FORM DATA DAN INFORMASI PENGALAMAN SEJENIS BADAN USAHA
PT. DEWI PERMATA MANDIRI 10 TAHUN TERAKHIR
1) Data dan informasi pengalaman sejenis sub klasifikasi Jasa Desain Arsitektural (AR102)
NO NAMA PAKET PEKERJAAN
TAHUN 2020
1 Perencanaan Pembangunan
Perluasan Gedung Sekretariat
Daerah Kabupaten Sumenep
2 Belanja Modal Gedung – Jasa
Perencanaan Pengadaan
Bangunan Kesehatan Rawat
Inap RSAB (DAK)
3 Belanja Modal Gedung –
Pengadaan Jasa Perencanaan
Bangunan Kesehatan IGD RSAB
4 Perencanaan Pembangunan
Gedung Sederhana SMPN 1
Tarik - Kemuning
(Pembangunan Ruang
Pertemuan / Aula Sekolah dan
Lab Bahasa) Kabupaten
Sidoarjo
5 Perencanaan Pembangunan
Pemandian Air Panas Cangar
6 Perencanaan Rehabilitasi
Gedung Dinas Perumahan
Rakyat, Kawasan Permukiman
LOKASI PROVINSI
LOKASI DILUAR
JAWA TIMUR NOMOR DAN TANGGAL BERITA
JAWA PROVINSI NILAI KONTRAK NOMOR DAN TANGGAL KONTRAK
(DIUTAMAKAN ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
JAWA TIMUR
LOKASI JAWA TIMUR
Dinas Perumahan Rp. 170.200.000 602/PPKo.PBL-85/435.111.2/2020 621.5.04/PPKo/213/435.111.4/2020
Rakyat, Kawasan Tgl. 8 April 2020 Tgl. 22 Juni 2020
Permukiman dan
Cipta Karya Kab.
Sumenep
Jawa Timur
RSD Asem Bagus Rp. 109.167.300 027/574/431.520.1/2020 027/655.2/431.520.1/2020
Kabupaten Situbondo Tgl. 11 April 2020 Tgl. 09 Mei 2020
Jawa Timur
RSD Asem Bagus Rp. 196.387.400 027/592/431.520.1/2020 027/659.2/431.520.1/2020
Kabupaten Situbondo Tgl. 15 April 2020 Tgl. 13 Mei 2020
Jawa Timur
SMPN 1 TARIK - Rp. 293.322.000 6501/PPKOM-TB/ K /438.5.4/V/2020 640/9307/438.5.4/2020
KEMUNING Tgl. 15 Mei 2020 Tgl. 10 Juli 2020
Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur
Kota Batu Jawa Timur Rp. 325.688.660 602.1/PRC-24/171/105.2/2020 602.1/PRC-24/308.3/105.2/2020
Tgl. 27 Mei 2020 Tgl. 24 Agustus 2020
Dinas Perumahan Rp. 952.915.700 602.1/PRC-22/147/105.2/2020 602.1/PRC-22/274.3/105.2/2020
Rakyat, Kawasan Tgl. 4 Mei 2020 Tgl. 30 Juli 2020
Permukiman dan

NO NAMA PAKET PEKERJAAN
dan Cipta Karya Provinsi Jawa
Timur
TAHUN 2019
Perencanaan Pembangunan
7 Rp. 94.974.000
Gedung Instalasi Gawat Darurat
TAHUN 2018
Pembangunan Auditorium
8 Gedung Soejarwo Universitas
Jember
Belanja Jasa Konsultasi
Penelitian Ulang (Kajian Ulang
9 Pembuatan Masterplan untuk
Kantor Pemerintah Kab.
Situbondo
Pembangunan Gedung Fakultas
10 Ekonomi dan Bisnis Kab.
Jember
Penyusunan DED Poli Spesialis
11
RS Kaliwates
Perencanaan Gedung Rawat
12 Jalan RS Bhakti Husada -
Krikilan , Banyuwangi
TAHUN 2017
Perencanaan Pembangunan
13 Gedung Laboratorium Terpadu
Fak. Teknik Universitas Jember
Jasa Konsultansi Perencanaan
14 Pembangunan Gedung
Perpustakaan STAIN Kediri
Penyusunan Perencanaan
15
Teknis Pembangunan Pasar
LOKASI PROVINSI
LOKASI DILUAR
JAWA TIMUR NOMOR DAN TANGGAL BERITA
JAWA PROVINSI NILAI KONTRAK NOMOR DAN TANGGAL KONTRAK
(DIUTAMAKAN ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
JAWA TIMUR
LOKASI JAWA TIMUR
Cipta Karya Provinsi
Jawa Timur
RSD Asemb Bagus 027/180/431.520.2/2019 027/2261/431.520.1/2019
Kab. Situbondo Tgl. 27 April 2019 Tgl. 17 Mei 2019
7406/UN25/TU/2018 015/UN25/TU/2018
Universitas Jember Rp. 261.173.000
Tgl. 29 Juni 2018 Tgl. 17 September 2018
Satuan Kerja
027/04/431.005.2.2/PPK/2018 027/334/PAN.PHPBJ/2018
Sekretariat Daerah Rp. 341.770.000
Tgl. 17 Juli 2018 Tgl. 13 Nopember 2018
Kab. Situbondo
14697/UN25/TU/2018 23/UN25/TU/2018
Universitas Jember Rp. 242.000.000
Tgl. 2 Nopember 2018 Tgl. 17 Desember 2018
PT Rolas Nusantara RS-RNM/SPK/82/2018 RS-RNM/BA/22/2019
Rp. 150.000.000
Medika Tgl. 5 Nopember 2018 Tgl. 15 Mei 2019
PT Rolas Nusantara RS-RNM/SPK/69/2018 RS-RNM/BA/21/2019
Rp. 150.000.000
Medika Tgl. 30 Agustus 2018 Tgl. 15 Mei 2019
17374/UN25/TU/2017 BAST/17382/UN25/TU/2017
Universitas Jember Rp. 330.000.000
Tgl. 9 November 2017 Tgl 29 Desember 2017
056/Sti.03/KU.00.02/02/2017 01.08/DPM/K.Pek/IV/2017
STAIN Kediri Rp. 402.105.000
Tgl. 09 Pebruari 2017 Tgl. 25 April 2017
Disperindag 602.01/02.13/06/PPK.3.B/432.322/2017 602.01/02.22/STHP/432.322/2017
Rp. 263.783.000
Pamekasan Tgl. 11 Juli 2017 Tgl. 7 Desember 2017
2) Data dan informasi besaran nilai kontrak tertinggi pada pekerjaan sejenis yaitu Subklasifikasi Jasa Desain Arsitektural (AR 102) yang pernah diselesaikan dalam
waktu 10 (sepuluh) Tahun terakhir terhadap nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan yaitu :
1. Nama Paket Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Gedung Kantor Kejaksaan Tinggi Kalimantan Barat
2. Nilai Kontrak Tertinggi : Rp. 1.197.955.000
3. Lokasi Pekerjaan : Kejaksaan Tinggi Kalimantan Barat Pontianak
4. No. & Tgl. Kotrak : 005/2/PPK/Q.1.2/06/2013
Tgl. 20 Juni 2013
5. No. & Tgl. B.A Serah Terima : 008/2/PPK/Q.1.2/10/2013
Tgl. 1 Oktober 2013

3) Adapun data dan informasi sebagaimana tercantum diatas dapat kami buktikan dengan menunjukkan dokumen aslinya kepada pokja pemilihan pada saat
dilakukan pembuktian kualifikasi.
4) Apabila kami selaku peserta kualifikasi tidak menyampaikan form data dan informasi pengalaman sejenis badan usaha ini, maka bersedia untuk menghadiri
undangan klarifikasi dari pokja pemilihan untuk memenuhi kebutuhan data dan informasi pada saat evaluasi dokumen kualifikasi (pelaksanaan klarifikasi diluar
waktu pelaksanaan pembuktian kualifikasi).

Demikian data dan informasi kami sampaikan untuk dapat dipergunakan oleh pokja pemilihan sebagai bahan dalam melakukan evaluasi kualifikasi terhadap badan
usaha kami.

Jember, 20 Februari 2021

PT. DEWI PERMATA MANDIRI

Ir. Sriwiyono
Direktur Utama