DOKUMEN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS PEMERINTAH DESA

PROGRAM JATIM PUSPA
(JAWA TIMUR PEMBERDAYAAN USAHA PEREMPUAN)

TAHUN 2020

PEMERINTAH DESA SUMBERWARU

KECAMATAN BANYUPUTIH KABUPATEN SITUBONDO
Kontak Person : IMAM ANSHORI
HP 0823 0111 9287
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN BANYUPUTIH
KEPALA DESA SUMBERWARU
Jalan Raya Banyuwangi No. 15 Telp. 0338-5508680
Sumberwaru 68374

Situbondo, 26 Desember 2020

Nomor : .........../.......... /431.501.9.5/2020 Kepada

Lampiran : 2 bendel Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Perihal : Penyampaian dokumen Laporan
Pertanggungjawaban Keuangan Di –
Program Pemberdayaan Masyarakat SURABAYA
dan Desa Dalam Rangka Penanganan
Dampak Covid-19 Di Provinsi Jawa
Timur Tahun 2020 (Jatim Puspa).

Sehubungan dengan telah diselesaikannya rangkaian kegiatan Program

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dalam Rangka Penanganan Dampak
Covid-19 Di Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 (Program Jatim Puspa),
bersama ini disampaikan dengan hormat Laporan Pertanggungjawaban
Keuangan Program Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dalam Rangka
Penanganan Dampak Covid-19 Di Provinsi Jawa Timur Tahun 2020 (Program
Jatim Puspa) Pemerintah Desa Sumberwaru Kecamatan Banyuputih
Kabupaten Situbondo sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Dinas PMD
Kabupate Situbondo Kepala Desa Sumberwaru

H. LUTFI JOKO PRIHATIN, S.H, M.Hum IMAM ANSHORI, S.Pt

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP: 1962 0923 199307 1 001

Tembusan :
Yth. 1. Bpk. Kepala DPMD Provinsi Jawa Timur di Surabaya
2. Bpk. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Timur di Surabaya
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
YANG MENYATAKAN BAHWA BKK YANG DITERIMA TELAH DIGUNAKAN SESUAI
PEDUM DAN PTO PROGRAM JATIM PUSPA

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : IMAM ANSHORI, S.Pt
No KTP : 3512141802810002
Alamat Rumah : Jl. Raya Banyuwangi No 28 Rt 01/Rw 08 Sidomulyo
Jabatan : Kepala Desa Sumberwaru Kecamatan Banyuputih Kabupaten Situbondo
Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Sumberwaru
Berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Provinsi JawaTimurtanggal 13 Januari 2020 Nomor
412.2/257/112.3/2020 perihal Pagu Definitif Belanja Bantuan Keuangan Khusus kepada
Pemerintah Desa untuk Pemberdayaan BUMDesa, Desa Berdaya, dan Program Jatim
Puspa Provinsi Jawa Timur Tahun 2020, bahwa Pemerintah Desa Sumberwaru telah
menerima Bantuan keuangan Khusus sebesar Rp 149.000.000,00 untuk kegiatan Program
Jatim Puspa Tahun 2020.
Maka dengan ini saya menyatakan :
1. Telah melaksanakan kegiatan Program Jatim Puspa Tahun 2020 sesuai dengan
ketentuan yang telah diatur dalam Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Operasional
Program Jatim Puspa Tahun 2020;
2. Telah melaksanakan kegiatan Program Jatim Puspa Tahun 2020 sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan membelanjakan Barang sesuai hasil Identifikasi
Kebutuhan dan Potensi KPM serta menyalurkan bantuan kepada KPM dengan jumlah
sesuai dengan ketentuan, tidak akan mengurangi bantuan tersebut serta tidak
menyalahgunakan pemanfaatannya;
3. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun
terkait dengan pencairan bantuan ini;
4. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketahui
terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana Bantuan Keuangan tersebut, maka
saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan Perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan pertanggung-jawaban ini saya buat dengan penuh rasa
tanggung jawab, dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan
atas paksaan dari pihak manapun dan dapat dijadikan sebagai bukti hukum di pengadilan
bila terjadi pelanggaran.

Situbondo, 26 Desember 2020

Kepala Desa Sumberwaru

Materai
Rp. 6.000.-

IMAM ANSHORI, S.Pt

 KABUPATEN SITUBONDO
KEPUTUSAN KEPALA DESA SUMBERWARU

NOMOR: ............TAHUN 2020

TENTANG
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PENGGUNAAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS PEMERINTAH DESA
PROGRAM JATIM PUSPA
TAHUN ANGGARAN 2020

KEPALA DESA SUMBERWARU

Menimbang : Bahwa sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 34 Tahun 2020
tentang Pedoman Umum Program Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Dalam
Rangka Penanganan Dampak Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Di Provinsi
Jawa Timur, Kepala Desa wajib menyusun Laporan Pertanggung-jawaban
Realisasi Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus Pemerintah Desa Program
Jatim Puspa Desa Sumberwaru Tahun Anggaran 2020 ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

tahun Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495)
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5558);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PENGGUNAAN BANTUAN

KEUANGAN KHUSUS PEMERINTAH DESA PROGRAM JATIM PUSPA TAHUN
ANGGARAN 2020

PERTAMA : Bantuan Keuangan Khusus Pemerintah Desa Program Jatim PuspaTahun

Anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut:
1.Pendapatan Desa (Jumlah BKK Desa) Rp 149.000.000,00
2. Belanja Desa
a BOP Tim Koordinasi Desa Rp 12.500.000,00
b Honor Pendamping Desa Rp 6.500.000,00
c Belanja barang Bantuan KPM Rp 130.000.000,00
Jumlah Belanja Rp 149.000.000,00
 Surplus/Defisit Rp 0

KEDUA : Uraian lebih lanjut mengenai hasil pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus
Pemerintah Desa Program Jatim Puspasebagaimana dimaksud Diktum 1,
tercantum dalam lampiran Keputusan ini terdiri dari:
1. Lampiran I : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi BOP Tim Koordinasi
Desa Tahun 2020
2. Lampiran II : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Honor Pendamping
Desa Program Jatim Puspa Tahun 2020
3. Lampiran III : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pembelanjaan Barang
Program Jatim Puspa Tahun 2020.
KETIGA : Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud dalam Diktum 2 merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan Desa ini.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan di desa dan apabila dikemudian
hariterdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahansebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Desa Sumberwaru

Pada tanggal 26 Desember 2020
KEPALA DESA SUMBERWARU

IMAM ANSHORI, S.Pt

 Lampiran I Keputusan Kepala Desa
Nomor : .........
Tentang : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi
Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus
Pemerintah Desa Program Jatim
PuspaTahun Anggaran 2020

Laporan Pertanggung-jawaban
Realisasi BOP Tim Koordinasi Desa Sumberwaru
Tahun 2020

LEBIH/
KODE ANGGARAN REALISASI
URAIAN KURANG KET.
REKENING (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 PENDAPATAN
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi 12.500.000 12.500.000 0

JUMLAH PENDAPATAN 12.500.000 12.500.000 0

2 BELANJA
2 1 HONORARIUM (MAKS 30%) 3.750.000 3.750.000 0
Musyawarah Desa Sosialisasi 950.000 950.000 0
Klarifikasi data KPM dan Identifikasi 650.000 650.000 0
Kebutuhan dan Potensi
Musyawarah Klarifikasi Data KPM, 550.000 550.000 0
Identifikasi Kebutuhan dan Potensi
KPM dan Pembentukan Kelompok
Penyusunan Dokumen Pencairan 950.000 950.000 0
Musyawarah Persiapan Pengadaan 750.000 750.000 0
dan Penyerahan Bantuan KPM
Penyusunan Laporan Pemerintah 1.500.000 1.500.000 0
Desa
Fasilitasi Pengadaan dan Penyerahan 1.800.000 1.800.000 0
Barang Bantuan KPM
Monitoring dan Evaluasi 300.000 300.000 0
Musyawarah Desa 1.300.000 1.300.000 0
Pertanggungjawaban

JUMLAH BELANJA 12.500.000 12.500.000 0

SURPLUS / DEFISIT

Sumberwaru, 26 Desember 2020

KEPALA DESA SUMBERWARU

IMAM ANSHORI, S.Pt

 Lampiran II Keputusan Kepala Desa
Nomor : .........
Tentang : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi
Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus
Pemerintah Desa Program Jatim
PuspaTahun Anggaran 2020

Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Honor Pendamping Desa

Program Jatim Puspa Tahun 2020

KODE URAIAN ANGGARAN REALISASI LEBIH/ KET.

REKENING KURANG
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 PENDAPATAN
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi 6.500.000 6.500.000 0

JUMLAH PENDAPATAN

2 BELANJA
2 1 Honorarium Pendamping Desa 6.500.000 6.500.000 0

JUMLAH BELANJA 6.500.000 6.500.000 0

SURPLUS / DEFISIT 0 0

Sumberwaru, 26 Desember 2020

KEPALA DESA SUMBERWARU

IMAM ANSHORI, S.Pt

 Lampiran III Keputusan Kepala Desa
Nomor : .........
Tentang : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi
Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus
Pemerintah Desa Program Jatim
PuspaTahun Anggaran 2020

Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pembelanjaan Barang

Program Jatim Puspa Tahun 2020

KODE URAIAN ANGGARAN REALISASI LEBIH/ KET.

REKENING KURANG
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6
1 PENDAPATAN
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi 130.000.000 130.000.000 0

JUMLAH PENDAPATAN

2 BELANJA
2 1 Bantuan Barang KPM
Rincian Barang
1 Blender 1.950.000 1.950.000 0
2 Freezer 4.000.000 4.000.000 0
3 Kulkas 8.750.000 8.750.000 0
4 Kulkas Minuman 3.500.000 3.500.000 0
5 Kompor 2 Tungku 5.950.000 5.950.000 0
6 Kompor Api Seribu 2 Tungku 4.000.000 4.000.000 0
7 Kompor Api Seribu 1 Tungku 4.000.000 4.000.000 0
8 Magic Com 2.000.000 2.000.000 0
9 Magic Jar 1.000.000 1.000.000 0
10 Magic Jar 7 L 1.000.000 1.000.000 0
11 Mesin Penghancur Es 500.000 500.000 0
12 Mesin Penghancur Es 340.000 340.000 0
13 Mixer 1.000.000 1.000.000 0
14 Mixer Turbo 600.000 600.000 0
15 Mixer Duduk 1.500.000 1.500.000 0
16 Regulator LPG 750.000 750.000 0
17 Sealer Plastik 20 cm 600.000 600.000 0
18 Sealer Plastik 30 cm 250.000 250.000 0
19 Sealer tutup Pop Ice 4.800.000 4.800.000 0
20 Selep Bumbu 800.000 800.000 0
21 Selep Kelapa 700.000 700.000 0
22 Tabung LPG 900.000 900.000 0
23 Baki Tempeh 65.000 65.000 0
24 Baskom 20 65.000 65.000 0
25 Baskom 10 250.000 250.000 0
26 Cetakan Bolu Uk 28 150.000 150.000 0
27 Dandang Nasi 10kg 600.000 600.000 0
28 Dandang Kukus 1.250.000 1.250.000 0
29 Garpu 100.000 100.000 0
30 Gelas Besar 100.000 100.000 0
31 Gelas Kecil 80.000 80.000 0
32 Mangkok 120.000 120.000 0
33 Noodle Maker 250.000 250.000 0
34 Oven Stenlis 700.000 700.000 0
35 Panci 33 150.000 150.000 0
36 Panci Presto 500.000 500.000 0
37 Panci Serbaguna 150.000 150.000 0
38 Pemanggang Gril 400.000 400.000 0
39 Pemanggang Ikan 150.000 150.000 0
40 Pemotong Krupuk 1.250.000 1.250.000 0
41 Penggiling Kacang 400.000 400.000 0
42 Piring 420.000 420.000 0
43 Piring Inke 500.000 500.000 0
44 Piring Saji 100.000 100.000 0
45 Pisau 100.000 100.000 0
46 Rak Snack 2 Rak 112.500 112.500 0
47 Rak Snack 3 Rak 300.000 300.000 0
48 Sendok 100.000 100.000 0
49 Serok 50.000 50.000 0
50 Styroform 75 L 250.000 250.000 0
51 Teflon Crepes 100.000 100.000 0
52 Termos Air 2L 400.000 400.000 0
53 Termos Es 10 L 750.000 750.000 0
54 Termos Es 6 L 250.000 250.000 0
55 Termos Nasi 20 L 900.000 900.000 0
56 Termos Nasi 10 L 100.000 100.000 0
57 Timba 200.000 200.000 0
58 Timbangan 20Kg 900.000 900.000 0
59 Timbangan 30 Kg 1.500.000 1.500.000 0
60 Wajan Penggorengan 100 100.000 100.000 0
61 Wajan Penggorengan 250 4.000.000 4.000.000 0
62 Wajan Penggorengan 350 350.000 350.000 0
63 Wajan Penggorengan Teflon 200.000 200.000 0
64 Kotak Beras 150.000 150.000 0
65 Bawang Merah 325.000 325.000 0
66 Bawang Putih 400.000 400.000 0
67 Beras Kemasan 5 Kg 2.280.000 2.280.000 0
68 Beras Kemasan 10 Kg 13.000.000 13.000.000 0
69 Better Roma 50.000 50.000 0
70 Coklat Superstar 24.000 24.000 0
71 Chocolatos 36.000 36.000 0
72 Detergen 113.000 113.000 0
73 Gula 2.550.000 2.550.000 0
74 Kacang Hijau 75.000 75.000 0
75 Kacang Hijau. S 150.000 150.000 0
76 Kacang Tanah 1.230.000 1.230.000 0
77 Kecap Botol 25.000 25.000 0
78 Kecap Sachet 25.000 25.000 0
80 Kemiri 50.000 50.000 0
81 Kerupuk 500.000 500.000 0
82 Kerupuk Puli 40.000 40.000 0
83 Ketumbar 30.000 30.000 0
84 Kopi Instan 500.000 500.000 0
85 Malkis Abon 50.000 50.000 0
86 Merica 80.000 80.000 0
87 Mie Instan 1.170.000 1.170.000 0
88 Minuman Instan 1.025.000 1.025.000 0
89 Minyak Goreng 3.712.500 3.712.500 0
90 Nabati 60.000 60.000 0
91 Obat Nyamuk 100.000 100.000 0
92 Penyedap Rasa 490.000 490.000 0
93 Pop Ice 800.000 800.000 0
94 Rokok Alami 270.000 270.000 0
95 Rokok Apache 1.200.000 1.200.000 0
96 Rokok Surya 1.530.000 1.530.000 0
97 Rokok Tali Jagat 360.000 360.000 0
98 Sabun Mandi.B 100.000 100.000 0
99 Sabun Mandi.K 77.000 77.000 0
100 Snack 1.380.000 1.380.000 0
101 Susu Kaleng 200.000 200.000 0
102 Tepung Bumbu 40.000 40.000 0
103 Tepung Ketan 250.000 250.000 0
104 Tepung Terigu 1.250.000 1.250.000 0
105 Lubang Kancing 250.000 250.000 0
106 Mesin Jahit 4.000.000 4.000.000 0
107 Mesin Lubang Kancing 500.000 500.000 0
108 Mesin Neci 1.750.000 1.750.000 0
109 Sepeda Mini 1.750.000 1.750.000 0
110 Etalase 1 M 3.000.000 3.000.000 0
111 Etalase 1, 5 M 1.750.000 1.750.000 0
112 Etalase 60 CM 6.750.000 6.750.000 0
113 Etalase 80 CM 1.700.000 1.700.000 0
114 Box Ikan 50 L 1.000.000 1.000.000 0
115 Drum Tank 50 L 500.000 500.000 0
116 Drum Tank 25 L 400.000 400.000 0
117 Perontok Bulu Ayam 2.000.000 2.000.000 0
118 Meja 1,5 M 800.000 800.000 0
119 Rak Bensin 850.000 850.000 0

JUMLAH BELANJA 130.000.000 130.000.000 0

SURPLUS / DEFISIT 0 0 0

Sumberwaru, 26 Desember 2020

KEPALA DESA SUMBERWARU

IMAM ANSHORI, S.Pt

 FormJP-29d

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA .................... KECAMATAN ...................
KABUPATEN ..........................
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2020

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Waktu Pelaksanaan : Tahun 2020

NO URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH

I. BIAYA OPERASIONAL TIM KOORDINASI DESA
1.1 HONORARIUM (MAKS 30%)
1.1.1 Penanggungjawab
1.1.2 Ketua
1.1.3 Sekretaris
1.1.4 Bendahara
1.1.5 Anggota
1.1.6 Anggota
SUB TOTAL 1.1
1.2 OPERASIONAL KEGIATAN (MIN 70%)
1.2.1 Musyawarah Desa Sosialisasi
1.2.1.1 Snack Kotak
1.2.1.2 Fotokopi Materi Sosialiasi
1.2.1.3 Fotokopi Data KPM
1.2.1.4 Cetak Backdrop
Dst
1.2.2 Penyusunan Dokumen Pencairan
1.2.2.1 Fotocopy dan Penjilidan
1.2.2.2 Pembelian Kertas F4
1.2.2.3 Pembelian Tinta Printer
1.2.2.4 Pengiriman Dokumen Pencairan
Dst
1.2.3 Klarifikasi data KPM dan Identifikasi Kebutuhan dan Potensi
1.2.3.1 Fotokopi Instrumen JP-9
1.2.3.2 Fotokopi Instrumen JP-10
Dst
1.2.4 Musyawarah Persiapan Pengadaan dan Penyerahan Bantuan KPM
1.2.4.1 Nasi Kotak
1.2.4.2 Snack Kotak
1.2.4.3 Cetak Backdrop
1.2.4.4 Fotocopy Materi
Dst
1.2.5 Penyusunan Laporan Pemerintah Desa
1.2.5.1 Pembelian Kertas F4
1.2.5.2 Pembelian Tinta Printer
1.2.5.3 Pembelian Meterai
1.2.5.4 Fotocopy Laporan Pemerintah Desa
1.2.5.5 Pembelian Odner
1.2.5.6 Pengiriman Dokumen Laporan Pemerintah
Desa
Dst
1.2.6 Fasilitasi Pengadaan dan Penyerahan Barang Bantuan KPM
NO URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH
1.2.6.1 Sewa kendaraan/Bantuan Transportasi
1.2.6.2 Cetak Backdrop
1.2.6.3 Fotocopy
Dst
1.2.7 Musyawarah Desa Pertanggungjawaban
1.2.7.1 Nasi Kotak
1.2.7.2 Snack Kotak
1.2.7.3 Fotocopy
Dst

SUB TOTAL I
II HONORARIUM PENDAMPING DESA (5% dari Total Bantuan KPM)
2.1 Koordinator Pendamping Desa
2.2 Anggota Pendamping Desa
SUB TOTAL II
III BANTUAN KPM
3.1 Bantuan Keuangan Khusus untuk KPM @Rp 2.500.000 :
1. Minarti ( Warung Peracangan )
- Etalase
- Timbangan
- Barang Dagangan (*)
2. Nama ART perempuan KPM ( Jenis Usaha )
- List Kebutuhan
- List Kebutuhan
3. dst. ( sesuai jumlah KPM )
SUB TOTAL III
Rp..........
TOTAL KESELURUHAN (SUB TOTAL I+ SUBTOTAL II+ SUB TOTAL III) .

Disetujui/mengesahkan ................. , .…. ........................ 2020

Kepala Desa……………………. Ketua Tim Koordinasi Desa

(……………………………...…) (……………………………....)
 FormJP-29e

Buku Kas UmumKegiatan Program Jatim Puspa

BUKU KAS UMUM PEMERINTAH DESA

PROGRAM JATIM PUSPA
DANA APBD PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2020

Desa : ...........................................
Kecamatan : ...........................................
Kabupaten : ...........................................
Dana : ...........................................

No
Hari/ Penerimaan Pengeluaran Saldo
No Bukti/ Uraian
tanggal (Rp, 00) (Rp, 00) (Rp, 00)
Kwitansi
Terima dana BKKProgram Jatim Puspa dari
xxxxxxxxxxx
Pemerintah Desa
Dibayar Lunas Mamin Musdes Sosialisasi
xxxxxxxxxxx
tanggal..............
Pembelian 10 lemari Es @ 2.500.000 xxxxxxxxxxx
Pajak untuk Pembelian 10 lemari Es,PPh 22
xxxxxxxxxxx
(3%)
Pembelian Paket Bahan dagangan 20 Paket xxxxxxxxxxx
Pajak untuk Paket Bahan dagangan PPh 22
(1,5%)
Dibayar Lunas Sewa Kendaraan
xxxxxxxxxxx
tanggal...............
Pajak untuk Sewa Kendaraan tanggal ….,
xxxxxxxxxxx
PPh 23 (2%)
Dibayar Lunas Honor Penanggungjawab
xxxxxxxxxxx
Kegiatan (Kepala Desa)
Pajak untuk Honor Penanggungjawab
xxxxxxxxxxx
Kegiatan,PPh 21 (5%)
Dibayar Lunas Honor Ketua Tim Koordinasi Desa xxxxxxxxxxx
Pajak untuk Honor Ketua Tim Koordinasi Desa,
xxxxxxxxxxx
PPh 21(5%)
Dibayar Lunas Honor Pendamping Desa xxxxxxxxxxx
Pajak untuk Honor Pendamping Desa, PPh 21
xxxxxxxxxxx
(5%)
Dst
MenyesuaikanRAB
(Rincian Anggaran Belanja)

Setor Pajak PPh 21 xxxxxxxxxxx

Setor Pajak PPh 23 xxxxxxxxxxx
Setor Pajak PPh 22 xxxxxxxxxxx

TOTAL

Ketua Tim Koordinasi Desa Bendahara Desa

.............................. ..............................

Mengetahui,
Kepala Desa ..................

.......................
(Nama Terang & Stempel)
1. PRINT OUTSP2D
2. FOTOCOPY REKENING KAS PEMERINTAH DESA
 Bagian depan yang ada identitas dan
 Bagian transaksi pada tanggal dana masuk rekening di stabilo