LAPORAN HASIL EVALUASI

DOKUMEN RANCANGAN PERATURAN DESA .............

TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

KECAMATAN ...................

KABUPATEN BUOL
PROVINSI SULAWESI TENGAH

.............., ................... 2020

 LAPORAN HASIL EVALUASI (LHE)
DOKUMEN RANCANGAN PERATURAN DESA ............. TENTANG ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN 2020
KECAMATAN ..........................

A. Pendahuluan
Dalam Pasal 154 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
mengamanatkan bahwa pembinaan dan pengawasan Desa difasilitasi oleh
Camat atau sebutan lain, salah satunya dilakukan melalui fasilitasi
penyusunan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa.
Olehnya itu Laporan Hasil Evaluasi (LHE) ini memberikan uraian tentang
pelaksanaan evaluasi Rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa meliputi
persiapan evaluasi, tata cara pelaksanaan evaluasi, serta penyusunan laporan
dan penyampaian hasil evaluasi, sehingga dapat dipahami dengan jelas baik
oleh pemerintah desa yang di evaluasi maupun tim evaluasi sebagai pelaksana
evaluasi.
Dengan demikian evaluasi akan terselenggara secara transparan dengan
parameter yang diketahui dengan baik oleh kedua belah pihak.

B. Persiapan Evaluasi
Sesuai dengan penjelasan Pasal 37 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
20 Tahun 2018 bahwa Bupati/Walikota dapat mendelegasikan evaluasi
Rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa kepada Camat atau sebutan
lain, maka tahapan persiapan adalah sebagai berikut :
1. Diterbitkannya Surat Keputusan Bupati tentang Pembentukan Tim Evaluasi
Rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa di tingkat Kecamatan yang
terdiri dari unsur Camat sebagai Ketua Tim, Kepala Seksi PMD sebagai
Sekretaris Tim, Unsur Pemerintah Kecamatan dan UPT Kecamatan sebagai
anggota Tim.
2. Tim Evaluasi Rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa dapat dibantu
oleh unsur Pejabat pada Bagian Hukum Sekretariat Kabupaten Buol,
Pejabat Dinas PMD-P3A Kabupaten Buol, OPD Teknis di lingkungan
Kabupaten Buol, dan Tenaga Ahli P3MD Kabupaten Buol serta Pendampig
Desa di tingkat Kecamatan.
3. Data atau dokumen pendukung yang harus dimiliki oleh Tim Evaluasi
Rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa sebagai berikut :
a. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014;
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Kewenangan Desa;
e. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
f. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa;
g. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 11 Tahun 2019 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun 2020;
h. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
i. Peraturan Daerah Kabupaten Buol Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa;
j. Peraturan Bupati Buol Nomor 50 Tahun 2017 tentang Pedoman dan Tata
Cara Penyusunan RPJM dan RKP Desa;
 k. Peraturan Bupati Buol Nomor 51 Tahun 2017 tentang Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
l. Peraturan Bupati Buol Nomor 2 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa Kabupaten
Buol Tahun Anggaran 2020;
m. Peraturan Bupati Buol Nomor 3 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Desa Setiap Desa
Kabupaten Buol Tahun Anggaran 2020;
n. Peraturan Bupati Buol Nomor 4 Tahun 2020 tentang Besaran
Penghasilan Tetap Kepala Desa, Sekretaris Desa dan Perangkat Desa
Lainnya.

C. Tata Cara Pelaksanaan Evaluasi

Sebelun pelaksanaan Evaluasi, Desa diwajibkan menyiapkan Dokumen
Rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa Tahun Anggaran 2020 dengen
ketentuan sebagai berikut :
a. Kelengkapan Dokumen Rancangan APB Desa, antara lain :
1. Surat Pengantar, perihal Permohonan Evaluasi Rancangan Peraturan Desa
tentang APB Desa Tahun Anggaran 2020;
2. Rancangan Perdes tentang APB Desa;
3. Ringkasan APB Desa;
4. Rincian APB Desa (RAB);
5. Perkades tentang Rancangan Penjabaran APB Desa;
6. Dokumen RKP Desa;
7. Rancangan Perdes tentang RKP Desa
8. Dokumen RPJM Desa.
b. Kelengkapan Dokumen Teknis Pendukung Rancangan APB Desa, antara
lain :
1. Perdes tentang Daftar Kewenangan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Berskala Lokal Desa;
2. Perdes tentang Penyertaan Modal Desa; (jika ada)
3. Perdes tentang Pembentukan Dana Cadangan; (jika ada)
4. Perkades/SK tentang Standar Biaya Desa;
5. Berita Acara Hasil Survey Harga; dan
6. Surat Perjanjian Kontrak dengan Konsultan/TATD (Tenaga Ahli Teknik
Desa).

Tata Cara Pelaksanaan Evaluasi dilakukan dengan beberapa langkah yakni :

1) Langkah 1, melakukan pemeriksaan kelengkapan Rancangan APB Desa
 Meneliti apakah seluruh dokumen yang diterima oleh Tim Evaluasi
sudah lengkap sehingga dapat dievaluasi.
 Apabila hasil pemeriksaan kelengkapan menemukan kekurangan atau
dokumen evaluasi tidak lengkap, maka Tim Evaluasi segera
mengembalikan kepada Pemerintah Desa yang bersangkutan untuk
segera dilengkapi.
2) Langkah 2, Evaluasi Administrasi dan Legalitas
 Desa menyampaikan informasi yang lengkap dan benar dalam rancangan
Peraturan Desa tentang APB Desa.
 Meneliti kesesuaian rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa
dengan teknis penyusunan peraturan perundang-undangan.
3) Langkah 3, Evaluasi Kebijakan APB Desa
 Meneliti korelasi dan konsistensi antar substansi kebijakan APB Desa
dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.
 Meneliti kesesuaian program pada RPJM Desa dan RKP Desa serta
rancangan Peraturan Desa tentang APB Desa dengan program
pemerintah Daerah.
 Meneliti kebijakan APB Desa terkait kepentingan umum peraturan yang
lebih tinggi.
 4) Langkah 4, Evaluasi Substansi APB Desa
Evaluasi dilakukan dengan cara meneliti indikator pendapatan, belanja dan
pembiayaan termasuk surplus atau defisit anggaran.
 Evaluasi Anggaran Pendapatan
- Meneliti kepatuhan pada peraturan perundang-undangan tentang
jenis-jenis pendapatan.
- Meneliti jumlah keseluruhan anggaran pendapatan apakah sudah
berdasarkan perhitungan yang tepat dan data pendukung yang
akurat
 Evaluasi Anggaran Belanja
- Meneliti pengeluaran belanja telah sesuai dengan kewenangan desa,
khususnya yang berkaitan dengan prioritas program Pemerintah
Daerah.
- Meneliti Rencana belanja yang dianggarkan tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Meneliti apakah rencana belanja tidak menimbulkan pemborosan,
duplikasi penganggaran, dan tidak sesuai dengan standar biaya yang
ditentukan, telah memperhatikan asas-asas kepatuhan.
 Evaluasi Anggaran Pembiayaan
- Meneliti kepatuhan pada peraturan perundang-undangan tentang
jenis-jenis pembiayaan.
- Meneliti penyajian informasi anggaran penerimaan pembiayaan dan
pengeluaran pembiayaan.
5) Langkah 5, menerbitkan Surat Keputusan Camat setelah proses evaluasi
dilakukan dengan dukungan Berita Acara dan lampiran lembar evaluasi.

D. Penyusunan Laporan dan Penyampaian Hasil Evaluasi

Laporan Hasil Evalusi (LHE) disusun berdasarkan hasil dari pelaksanaan
evaluasi rancangan APB Desa. LHE ini disampaikan kepada Bupati sebagai
laporan dengan ditembuskan kepada :
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Buol
2. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Buol
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Buol
4. Kepala Dinas PMD-P3A Kabupaten Buol
5. Ketua BPD ..............
6. Kepala Desa .............
Penyampaian Hasil Evaluasi oleh Bupati melalui Dinas PMD-P3A
Kabupaten Buol berupa persetujuan atau rekomendasi untuk diserahkan
kembali ke Desa dengan prosedur sebagai berikut :
1. Dalam hal Camat telah memberikan persetujuan atau rekomendasi Bupati
tentang LHE, maka Kepala Desa wajib mengajukan Rancangan Peraturan
Desa tentang APB Desa ke BPD untuk dibahas dalam Musyawarah BPD.
2. Kepala Desa dan BPD menyepakati Rancangan Perdes APB Desa menjadi
Peraturan Desa tentang APB Desa Tahun Anggaran 2020 dan
memerintahkan Sekretaris Desa untuk mengundangkannya ke dalam
Lembaran Desa.
3. Kepala Desa dapat menetapkan Peraturan Desa tentang APB Desa.

E. Penutup
Demikian Laporan Hasil Evaluasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagai
bahan perbaikan proses perencanaan di desa, sehingga dapat dijadikan
barometer bagi desa untuk terus menyempurnakan dokumen proses
perencanaan Desa.
......................., ..................... 2020
Tim Evaluasi Rancangan Perdes APB Desa
Kecamatan ...............

..............................
 Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
KECAMATAN …………………………
Alamat : Jl. ……………………………………

KEPUTUSAN CAMAT …………………..

Nomor : ……………………..

TENTANG

HASIL EVALUASI RANCANGAN PERATURAN DESA ……………….

TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

CAMAT ………………………

Menimbang : bahwa sesuai dengan ketentuan BAB II Peraturan Bupati Buol Nomor 55
Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Desa oleh Camat
dalam Rangka Evaluasi dan Fasilitasi Rancangan Peraturan Desa, maka
perlu ditindaklanjuti dengan evaluasi Rancangan Peraturan Desa tentang
APB Desa yang dituangkan dalam keputusan Camat ……………
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5657);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 19 Tahun 2008 tentang
Kecamatan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1037);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);
 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 11 Tahun 2019 tentang Penetapan
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1012);
10. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1455);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Buol Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
12. Peraturan Bupati Buol Nomor 18 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah
Kabupaten Buol Tahun 2016 Nomor 131);
13. Peraturan Bupati Buol Nomor 19 Tahun 2016 Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten Buol Tahun 2016
Nomor 132);
14. Peraturan Bupati Buol Nomor 50 Tahun 2017 tentang
Pedoman dan Tata Cara Penyusunan RPJM dan RKP Desa;
15. Peraturan Bupati Buol Nomor 51 Tahun 2017 tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa;
16. Peraturan Bupati Buol Nomor 2 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa
Kabupaten Buol Tahun Anggaran 2020;
17. Peraturan Bupati Buol Nomor 3 Tahun 2020 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Desa Setiap
Desa Kabupaten Buol Tahun Anggaran 2020;
18. Peraturan Bupati Buol Nomor 4 Tahun 2020 tentang Besaran
Penghasilan Tetap Kepala Desa, Sekretaris Desa dan Perangkat
Desa Lainnya.

Memperhatikan: 1. Surat Kepala Desa …………. Tanggal ………………… 20…. Nomor

……………………… perihal Permohonan Evaluasi Rancangan
Peraturan Desa ………………. tentang APB Desa Tahun Anggaran
2020;
2. Berita Acara Hasil Evaluasi Rancangan APB Desa Tahun
Anggaran 2020.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Camat …………… tentang Hasil Evaluasi Rancangan

Peraturan Desa …….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 2020

KESATU : Hasil evaluasi rancangan Peraturan Desa …………. tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020 adalah sebagai
berikut :
1. Gambaran umum Rancangan Peraturan Desa ……… tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020
adalah sebagai berikut :*
a. Pendapatan desa : Rp. 484.648.000
b. Belanja desa : Rp. 484.694.000 ( - )
Surplus/Defisit : Rp. 300.000
c. Pembiayaan Desa
1) Penerimaan : Rp. 300.000
2) Pengeluaran : Rp. 0 (+)
Jumlah pembiayaan Rp. 300.000
Sisa anggaran : Rp. 0
 Ket : *disesuaikan dengan APB Desa ybs
2. Pokok pikiran pada konsideran Rancangan Peraturan Desa
memuat unsur Filosofis, Sosiologis dan Yuridis yang menjadi
alasan pembentukan Peraturan Desa;
3. Dasar hukum pembentukan Peraturan Desa ............. tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020 paling
sedikit memuat :
a. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539); sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
d. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal
dan Transmigrasi Nomor 11 Tahun 2019 tentang Penetapan
Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1012);
e. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1455);
f. Peraturan Daerah Kabupaten Buol Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
g. Peraturan Bupati Buol Nomor 18 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Berita Daerah
Kabupaten Buol Tahun 2016 Nomor 131);
h. Peraturan Bupati Buol Nomor 19 Tahun 2016 Pengelolaan
Keuangan Desa (Berita Daerah Kabupaten Buol Tahun 2016
Nomor 132);
i. Peraturan Bupati Buol Nomor 51 Tahun 2017 tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa;
j. Peraturan Bupati Buol Nomor 2 Tahun 2020 tentang Tata
Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap
Desa Kabupaten Buol Tahun Anggaran 2020;
k. Peraturan Bupati Buol Nomor 3 Tahun 2020 tentang Tata
Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Desa
Setiap Desa Kabupaten Buol Tahun Anggaran 2020;
l. Peraturan Bupati Buol Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Besaran Penghasilan Tetap Kepala Desa, Sekretaris Desa
dan Perangkat Desa Lainnya.

KEDUA : Kepala Desa dan BPD segera melakukan penyempurnaan untuk

menyepakati Rancangan Peraturan Desa ………… tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020 menjadi Peraturan
Desa ......... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2020 dalam forum Musyawarah BPD;
KETIGA : Penganggaran pelaksanaan APB Desa Tahun Anggaran 2020 yang telah
ditetapkan menjadi Peraturan Desa …….. tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020 dinyatakan sah apabila
memenuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

KEEMPAT : Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ………
Tahun Anggaran 2020 selanjutnya melalui Sekretaris Desa
mengundangkannya dalam Lembaran Desa.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : …………………….
Pada tanggal : …………… 2020

CAMAT ………………

……………………………..
Pembina
NIP. ………………..

Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth : 1. Bupati Buol (sebagai Laporan Hasil Evaluasi)
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Buol di- Buol
3. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Buol di- Buol
4. Kepala Dinas PMD-P3A Kabupaten Buol di- Buol
5. Inspektur Inspektorat Kabupaten Buol di- Buol
5. Sdr. Ketua BPD Desa ……………..
6. Sdr. Kepala Desa ……………….
 LAMPIRAN 1 : Keputusan Camat ……………
Nomor : .................................
Tanggal : ……………........ 2020

BERITA ACARA
HASIL EVALUASI RANCANGAN APB DESA TAHUN ANGGARAN 2020
KECAMATAN .....................

Pada hari ini ………. Tangal …… bulan …….. tahun ………. kami yang bertanda tangan
dibawah ini :*

1. ………………… : Camat .............…… dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim
2. ………………… : Kepala Seksi PMD Kecamatan ……… dalam hal ini bertindak
sebagai Sekretaris
3. ………………… : Kepala Seksi ...................... Kecamatan ….........…… dalam hal
ini bertindak sebagai anggota
4. ………………… : Kepala Seksi ...................... Kecamatan ….........…… dalam hal
ini bertindak sebagai anggota
5. ………………… : Kepala Seksi ...................... Kecamatan ….........…… dalam hal
ini bertindak sebagai anggota
6. ………………… : Staf .................... Kecamatan …...........…… dalam hal ini
bertindak sebagai anggota
7. ………………… : UPT ................ Kecamatan .........……… dalam hal ini bertindak
sebagai anggota
8. ………………… : UPT ................ Kecamatan .........……… dalam hal ini bertindak
sebagai anggota
9. ………………… : Pejabat pada Bagian Hukum Sekretariat Kabupaten Buol dalam
hal ini bertindak sebagai anggota
10. ………………… : Pejabat Dinas PMD-P3A Kabupaten Buol dalam hal ini
bertindak sebagai anggota
11. ………………… : Pejabat OPD Teknis Kabupaten Buol dalam hal ini bertindak
sebagai anggota
12. ………………… : Pendamping Desa Kecamatan ...................... dalam hal ini
bertindak sebagai anggota
(Ket : *disesuaikan dengan Surat Keputusan Tim Evaluasi)

Telah melaksanakan Evaluasi Rancangan APB Desa Tahun Anggaran 2020

Desa .................... Kecamatan .................. Bertempat di .................................. sesuai
tugas yang telah ditetapkan dalam Keputusan Bupati/Camat………. sebagai berikut :

a. Meneliti Kesesuaian Dokumen Rancangan APB Desa TA. 2020

Kelayakan Dokumen
No Ada Ada & Belum
Jenis Dokumen yang Diperiksa Tidak
. Memenuhi Memenuhi
Ada
Syarat Syarat
1 Surat Pengantar

2 Rancangan Perdes tentang APB Desa

3 Ringkasan APB Desa

4 Rincian APB Desa (RAB)

5 Perkades tentang Rancangan
Penjabaran APB Desa
6 Dokumen RKP Desa

7 Rancangan Perdes tentang RKP Desa

8 Dokumen RPJM Desa

Ket : kolom kelayakan dokumen diisi dengan tanda centang ()
b. Meneliti Kesesuaian Dokumen Teknis Pendukung Rancangan APB Desa, antara
lain :

Kelayakan Dokumen
No Ada Ada & Belum
Jenis Dokumen yang Diperiksa Tidak
. Memenuhi Memenuhi
Ada
Syarat Syarat
Perdes tentang Daftar Kewenangan
1
Desa
Perdes tentang Penyertaan Modal
2
Desa
3 Perdes tentang Pembentukan Dana
Cadangan
Perkades/SK tentang Standar Biaya
4
Desa
5 Berita Acara Hasil Survey Harga
Surat Perjanjian Kontrak dengan
6
Konsultan/TATD (Tenaga Ahli Teknik Desa)
Ket : kolom kelayakan dokumen diisi dengan tanda centang ()

Berdasarkan hasil evaluasi kelengkapan Dokumen Rancangan APB Desa TA. 2020
untuk Desa ....................... Kecamatan .................. sebagaimana terlampir, dengan ini
Tim Evaluasi Rancangan APB Desa Kecamatan ............. menyatakan :

TELAH MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT**

Ket :**pilih salah satu

Untuk disertakan dengan Surat Keputusan Camat / Diperbaiki oleh Desa***,

selanjutnya menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Laporan Hasil Evaluasi (LHE) ke
Bupati untuk dijadikan pertimbangan Rekomendasi Penetapan Peraturan Desa tentang
APB Desa TA. 2020

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
diperhatikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ...........................

Ketua Sekretaris

……………………….. ………………………..

Mengetahui Anggota Tim :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
 LAMPIRAN 2 : Keputusan Camat ……………
Nomor : .................................
Tanggal : ……………........ 2020

PEMERIKSAAN DOKUMEN RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Desa : ………………………….. Tempat : ……………………........
Kecamatan : ………………………….. Waktu/Jam : …………………………..
Kabupaten : Buol Jumlah Tim : ………Org
Provinsi : Sulawesi Tengah

Kelayakan Dokumen
Ada Ada & Belum PENJELASAN dan
No. Jenis Dokumen yang Diperiksa Tidak
Memenuhi Memenuhi REKOMENDASI
Ada
Syarat Syarat
A Dokumen Rancangan APB Desa
1. Surat Pengantar
2. Rancangan Perdes tentang APB
Desa
3. Ringkasan APB Desa

4. Rincian APB Desa (RAB)

5. Perkades tentang Rancangan
Penjabaran APB Desa
6. Dokumen RKP Desa
7. Rancangan Perdes tentang RKP
Desa
8. Dokumen RPJM Desa
Dokumen Teknis Pendukung
B
Rancangan APB Desa
1. Perdes tentang Daftar
Kewenangan Desa
2. Perdes tentang Penyertaan Modal
Desa
3. Perdes tentang Pembentukan
Dana Cadangan
4. Perkades/SK tentang Standar
Biaya Desa
5. Berita Acara Hasil Survey Harga
6. Surat Perjanjian Kontrak dengan
Konsultan/TATD (Tenaga Ahli
Teknik Desa)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : bahwa dokumen Rancangan APB Desa di atas dinyatakan:

1. TELAH MEMENUHI SYARAT dapat dilanjutkan dengan Keputusan

Camat
2. BELUM MEMENUHI SYARAT perlu diperbaiki oleh Desa

Dibuat Tanggal : ………………………………………

Diperiksa oleh ;
Ketua Tim Evaluasi Rancangan APB
Desa Kecamatan .................

(………….............……………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
1 Rancangan Perdes tentang APB
Desa

a. Judul

b. Pokok pikiran pada

konsideran Perdes memuat
unsur Filosofis, Sosiologis dan
Yuridis yang menjadi alasan
pembentukan Perdes

c. Dasar hukum pembentukan

Perdes

d. Frasa “kesepakatan bersama”

e. Penulisan Diktum

f. Batang Tubuh

g. Keputusan Hasil Musyawarah

BPD tentang Rancangan APB
Desa

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
2 Ringkasan APB Desa
2.1 Pendapatan

a. Besaran pendapatan
mempunyai dasar hukum
yang jelas

b. Total Pendapatan

2.2 Belanja

a. Bidang Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

b. Bidang Pelaksanaan
Pembangunan Desa

c. Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan Desa

d. Bidang Pemberdayaan
Masyarakat Desa

e. Bidang Penanggulangan
Bencana, Keadaan Darurat
dan Mendesak Desa

2.3 Pembiayaan

a. Penerimaan Pembiayaan

b. Pengeluaran Pembiayaan

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
3 Rincian APB Desa (RAB)
3.1 Komponen belanja desa dalam
APB Desa
a. Realisasi paling banyak 30%
dari jumlah anggaran
belanja Desa
- Siltap Kades, Sekdes dan
Perangkat Desa lainnya
- Tunjangan Kades, Sekdes
dan Perangkat Desa
lainnya
- Jaminan Sosial Kades,
Sekdes dan Perangkat
Desa lainnya
- Tunjangan BPD

- Operasional BPD
b. Realisasi paling sedikit 70%
dari jumlah anggaran
belanja Desa
- Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
termasuk Operasional
Pemerintah Desa dan
Insentif RT dan RW
- Bidang Pelaksanaan
Pembangunan Desa

- Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan Desa

- Bidang Pemberdayaan
Masyarakat Desa

Penempatan Sub Bidang dan

3.2
Kegiatan sesuai Kode Rekening

3.3 Penempatan account Belanja :

a. Belanja Pegawai

b. Belanja Barang dan Jasa

c. Belanja Modal

d. Belanja Tak Terduga

3.4 Kesesuaian Usulan Kegiatan
dalam RKP Desa dalam
penganggaran di APB Desa

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
4 Perkades tentang Rancangan
Penjabaran APB Desa

a. Judul

b. Ketentuan Pasal dalam Perdes

tentang APB Desa sebagai
dasar pembentukan Perkades
tentang Penjabaran APB Desa

c. Dasar hukum pembentukan

Perkades

d. Penulisan Diktum

e. Batang Tubuh

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
5 Dokumen RKP Desa
5.1 Isi Dokumen

a. Penjelasan umum arah

kebijakan pembangunan
dan keuangan pemerintah
Desa (arah kebijakan desa
mendukung arah kebijakan
daerah kabupaten)

b. Keputusan Hasil
Musyawarah BPD tentang
Rancangan RKP Desa

5.2 Lampiran Dokumen

a. Berita Acara Musrenbang

RKP Desa

b. SK Pembentukan Tim
Penyusun RKP Desa, Tim
Verifikasi Desa (TV) dan
Pelaksana Kegiatan
Anggaran (PKA)
c. Format RKP Desa
(kesesuaian gagasan dalam
RJPM Desa menjadi dasar
Usulan di RKP Desa)

d. Desain dan RAB

e. Proposal Teknis

f. Berita Acara Musdes

Prioritas Usulan

g. Berita Acara Musdes

Penyusunan RKP Desa

h. Dokumentasi Kegiatan

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
6 Rancangan Perdes tentang RKP
Desa

a. Judul

b. Pokok pikiran pada

konsideran Perdes memuat
unsur Filosofis, Sosiologis dan
Yuridis yang menjadi alasan
pembentukan Perdes

c. Dasar hukum pembentukan

Perdes

d. Frasa “kesepakatan bersama”

e. Penulisan Diktum

f. Batang Tubuh

g. Keputusan Hasil Musyawarah

BPD tentang Rancangan APB
Desa

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
7 Dokumen RPJM Desa

a. Penjelasan umum arah

kebijakan pemerintah Desa
(arah kebijakan desa
mendukung arah kebijakan
daerah kabupaten)

b. Berita Acara Kesepakatan

BPD dan Kepala Desa
tentang Perdes RPJM Desa

c. Daftar Gagasan dalam RPJM

Desa (mendukung usulan
dalam RKP Desa)

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
7 Produk Hukum Desa

a. Peraturan Desa tentang

Daftar Kewenangan Desa

b. Peraturan Desa tentang

Penyertaan Modal Desa

c. Peraturan Desa tentang

Pembentukan Dana
Cadangan

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 LEMBAR EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Catatan Koreksi
Ya Tidak
8 Keputusan Kepala Desa tentang
Standar Biaya Desa

a. Judul

b. Ketentuan Pasal dalam

Perdes tentang APB Desa
sebagai dasar pembentukan
Surat Keputusan Kepala
Desa

c. Dasar hukum pembentukan

SK

d. Penulisan Diktum

8.1 Lampiran Perkades

a. Berita Acara Hasil Survey

Harga

b. SK Pengangkatan
Konsultan /Tenaga Ahli
Teknik Desa (TATD)

c. Surat Perjanjian Kerja (SPK)

Konsultan/Tenaga Ahli
Teknik Desa

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ..................

(…………………………)
 REKAPITULASI HASIL EVALUASI
RANCANGAN APB DESA TA. 2020

Kabupaten : Buol Tanggal Evaluasi : ……………

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..

Kesesuaian
No Alat Evaluasi Rekap Catatan Koreksi
Ya Tidak
A Dokumen Rancangan APB Desa
1. Surat Pengantar
2. Rancangan Perdes tentang
APB Desa
3. Ringkasan APB Desa
4. Rincian APB Desa (RAB)
5. Perkades tentang Rancangan
Penjabaran APB Desa
6. Dokumen RKP Desa
7. Rancangan Perdes tentang
RKP Desa
8. Dokumen RPJM Desa
Dokumen Teknis Pendukung
B
Rancangan APB Desa
1. Perdes tentang Daftar
Kewenangan Desa
2. Perdes tentang Penyertaan
Modal Desa
3. Perdes tentang
Pembentukan Dana
Cadangan
4. Perkades/SK tentang
Standar Biaya Desa
5. Berita Acara Hasil Survey
Harga
6. Surat Perjanjian Kontrak
dengan Konsultan/TATD
(Tenaga Ahli Teknik Desa)

Tim Evaluasi Rancangan APB Desa

Kecamatan ...........................

Ketua Sekretaris

……………………….. ………………………..

Mengetahui Anggota Tim :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9