PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DANA JKN
Nomor : Jamkes.440/Dinkes/BA/ / VII /2020
Pada hari ini,Selasa tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli tahun dua ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
No Nama/ NIP Jabatan Alamat
1 Fabianus Yan Supandi,S.Kep / 19731128 200501 1 009 Kepala Puskesmas Puskesmas Lawir
2 Timotius Suryanto/ 19720712 200801 1 024 Bendaharan Jkn Puskesmas Lawir
Selanjutnya disebut sebagai Pihak PERTAMA
Dengan ini mengajukan Rencana Anggaran Belanja Dana JKN Tahap I (Januari s/d Maret 2020) dengan rincian sebagai berikut:
Harga
NO Uraian Kegiatan Volume Satuan Satuan(Rp) Jumlah(Rp)
Dana Kapitasi
1 Jasa Pelayanan Januari s/d Maret 2020 1 Paket Rp 72,792,000 Rp 72,792,000
2 Jasa Pelayanan Non Kapitasi
3 Belanja obat-obatan, BMHP dan Alkes - - - -
4 Belanja Operasional: -
Belanja ATK 1 Paket Rp 10,174,300 Rp 10,174,300
Belanja perjalanan Dinas Transport Antar Laporan Ke BPJS 3 OH Rp 250,000 Rp 750,000
Belanja Perjalanan Dinas Transport Konsultasi RAB/POA JKN 2 OH Rp 275,000 Rp 550,000
Belanja perjalanan Dinas Transport Rapat Koordinasi di Dinkes 1 OH Rp 250,000 Rp 250,000
Belanja Pulsa Internet untuk Laporan P-Care 3 kali Rp 105,000 Rp 315,000
Belanja Materai 6000 15 Lbr Rp 8,000 Rp 120,000
Belanja Materai 3000 10 Lbr Rp 6,000 Rp 60,000
Belanja Jilid 2 Ekp Rp 5,000 Rp 10,000
Belanja Foto Copy 50 Lbr Rp 350 Rp 17,500
Belanja Modal: Rp -
Belanja Generator 3 Kwh 1 Unit Rp 5,700,000 Rp 5,700,000
Belanja Lemari Kayu 4 buah Rp 4,000,000 Rp 16,000,000
Belanja Alat Kebersihan 1 Paket Rp 2,500,000 Rp 2,500,000
Belanja Pengisian Tabung Oksigen besar 3 Buah Rp 350,000 Rp 1,050,000
Belanja Pengisian Tabung Oksigen Kecil 4 Buah Rp 200,000 Rp 800,000
TOTAL Rp 111,088,800.00
Nama/ NIP Jabatan Alamat
Petrus Gong, SKM / 19700519 200501 1 007 Verifikator Jkn Dinas Kesehatan
Audaktus Parlin, S.ST /19780711 200212 1 006 Verifikator Jkn Dinas Kesehatan
Elisabet A. Deho, S.Gz/19770519 200112 2 003 Verifikator Jkn Dinas Kesehatan
Estavianus B. Galur, S.Kep,Ns 19850920 201001 1 023 Verifikator Jkn Dinas Kesehatan

NO Harga
Uraian Kegiatan Volume Satuan Satuan(Rp) Jumlah(Rp) Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

Jasa Pelayanan Januari s/d Maret 2020 1 Paket Rp 69,086,700 Rp 69,086,700
Jasa Pelayanan Non Kapitasi 1 Paket Rp 7,942,500 Rp 7,942,500
Belanja obat-obatan, BMHP dan Alkes
Belanja Operasional: Rp -
Belanja ATK 1 Paket Rp -
Belanja perjalanan Dinas Transport Antar Laporan Ke BPJS 3 kali Rp 200,000 Rp 600,000
#REF! 3 kali Rp 200,000 Rp 600,000
Belanja Perjalanan Dinas Transport Konsultasi RAB/POA JKN 1 kali Rp 400,000 Rp 400,000
Belanja perjalanan Dinas Transport Rapat Koordinasi di Dinkes 22 OH Rp 60,000 Rp 1,320,000
#REF! 66 OH Rp 60,000 Rp 3,960,000
#REF! 22 OH Rp 60,000 Rp 1,320,000
#REF! 22 OH Rp 60,000 Rp 1,320,000
#REF! 22 OH Rp 60,000 Rp 1,320,000
#REF! 22 OH Rp 60,000 Rp 1,320,000
Belanja Pulsa Internet untuk Laporan P-Care 3 kali Rp 100,000 Rp 300,000
#REF! 30 Liter Rp 5,650 Rp 169,500
Belanja Materai 6000 1 Paket Rp 210,000 Rp 210,000
Belanja Jilid 1 Paket Rp 180,000 Rp 180,000
Belanja Modal: Rp -
 Belanja Generator 3 Kwh 1 buah Rp 6,500,000 Rp 6,500,000
Belanja Lemari Kayu 1 buah Rp 400,000 Rp 400,000
Belanja Kursi Sofa Mira 1 set Rp 4,840,000 Rp 4,840,000
Honor PPK JKN Thp I dan THP II 2 org Rp 100,000 Rp 200,000
Belanja Pengisian Tabung Oksigen Kecil 6 org Rp 50,000 Rp 300,000
TOTAL Rp 102,288,700.00
Belanja Obat Thp I 1 Pkt Rp 24,550,000 Rp 24,550,000
Ongkos pengiriman obat thp I 1 Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 24,555,000
Selanjutnya disebut Sebagai Pihak KEDUA sebagai berikut:

Pihak kedua telah melakukan verifikasi atas Usulan RAB dari Pihak Pertama dengan hasil sebagai berikut:
PIHAK KEDUA
Romanus Jon, (..........………………) 1. Petrus Gong, SKM (
Timotius Suryanto ( ………………) 2. Audaktus Parlin,S.ST (

3. Elisabet A. Deho, S.GZ (

4. Estavianus B. Galur, S.Kep,NS (

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur

dr. Philipus Mantur

NIP: 19640908 200112 1 001