BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNG JAWABAN

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Jatim Puspa Tahun 2020 di Desa

Sumberwaru Kecamatan Banyuputih Kabupaten Situbondo, pada :
Hari, tanggal : Selasa, 22 Desember 2020
Pukul : 09.00 s.d. Selesai
Tempat : Pendopo Balai Desa Sumberwaru
telah diselenggarakan Musyawarah Desa Pertanggung jawaban yang dihadiri oleh 30
orang, terdiri dari: 1 Tim Koordinasi Kabupaten, 1 Pendamping Kabupaten, 4 Pemerintah
Desa, 1 BPD, 2 TP-PKK, 1 TPK Desa, 1 LPMD, 2 Tokoh Masyarakat, 14 KPM, 3
Pendamping Desa, sebagaimana Daftar Hadir terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musdes ini serta yang bertindak sebagai
pimpinan rapat dan narasumber adalah sebagai berikut.

A.TOPIK MUSDES
1. Pertanggung-jawaban pelaksanaan Kegiatan Program Jatim Puspa Tahun 2020;
2. Evaluasi pelaksanaan kegiatan;
3. Pembubaran Tim Koordinasi Desa dan Pendamping Desa;
4. Serah Terima Pendampingan KPM Pasca program dari Pendamping Kabupaten
kepada Pemerintah Desa.

B. PIMPINAN MUSYAWARAH DAN NARASUMBER

Pemimpin Musyawarah : Kepala Desa
Sekretaris atau notulen : Sekretaris Desa
Fasilitator : 1. Ketua Tim Koordinasi Desa
2. Pendamping Desa
3. Tim Koordinasi Kabupaten
4. Pendamping Kabupaten

C. HASIL MUSDES
1. Tanggapan terhadap Laporan pelaksanaan Program Jatim Puspa Desa Sumberwaru
Tahun 2020, peserta Musdes sepakat untuk menolak/menerima
penuh/menerima dengan catatan*

A.…………………………………………………………………………………………………………

B.…………………………………………………………………………………………………………

C.…………………………………………………………………………………………………………
2. Rencana Tindak lanjut kegiatan pemerintah desa sebagai bentuk tanggung jawab
dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat pasca pelaksanaan Program Jatim Puspa
Tahun 2020 meliputi:
A.Akan melakukan pemantauan perkembangan KPM
B.Akan melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap KPM
C.…………………………………………………………………………………………………………
 3. Tim Koordinasi Desa dan Pendamping DesaProgram Jatim Puspa dinyatakan
dibubarkan, dan selanjutnya akan dibuatkan Surat Keputusan Pembubaran Tim
Koordinasi Desa dan Pendamping Desa Program Jatim Puspa Tahun 2020.
4. Tim Koordinasi Desa dan Pendamping Desa Program Jatim Puspa akan terus
melakukan fasilitasi, pembinaan dan pemantauan perkembangan KPM sebagai
bentuk tanggung jawab moril.
5. Serah Terima Pendampingan Program Jatim Puspa Pasca Program dari Pendamping
Kabupaten kepada Pemerintah Desa akan dilaksanakan pada ................................
2020.
Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Situbondo, 22 Desember 2020

Ketua Tim Koordinasi Desa Kepala Desa

( SAMSURI) (IMAM ANSHORI)

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Musdes

NAMA UNSUR TTD

1.
Tim Koordinasi Kabupaten
2.
TPK Desa
3
BPD
4
TP-PKK
5
LPMD
6.
POKMAS KPM
7.
Dst...
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENDAMPINGAN
Pendampingan KPM Pasca Program Jatim Puspa
dari Pendamping Kabupaten kepada Pemerintah Desa

Pada hari ini Selasa tanggal 22 bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, (22 -12 -
2020) kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : ALTUR ROSYIDAH

Jabatan : Pendamping Kabupaten (Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Provinsi Jawa Timur)
Alamat : Panarukan - Situbondo
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)

II. Nama : IMAM ANSHORI

Jabatan : Kepala Desa Sumberwaru (Mewakili Pemerintah Desa
Sumberwaru)
Alamat : Sidomulyo RT 01/RW 08
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan tanggungjawab kegiatan
pendampingan terhadapKPM yang meliputi fasilitasi, pembinaan, pengawasan, dan
pengembangan Bantuan KPM di Desa Sumberwaru, Kecamatan Banyuputih, Kabupaten
Situbondo

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Sumberwaru Pendamping Kabupaten
Situbondo

IMAM ANSHORI ALTUR ROSYIDAH