrak Pekerjaan

Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02,
Berdasarkan Kontrak Swakelola
1 No.03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019, Kota Batam, - - 43,013,125.00 86,026,252.00
Tanggal 21 Maret 2019 Dan BA Pembayaran No 03/BA-
PEMB/PSPK.DAU/SR/BLP/IV/2019 Tanggal 18 April
2019.

JUMLAH - 86,026,250.00 86,026,252.00

Batam, 18 April 2019

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

AMIR, Spdi
NIP. 19650327 200701 1 107
 PEMERINTAH KOTA BATAM BERITA ACARA LAPORAN KEMAJUAN
KECAMATAN BELAKANG PADANG
TAHUN ANGGARAN 2019
PEKERJAAN

Nomor : 03/BA-KEMAJUAN/PM-PIK.DAU/BLP/IV/2019
PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN SEKANAK Tanggal : 22 April 2019
RAYA (PSPK KELURAHAN SEKANAK RAYA) Pekerjaan : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

Err:511

I. YUDI ADMAJIANTO, S. STP : Selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya (PSPK
Kelurahan Sekanak Raya), Tahun Anggaran 2019 dan atas nama Pemerintah Kota Batam, Kecamatan Belakang
Padang, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. HAM I R : Ketua Pokmas SEKANAK RAYA 16, selaku Pelaksana Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02
Tahun Anggaran 2019, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

b. Instansi : Kecamatan Belakang Padang,
c. Pelaksana Kerja Pokjamas : SEKANAK RAYA 16
d. No. Kontrak, Tanggal : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019, tanggal 21 Maret 2019
e. Nilai Kontrak : Rp 172,052,502.00
Telah bersama-sama melakukan Pemeriksaan dan Penelitian atas laporan kemajuan pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02, Tahun Anggaran Kecamatan
Belakang Padang, atas kelengkapan indikator pencairan tanggal 22 April 2019, dengan hasil pekerjaan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PRESTASI PENYELESAIAN THD SELURUH PEKERJAAN (%)

1 RKM (Rencana Kerja Masyarakat) A / MS

2 SK Penetapan Kelurahan A / MS

3 Naskah Kesepakatan dan Kontrak A / MS

Demikian Berita Acara ini dibuatkan dengan keadaan sebenar-benarnya dalam rangkap 4 (Empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

PELAKSANA KEGIATAN
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) FASILITATOR KECAMATAN
KELURAHAN SEKANAK RAYA BELAKANG PADANG POKMAS SEKANAK RAYA 16

AMIR, SPDI ANDYS HALALA HAM I R

NIP. 19650327 200701 1 107 Fascam Ketua Pokmas

Mengetahui :

PENGGUNA ANGGARAN
KECAMATAN BELAKANG PADANG

YUDI ADMAJIANTO, S. STP

Nip. 19810929 199912 1 001
 PEMERINTAH KOTA BATAM
KECAMATAN BELAKANG PADANG
Jl. Raya Sekanak Belakang Padang Telp. ( 0778 ) 312264 Fax. ( 0778 ) 312940

NASKAH KESEPAKATAN KERJASAMA

SWAKELOLA

antara

dan

KELOMPOK KERJA MASYARAKAT

#REF!

#REF!

Pengguna Anggaran kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak Raya
(PSPK Kelurahan Sekanak Raya)
YUDI ADMAJIANTO, S. STP
Camat Belakang Padang
(selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA)

dan

Ketua Kelompok Kerja Masyarakat kegiatan swakelola Program PM-PIK

HAM I R
Kelompok Kerja Masyarakat SEKANAK RAYA 16
RT 01 RW 02
Kota Batam
(selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama menyatakan sepakat dan setuju
untuk membuat Naskah Kesepakatan Kerjasama Swakelola dengan ketentuan sebagai berikut :

TUJUAN KERJA SAMA

Pasal 1
Naskah Kesepakatan Kerjasama Swakelola bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan
tugas dan fungsi masing – masing pihak sesuai kewenangan kedua belah PIHAK.
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 2
Naskah Kesepakatan Kerjasama Swakelola ini sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1 (satu)
diatas mencakup kegiatan Pelaksanaan Swakelola Pemberdayaan Masyarakat dalam Peningkatan
Infrastruktur Kelurahan (PM-PIK) tahun 2019 untuk pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa
RT.01 / RW.02.

PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 3
Kesepakatan Kerjasama Swakelola ini akan ditindaklanjuti dan diatur dalam surat perjanjian
tersendiri yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atau oleh pejabat yang
ditunjuk dan diberi wewenang oleh kedua belah PIHAK untuk melaksanakan hal tersebut.

MEKANISME PENCAIRAN
Pasal 4
Mekanisme atau proses Pencairan Dana ke rekening Kelompok Kerja Masyarakat diatur pada
Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang pencairan kegiatan swakelola oleh Kelompok
Masyarakat sebanyak 3 (tiga) tahap yaitu 40%, 30% dan 30% dan atau atau Pencairan dana
kerekening kelompok kerja masyarakat sebanyak/senilai 100% dari pagu kegiatan swakelola.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Pembiayaan yang timbul sebagai akibat dari kegiatan Naskah Kesepakatan Kerjasama Swakelola
ini akan diatur dan dituangkan dalam Perjanjian Pelaksanaan Kerjasama Swakelola yang akan
disusun lebih lanjut dan ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk/ditugaskan oleh masing –
masing PIHAK.

JANGKA WAKTU
Pasal 6
Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02 sebagaimana yang diperjanjikan pada
Program Pemberdayaan Masyarakat dalam Peningkatan Infrastruktur Kelurahan (PM-PIK) Kota
Batam tahun 2019 ini, dilaksanakan selama terhitung mulai tanggal berlaku untuk jangka waktu
terhitung sejak ditandangani sampai tanggal 43605 dan dapat diperpanjang paling lama sampai
berakhirnya Tahun Anggaran 2019, diubah atau diakhiri atas persetujuan kedua belah PIHAK.
 PENUTUP
Pasal 7

1. Naskah Kesepakatan Kerjasama Swakelola ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing –
masing bermaterai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh kedua belah PIHAK.
2. Hal – hal yang belum diatur dalam Naskah Kesepakatan Kerjasama Swakelola ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah PIHAK.
3. Naskah Kesepakatan Kerjasama Swakelola ini mulai berlaku sejak ditandatangani dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YUDI ADMAJIANTO, S. STP HAM I R

Nip. 19810929 199912 1 001 Ketua Pokjamas
 PEMERINTAH KOTA BATAM
KECAMATAN BELAKANG PADANG
Jl. Raya Sekanak Belakang Padang Telp. ( 0778 ) 312264 Fax. ( 0778 ) 312940

SURAT PERJANJIAN SWAKELOLA

untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Swakelola :
Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02

Nomor : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019

Surat perjanjian ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani
di Kantor Camat Belakang Padang pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (21 Maret 2019) antara YUDI ADMAJIANTO, S. STP, selaku Pengguna Anggaran, yang
bertindak untuk dan atas nama PEMERINTAH KOTA BATAM, KECAMATAN BELAKANG PADANG,
yang berkedudukan di Jl. Raya Sekanak Belakang Padang Telp. ( 0778 ) 312264 Fax. ( 0778 ) 312940,
berdasarkan Surat Keputusan Walikota Batam Nomor KPTS.89/HK/II/2019 tanggal 05 Februari 2019
(selanjutnya disebut “Pihak I”)

dan
H A M I R, selaku Ketua Kelompok Kerja Masyarakat SEKANAK RAYA 16 yang bertindak untuk dan
atas nama Kelompok Kerja Masyarakat SEKANAK RAYA 16 yang berkedudukan di RT 01 RW 02,
(selanjutnya di sebut “Pihak II”).

MENGINGAT BAHWA :

a. Pihak I telah meminta kepada Pihak II untuk melaksanakan kegiatan swakelola Semenisasi Jalan
Kampung Jawa RT.01 / RW.02 sebagaimana diterangkan dalam Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
swakelola yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut “kegiatan swakelola”);

b. Pihak II sebagaimana dinyatakan kepada Pihak I, memiliki sumber daya personil dan sumber daya
teknis, serta telah menyetujui untuk melaksanakan kegiatan swakelola sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan dalam Kontrak ini;

c. Pihak I dan Pihak II menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini dan
mengikat pihak yang mewakili;
d. Pihak I dan Pihak II mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatangan Kontrak
ini masing – masing pihak :
1. Telah dan senantiasa di berikan kesempatan untuk didampingi oleh Advokat;
2. Menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3. Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4. Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengonfirmasikan semua
ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait;
Oleh karena itu, Pihak I dan Pihak II dengan ini bersepakat dan menyetujui hal – hal sebagai berikut :
1. Kegiatan yang dimaksud dalam Kontrak ini adalah pelaksanaan Swakelola Program Pemberdayaan
Masyarakat dalam Peningkatan Infrastruktur Kelurahan.
2. Total nilai Kontrak ini adalah sebesar Rp. 172.052.502, - (Seratus Tujuh Puluh Dua Juta Lima Puluh
Dua Ribu Lima Ratus Dua Rupiah.), nilai ini sudah termasuk PPN dan Pajak sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

3. Peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini.
4. Dokumen – dokumen berikut (selanjutnya disebut “Dokumen Kontrak”) merupakan satu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisah dari Kontrak ini seperti :
a. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. Pokok Perjanjian;
c. RKM (Rencana Kerja Masyarakat) dan KAK (Kerangka Acuan Kerja);
d. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
e. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
f. Data Teknis selain KAK.
5. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara
ketentuan dalam suatu dokumen dan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah
ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 diatas.

6. Hak dan kewajiban timbal balik Pihak I dan Pihak II dinyatakan dalam Kontrak yang khususnya
meliputi :
a. Pihak I mempunyai hak dan kewajiban untuk :
i. Mengawasi dan memeriksa kegiatan yang dilaksanakan oleh Pihak II;
ii. Meminta laporan – laporan secara periodik mengenai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
oleh Pihak II;
iii. Menyerahkan dana sesuai dengan nilai yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan
kepada Pihak II.
b. Pihak II mempunyai hak dan kewajiban untuk :
i. Menerima dana untuk pelaksanaan kegiatan sesuai dengan nilai biaya yang telah ditentukan
dalam Kontrak;
ii. Melaporkan pelaksanaan kegiatan secara periodik atau sesuai permintaan dari dan atau kepada
Pihak I;
iii. Merencanakan, melaksanakan, menyelesaikan pekerjaan dan menyampaikan laporan
pengawasan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

iv. Melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab
dengan menyediakan tenaga kerja, bahan/material, peralatan, angkutan ke dan dari lapangan
serta segala pekerjaan permanen ataupun sementara yang diperlukan dalam pelaksanaan,
penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak;

v. Memberikan keterangan – keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang

dilakukan oleh Pihak I;
vi. Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
 vii. Mempekerjakan atau mencari tenaga pekerja sebagai tim pelaksana swakelola yang wajib
menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan sesuai Peraturan Walikota Batam Nomor 11 Tahun
2015 tentang Pelaksanaan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja Dikota Batam;

viii Mengikuti aturan atau mekanisme pencairan pola swakelola tahap 3 (tiga) sesuai ketentuan
yang ada pada Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 tahun 2010 tentang
Swakelola oleh Kelompok Masyarakat yang telah tertuang dalam Peraturan Walikota Batam
Nomor 22 tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Swakelola
Pemberdayaan Masyarakat dalam Peningkatan Infrastruktur Kelurahan (PM-PIK) Kota
Batam.

7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Dokumen Kontrak
dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Dokumen
Kontrak.

8. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Dokumen Kontrak
dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Dokumen
Kontrak.

Dengan demikian, Pihak I dan Pihak II telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal
tersebut diatas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan di
Republik Indonesia.

PIHAK I PIHAK II

YUDI ADMAJIANTO, S. STP HAM I R

Nip. 19810929 199912 1 001 Ketua Pokjamas
 PEMERINTAH KOTA BATAM
KECAMATAN BELAKANG PADANG
Jalan Raya Sekanak Belakang Padang Telp. (0778) 312264 Fax. (0778) 312940

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 01/Kec-BLP/SP/IV/2019
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUDI ADMAJIANTO, S. STP

Jabatan : Camat Belakang Padang

Sehubungan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Wilayah

Kelurahan Sekanak Raya Dalam Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02
Kelurahan Sekanak Raya Kecamatan Belakang Padang Dengan Ini Menyatakan Bahwa :

1. Dokumen RKM, Dokumen Pengesahan Dan Lain-lain Telah Diteliti, Diverifikasi, Diperiksa Secara
Lengkap Dan Benar Sesuai Dengan Ketentuan Yang Berlaku.

2. Jumlah Pembayaran Pada Pekerjaan Tersebut Sesuai Dengan Ketentuan Dan Menjadi Tanggung
Jawab Pengguna Anggaran.

Demikian Surat Pernyataan Ini Dibuat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Batam 16 April 2019

CAMAT BELAKANG PADANG

Materai 6000

YUDI ADMAJIANTO, S. STP

Nip. 19810929 199912 1 001
 PROGRAM BERITA ACARA SERAH TERIMA TERMIN 2

NOMOR : 03/BA-ST/PSPK.DAU/BLP/IV/2019
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan Sekanak
Raya (PSPK Kelurahan Sekanak Raya) TANGGAL : 17 April 2019

TAHUN ANGGARAN 2019 PEKERJAAN : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01

/ RW.02

Err:511

I. Nama : YUDI ADMAJIANTO, S. STP

Jabatan : Selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Kelurahan
Sekanak Raya (PSPK Kelurahan Sekanak Raya), Tahun Anggaran 2019 dan atas nama
Pemerintah Kota Batam, Kecamatan Belakang Padang,

Berkedudukan Kantor Camat Belakang Padang Jl. Raya Sekanak Belakang Padang Telp. ( 0778 )
312264 Fax. ( 0778 ) 312940, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama :HAMIR
Jabatan : Ketua POKMAS SEKANAK RAYA 16
Berkedudukan : RT 01 RW 02
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa nomor : 03/BA-ST/PSPK.DAU/BLP/IV/2019,
tanggal 17 April 2019, dengan ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima, Kegiatan Semenisasi Jalan Kampung Jawa
RT.01 / RW.02, sebesar capaian progress fisik 43,50% (Empat Puluh Tiga Koma Lima Puluh Persen) beralamat di RT 01 RW 02
Tahun Anggaran 2019, dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK
1.
KEDUA untuk :
a. Pekerjaan : Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 / RW.02
b. Instansi : Kecamatan Belakang Padang
c. Pokjamas : SEKANAK RAYA 16
d. Surat Perjanjian Swakelola : 03/KS/PSPK.DAU/SR/BLP/2019
Tanggal : 21 Maret 2019
Nilai SPS : ### Err:511
Terbilang :
PASAL 2

Penyerahan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 diatas, Pekerjaan Semenisasi Jalan Kampung Jawa RT.01 /
RW.02, Kelurahan SEKANAK RAYA, Kecamatan BELAKANG PADANG, Tahun Anggaran 2019 berupa :

TINGKAT PRESTASI PENYELESAIAN TINGKAT PENYELESAIAN

NO. URAIAN PEKERJAAN Bobot PENYELESAIAN TERHADAP SELURUH PEKERJAAN HINGGA
PEKERJAAN PEKERJAAN SAAT INI

1 2 3 4 5 6

1 PEKERJAAN TANAH 0.96 1.62 0.00 0.96

2 STRUKTUR 86.48 28.35 0.00 28.35

3 ADMINISTRASI 1.63 0.41 0.00 0.41

100 36 0.36 36.44

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam Rangkap 6 (enam)
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA KONSULTAN PENGAWAS

CAMAT POKMAS SEKANAK RAYA 16 0
Selaku PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

materai 6000

YUDI ADMAJIANTO, S. STP HAMIR 0

Nip. 19810929 199912 1 001 KETUA POKJAMAS 0