DESA SINGAJAYA

KECAMATAN INDRAMAYU
KABUPATEN INDRAMAYU

DAFTAR USULAN
PENGHASILAN TETAP
BULAN SEPTEMBER
TAHUN ANGGARAN
2020

Alamat Jl. Ponpes Al Fattah Wotbogor Singajaya 45218

INDRAMAYU
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
DESA SINGAJAYA
Alamat : Jl. Ponpes Al Fattah Wotbogor Singajaya Indramayu 45218

Singajaya, 02 Oktober 2020

Kepada :
Nomor : 145/057 -Pem Yth. Bupati Indramayu
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui
Hal : Permohonan Pencairan Camat Indramayu
Penghasilan Tetap Kuwu, Di -
Pamong Desa, Tunjangan BPD, Indramayu
dan Insentif RT/RW
Berdasarkan Pasal 24 dan 25 Peraturan Bupati Indramayu
Nomor 35 Tahun 2019 tentang Tata Cara Penetapan Besaran,
Penggunaan dan Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahun 2020,
Keputusan Bupati Indramayu Nomor 147.25/Kep.102.6-DPMD/2019
tentang Penetapan Besaran Alokasi Dana Desa Kabupaten Indramayu
Tahun Anggaran 2020 dan Keputusan Bupati Indramayu Nomor :
141.1/Kep.102.7-DPMD/2019 tentang Penetapan Besaran
Penghasilan Tetap, Jaminan Kesehatan Bagi Kuwu dan Pamong Desa
dan Tunjangan BPD di Kabupaten Indramayu Tahun 2020, kami
mengajukan permohonan pencairan Penghasilan Tetap Kuwu, Pamong
Desa, Tunjangan BPD, dan Insentif RT/RW, Bulan September
Tahun 2020 sebesar Rp. 36.925.000,- (Tiga Puluh Enam Juta
Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) untuk disalurkan ke
Kas Rekening Desa Singajaya Kecamatan Kabupaten Indramayu,
dengan Nomor Rekening 0010969980101 yang akan dipergunakan
untuk :

Daftar terlampir;

Jml
Jml
Perangkat Jml Pengajuan Jml Semua
No Uraian Pengajuan Pagu (Rp.) Sisa (Rp.)
Desa/BPD/R (Rp.) (Rp.)
s/d Lalu (Rp.)
T/RW

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Siltap Kuwu dan
Pamong Desa
bulan September 11 Orang 25,125,000 201,000,000 226,125,000 301,500,000 75,375,000
2020

2 Tunjangan BPD
Bulan
September 2020 9 Orang 3,050,000 24,400,000 27,450,000 36,600,000 9,150,000

3 Insentif Rt
dan Rw Bulan
September 2020 35 Orang 8,750,000 70,000,000 78,750,000 105,000,000 26,250,000

Atas direalisasinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Kuwu Singajaya

HABIB BURROHMAN, S.H., M.H.

 Lampiran 1.

DAFTAR : NOMINATIF PENERIMA PENGHASILAN TETAP (SILTAP) KUWU DAN

PAMONG DESA
DESA : SINGAJAYA
KECAMATAN : INDRAMAYU
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2020

NOMOR SK APARATUR
NAMA JUMLAH
NO JABATAN PEMDES
(Rp.)
1 Habib Burrohman, SH.,MH Kuwu 4.050.000 141.1/Kep.92-DPMD/2020
2 Septian Yuda Pratama SEKRETARIS DESA 2.850.000 5.a Tahun 2020
3 Reynaldy Andry Pradana KAUR T.U / UMUM 2.025.000 5.b Tahun 2020
4 Kiky Muzakkiyah, A.Md KAUR KEUANGAN 2.025.000 1.b Tahun 2018
5 Didin Wahyudin, SP KAUR PERENCANAAN 2.025.000 7.b Tahun 2020
6 Meilani Susanti KASI PEMERINTAHAN 2.025.000 1.d Tahun 2018
7 H. Abdul Basyir KASI KESEJAHTERAAN 2.025.000 06 Tahun 2016
8 Farkhan Al Khaefi KASI PELAYANAN 2.025.000 2.b Tahun 2018
9 Eky Rivan Wijaya BEKEL I 2.025.000 1.b Tahun 2019
10 Faisal Amir BEKEL II 2.025.000 7.c Tahun 2020
11 Ananda Putri Zulfianti BEKEL III 2.025.000 7.a Tahun 2020
Jumlah - 25.125.000

Singajaya, 2020

Kuwu Singajaya

HABIB BURROHMAN, S.H.,M.H

 Lampiran 2.

DAFTAR : NOMINATIF PENERIMA TUNJANGAN PENGURUS BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA : SINGAJAYA
KECAMATAN : INDRAMAYU
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2020

NO NAMA JUMLAH NOMOR SK BPD

JABATAN
(Rp.)
AHMAD KHOTIBUL
1 Ketua 500.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
UMAM, M.H
2 ZAENAL ABIDIN Wakil Ketua 400.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
3 Hj. NUR AEDAH, S.Pd.I Sekretaris 350.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
4 SRI SULASTRI, S.Si Anggota 300.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
5 MOH. DANUN Anggota 300.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
6 CASMI, S.Pd Anggota 300.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
7 SYAEFUL IBAD Anggota 300.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
8 TOHARI TASMAT Anggota 300.000 141.2/Kep.6.D-Kec.
9 SUHADI, S.Pd.I, M.Pd Anggota 300.000 141.2/Kep.6.D-Kec.

Jumlah - 3.050.000 -

Singajaya, 2020
Kuwu Singajaya

HABIB BURROHMAN, S.H.,M.H

 Lampiran 3.

DAFTAR : NOMINATIF PENERIMA INSENTIF RT DAN RW

DESA : SINGAJAYA
KECAMATAN : INDRAMAYU
BULAN : SEPTEMBER TAHUN 2020

NO NAMA JUMLAH NOMOR SK RT DAN RW

JABATAN
(Rp.)
1 MAKHRUS KETUA RW.001 250.000 02 Tahun 2018
2 ABDUL MANAN Ketua RT.001/RW.001 250.000 02 Tahun 2018
3 MUSTOFA Ketua RT.002/RW.001 250.000 02 Tahun 2018
4 AGUS Ketua RT.003/RW.001 250.000 02 Tahun 2018
5 JAENUDIN Ketua RT.004/RW.001 250.000 02 Tahun 2018
6 WAHID Ketua RT.010/RW.001 250.000 02 Tahun 2018
7 NURKHAERIYAH Ketua RT.026/RW.001 250.000 02 Tahun 2018
8 H. AHMAD QOAN KETUA RW.002 250.000 02 Tahun 2018
9 ABDUL ROIS Ketua RT.005/RW.002 250.000 02 Tahun 2018
10 ROFA'I Ketua RT.006/RW.002 250.000 02 Tahun 2018
11 MOH. MA'ARIF Ketua RT.007/RW.002 250.000 02 Tahun 2018
12 SUKAENI KETUA RW.003 250.000 02 Tahun 2018
13 SHOLEH TAMIMI Ketua RT.008/RW.003 250.000 02 Tahun 2018
14 KASDI Ketua RT.009/RW.003 250.000 02 Tahun 2018
15 JONO Ketua RT.023/RW.003 250.000 02 Tahun 2018
16 HERI HERDIANA KETUA RW.004 250.000 02 Tahun 2018
17 AMANILLAHI ATHONI Ketua RT.011/RW.004 250.000 02 Tahun 2018
18 FAISAL RAMADHANI Ketua RT.012/RW.004 250.000 02 Tahun 2018
19 SUPRAPTO Ketua RT.013/RW.004 250.000 02 Tahun 2018
20 MUHARAZI ALBARUNI Ketua RT.014/RW.004 250.000 02 Tahun 2018
21 ASEP REZA PREDISHA Ketua RT.015/RW.004 250.000 02 Tahun 2018
22 MARDJUKI KETUA RW.005 250.000 02 Tahun 2018
23 TRI HARYONO Ketua RT.016/RW.005 250.000 02 Tahun 2018
24 HARI SEPTIANDRI Ketua RT.017/RW.005 250.000 02 Tahun 2018
25 ENGGAL CARIERSA Ketua RT.018/RW.005 250.000 02 Tahun 2018
26 ALDANO BRIDAGA PUTRA Ketua RT.019/RW.005 250.000 02 Tahun 2018
27 ACHMAD ZAINUL MUSTOFA Ketua RT.020/RW.005 250.000 02 Tahun 2018
28 SUWANDI KETUA RW.006 250.000 02 Tahun 2018
29 JAYA Ketua RT.021/RW.006 250.000 08 Tahun 2020
30 SLAMET SRI WAHYUDI Ketua RT.022/RW.006 250.000 02 Tahun 2018
31 GUNARDI Ketua RT.024/RW.006 250.000 02 Tahun 2018
32 WIWIH WANTIKA Ketua RT.025/RW.006 250.000 02 Tahun 2018
33 AFFIN RIYANTO Ketua RT.027/RW.006 250.000 02 Tahun 2018
34 MAKSUDI Ketua RT.028/RW.006 250.000 02 Tahun 2018
35 MOHAMMAD MUKHTAROM Ketua RT.029/RW.006 250.000 02 Tahun 2018

Jumlah - 8.750.000 -

Singajaya, 2020
Kuwu Singajaya

HABIB BURROHMAN, S.H.,M.H.

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
Alamat : Jln Yos Sudarso No.3 Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu Kode Pos 45211 Telpon (0234) 275533
amayu

Indramayu, 2020
Kepada :
Nomor : 142.44 / / Kec Yth. Bupati Indramayu
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui
Hal : Pengantar Permohonan Pencairan Kepala DPMD Kab.
Penghasilan Tetap Kuwu, Pamong Indramayu
Desa, Tunjangan BPD, dan di –
Insentif RT/RW Indramayu

Menindaklanjuti Surat Kuwu Singajaya Nomor: 145 / 057 - Pem

Tanggal 02 Oktober 2020 hal : Permohonan Pencairan Penghasilan
Tetap Kuwu, Pamong Desa, Tunjangan BPD, dan Insentif RT/RW,
dengan ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Penghasilan Tetap
Kuwu, Pamong Desa, Tunjangan BPD, dan Insentif RT / RW Desa
Singajaya Kecamatan Indramayu Bulan September Tahun 2020
sebesar Rp.36.925.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Dua
Puluh Lima Ribu Rupiah).

Atas direalisasinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

CAMAT INDRAMAYU

Drs. ASEP KUSDIANTI, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19660810 198603 1 008
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2020

Pada Hari ini, ……………………Tanggal ……………………… Bulan...........................Tahun

Dua Ribu Dua Puluh, yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : AGUNG SUBAKTI, S.IP

Jabatan : Bendahara Pengeluaran SKPKD pada Badan Keuangan
Daerah Kabupaten Indramayu
Alamat : Jl.RA. Kartini Nomor 15 – 17 IndramayuTelp. (0234) 272006

Selanjutnya disebut Pihak ke I

2. Nama : HABIB BURROHMAN,S.H.,M.H.

Jabatan : Kuwu Singajaya
Alamat : Jl.Ir.H.Juanda RT.009 RW.003 Desa Singajaya Kecamatan
Kabupaten Indramayu

Selanjutnya disebut Pihak ke II

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak ke I telah menyerahkan dana bantuan keuangan kepada
Pihak ke II sebesar Rp. 36.925.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Rupiah) Alokasi Dana Desa untuk Pembayaran Penghasilan Tetap Kuwu, Pamong Desa, Tunjangan
BPD, dan Insentif RT/RW Bulan September 2020 Desa Singajaya Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu Tahun Anggaran 2020, dengan perincian sebagaimana terlampir dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Singajaya Kecamatan Indramayu Dan Nota Dinas dari Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Indramayu.

“Penerima bantuan keuangan bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan
bantuan keuangan yang diterimanya”.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Pihak ke II

AGUNG SUBAKTI, S.IP HABIB BURROHMAN, S.H., M.H.

Penata Muda Kuwu Singajaya
NIP. 19741216 200801 1 002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
( PAKTA INTEGRITAS )

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : HABIB BURROHMAN, S.H.,M.H.

Jabatan : Kuwu Singajaya
Alamat : Jl. Ir.H.Juanda RT.009 RW.003 Desa Singajaya Kecamatan
Kabupaten Indramayu

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima dana bantuan keuangan
untuk Alokasi Dana Desa untuk Pembayaran Penghasilan Tetap Kuwu, Pamong Desa, Tunjangan BPD,
dan Insentif RT / RW Bulan September Tahun 2020 untuk Desa Singajaya Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2020 Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa),
sebesar Rp. 36.925.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dilaksanakan sesuai
peruntukannya, serta apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Selanjutnya Plt. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Indramayu selaku BUD, Kuasa
BUD, PPK SKPKD dan Bendahara Pengeluaran SKPKD tidak bertanggungjawab atas terjadinya
penyimpangan dan Penyalahgunaan sebagaimana tersebut diatas.

Indramayu, 2020
Yang menyatakan
Kuwu Singajaya

HABIB BURROHMAN, S.H.,M.H.

 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran SKPKD pada Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Indramayu

Uang Sejumlah : # Tiga Puluh Enam Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Rupiah #

Untuk Pembayaran : Bantuan Keuangan untuk Alokasi Dana Desa untuk Pembayaran
Penghasilan Tetap Kuwu, Pamong Desa, Tunjangan BPD, dan
Insentif RT/RW Bulan September Tahun 2020 Desa Singajaya
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2020.

Rp. 36.925.000,-

Indramayu,...................................2020
Kuwu Singajaya Bendahara Desa Singajaya

HABIB BURROHMAN, S.H.,M.H KIKY MUZAKKIYAH, A.Md

Lunas Dibayar

Bendahara Pengeluaran SKPKD,

AGUNG SUBAKTI, S.IP

Penata Muda
NIP. 19741216 200801 1 002