PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ /PPTK/RSSA/ VIII /2022
Tanggal : Agustus 2022
Perihal : Permohonan Pembayaran Biaya Untuk Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat
Inap PONEK (PICU)
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor kegiatan
Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU) dan sesuai Berita Acara Serah Terima Nomor :
/BAST/RSSA/2022 tanggal Agustus 2022, maka disampaikan permohonan pembayaran pekerjaan belanja
dimaksud dengan rincian sebagai berikut :

Kuantitas Harga Jumlah Harga

NO Uraian Spesifikasi Satuan +
Vol. Sat
Pajak
KERTAS DAN COVER
1 Kertas HVS A4 Uk. 70 Gram 2 Rim Rp 50,000 Rp 100,000
2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 3 Rim Rp 49,400 Rp 148,200
Rp 248,200
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan Penggandaan Jilid Buku
3 Lainnya Fotocopy 7 Rp 15,000 Rp 105,000
Sambung Lembar
Beban Cetak dan Penggandaan
4 Lainnya Fotocopy Fotocopy 170 Rp 350 Rp 59,500
Lembar
Rp 164,500
BENDA POS

5 Materai Materai 10000 12 Buah Rp 10,000 Rp 120,000

Rp 120,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge Hitam Catridge hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300

Bahan Komputer
7 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

tinta printer
8 Tinta/toner printer 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000
warna warni
Rp 2,206,850
Total Harga Rp 2,739,550
Terbilang : Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005

Disposisi:
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kelurahan Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nomor : 900/ / PPTK/RSSA/ VIII /2022
Tanggal : /Agustus2022
Perihal : Permohonan Belanja Alat TulisKantor (ATK)
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU) , maka dengan
ini kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan rincian sebagai berikut:

Kuantitas Harga Satuan +

No Uraian / Spesifikasi Pajak Jumlah Harga
Vol. Sat.
KERTAS DAN COVER
1 Kertas HVS A4 Uk. 70 Gram 2 Rim Rp 50,000 Rp 100,000
2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 3 Rim Rp 49,400 Rp 148,200

Rp 248,200
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
3 Penggandaan Lainnya Jilid buku sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000
Fotocopy
Beban Cetak dan
Penggandaan Lainnya
4 Fotocopy 170 Lembar Rp 350 Rp 59,500
Fotocopy

Rp 164,500
BENDA POS
5 Materai Materai 10000 12 Buah
Rp 10,000 Rp 120,000
Rp 120,000
BAHAN KOMPUTER

Bahan Komputer
6 Catridge hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300
Lainnya/Catridge Hitam

Bahan Komputer
7 Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550
Lainnya/Catridge warna

tinta printer warna

8 Tinta / toner printer 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000
warni
Rp 2,206,850
Total Harga Rp 2,739,550
Terbilang : Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

Demikian untuk maklum, terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005

Disposisi:
Yth.
H
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kelurahan Air Kuti Kecamatan Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

Lubuklinggau, Agustus 2022

Nomor : 440/ /PPK/RSSA/ VIII /2022 Kepada,

Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Kota Lubuklingau
di-
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah Tahun
Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU), maka dengan ini diminta
kepada Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah sesuai dengan
Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk
teknisnya.

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

Kuantitas Harga Satuan +
No Uraian Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
KERTAS DAN COVER
1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 2 Rim Rp 50,000 Rp 100,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 3 Rim Rp 49,400 Rp 148,200

Rp 248,200

BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
3 Penggandaan Lainnya Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000
Fotocopy
Beban Cetak dan
4 Penggandaan Lainnya Fotocopy 170 Lembar Rp 350 Rp 59,500
Fotocopy

Rp 164,500

BENDA POS

4 Materai Materai 10000 12 Lembar Rp 10,000 Rp 120,000

Rp 120,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

6 Tinta / toner printer Tinta printer warna warni 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000
Rp 2,206,850
Total Harga Rp 2,739,550
Terbilang: Tujuh juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tujuh ratus rupiah

Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan tersebut diatas.
Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan dengan
ditandatanganinya berita acara serah terima pekerjaan dan sesuai dengan kuitansi yang disampaikan.

Pejabat Pembuat Komitmen

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
OTA LUBUKLINGGAU
S KESEHATAN
MUM DAERAH SITI AISYAH
amatan Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
l: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
yah.lubuklinggaukota.go.id

Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan

 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626

Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id

Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

Nomor : 900/ /RSSA/ VIII /2022

Kepada,
Yth. Pimpinan CV. Veronica
di,-
TEMPAT

OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

Kegiatan : Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU)

Lokasi : Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Tahun Anggaran : 2022
Nilai HPS : Rp 2,739,550
Terbilang : Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

Kuantitas Harga
No Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Kertas dan cover

1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 2 Rim Rp 50,000 Rp 100,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 3 Rim Rp 49,400 Rp 148,200

Rp 248,200
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan
3 Penggandaan Lainnya Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000
Fotocopy
Beban Cetak dan
4 Penggandaan Lainnya Fotocopy 170 Lembar Rp 350 Rp 59,500
Fotocopy
Rp 164,500
BENDA POS
4 Materai Materai 10000 12 Lembar Rp 10,000 Rp 120,000
Rp 120,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

7 Tinta / toner printer Tinta printer warna warni 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000
Rp 2,206,850
Total Harga Rp 2,739,550
Terbilang: Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

Lubuklinggau, Agustus 2022

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
KOTA LUBUKLINGGAU
S KESEHATAN
UMUM DAERAH SITI AISYAH
Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626

Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
itiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

ubuklinggau
r (ATK)

Gedung Rawat Inap PONEK (PICU)

RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau

puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSA DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: / BAST/ VIII / 2022

Pada Hari ini SelasaTanggal Sembilan Bulan Agustus dan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), telah melakukan pemeriksaan dan serah
terima belanja Kegiatan Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU) dengan rincian sebagai
berikut :
- Nama Penyedia : CV. Veronica
- Penanggung Jawab : Bayuniv Novianti
Jabatan : Direktur CV. Veronica
-
Alamat Jl. Cendana No.63 RT. 05 Kel. Tanjung Aman Kec Lubuklinggauu Barat I
Kota Lubuklinggau Sumatera Selatan
-
- NPWP : 82.825.967.1-303.000

Kuantitas Harga
No Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Kertas dan cover

1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 2 Rim Rp 50,000 Rp 100,000

2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 3 Rim Rp 49,400 Rp 148,200

Rp 248,200
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan Penggandaan
3 Lainnya Fotocopy Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000

Beban Cetak dan Penggandaan

4 Lainnya Fotocopy Fotocopy 170 Lembar Rp 350 Rp 59,500

Rp 164,500

BENDA POS
4 Materai Materai 10000 12 Lembar Rp 10,000 Rp 120,000
Rp 120,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Tinta / toner printer Tinta printer warna

7 warni 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000

Rp 2,206,850
Total Harga Rp 2,739,550
Terbilang: Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan pekerjaan sesuai dengan surat Pemesanan Barang, selanjutnya Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan baik.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
CV. Veronica

Bayunif Novianti Radiyusmar, SKM,MAP

Direktur CV. Veronica Nip. 197904212005011006
*)= - Yang bertanda tangan PA apabila PA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan KPA apabila KPA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan PPK apabila PPK ditugaskan dalam Pengadaan BarJas
H
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Lapter Silampari No. 20 RT 01 Kel. Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Telp (0733) 451604 Fax (0733) 452776 Email : rsudsitiaisyahlubuklinggau@gmail.com

KUITANSI
Nomor Bukti Kas :
Tanggal Pembukuan :
Nomor DPA : …..
Kode Kegiatan : …..
Nama Kegiatan : Penyediaan layanan Kesehatan UKM dan UKP Rujukan Tingkat daerah
Kode Rekening : kabupaten/kota
5.1.02.01.01
Nama Rekening : Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU)
Tahun Anggaran : 2022

Sudah Terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Uang Banyaknya : Rp2,739,550

Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

Untuk Pembayaran : Pembayaran Biaya Untuk Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat Inap
PONEK (PICU)

Perhitungan Pajak
PPN : 11.00 / 111.00 X Rp2,739,550 = Rp 271,487
PPh Pasal 22 : 1.5% X Rp2,468,063 = Rp 37,021
Jumlah potongan = Rp 308,508
Jumlah diterima bersih = Rp 2,431,042
terbilang : Dua juta empat ratus tiga puluh satu ribu empat puluh
dua rupiah

Lubuklinggau,
Setuju dibayar, Yang menerima,
Pengguna Anggaran CV. Veronica

materai

Drs. Erwin Armeidi, M.Si Bayunif Novianti

Nip. 19700531199003 1 002 Direktur CV. Veronica

Pejabat Teknis Bendahara Pengeluaran

Ramadhiani Fitry, SKM, ME Darofan, AMRO

Nip. 19830616 200501 2 005 Nip. 198309252001 017
 CV. VERONICA
Jl. Cendana No.63 RT. 05 Kel.KONTRAKTOR & PENGADAAN
Tanjung Aman Kec Lubuklinggauu Barat IUMUM
Kota Lubuklinggau Sumatera Selatan

email : cv.veronicallg@gmail.com Hp. 0813 6830 0733 / 0852 7756 6600

Lubuklinggau, Agustus 2022

Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Perihal : Tagihan Pembayaran di-
Lubuklinggau

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Alat Tulis Kantor Untuk Kegiatan Pembangunan
Gedung Rawat Inap PONEK (PICU), sesuai dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA/ VIII /2022
tanggal Agustus 2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan pembayaran Belanja Alat Tulis
Kantor tersebut dengan rincian sebagai berikut:

Harga
Kuantitas
No Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat.
Pajak
Kertas dan cover
1 Kertas Hvs A4 Uk. 70 Gram 2 Rim Rp 50,000 Rp 100,000
2 Kertas HVS F4 Uk. 70 Gram 3 Rim Rp 49,400 Rp 148,200
Rp 248,200
BAHAN CETAK
Beban Cetak dan Penggandaan
3 Lainnya Fotocopy Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000

Beban Cetak dan Penggandaan

4 Lainnya Fotocopy Fotocopy 170 Lembar Rp 350 Rp 59,500

Rp 164,500
BENDA POS
4 Materai Materai 10000 12 Lembar Rp 10,000 Rp 120,000
Rp 120,000
BAHAN KOMPUTER
Bahan Komputer
5 Lainnya/Catridge Hitam Catridge Hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300

Bahan Komputer
6 Lainnya/Catridge warna Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Tinta / toner printer Tinta printer warna

7 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000
warni
Rp 2,206,850
Total Harga Rp 2,739,550
Terbilang: Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus lima puluh rupiah

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Kami
ggau

85272177177
 ALAT TULIS KANTOR (ATK) PERIODE MARET 2020

No NAMA BARANG JUMLAH BARANG

1 Amplop kecil 15 ball
2 Kertas thermal 80x80 20 roll

3 Baterai 3/4 24 bh
4 Baterai jam 96 bh

5 Baterai remot 60 bh
6 Cutter besar 7 bh
7 Binder klip 260 6 ktk
8 Binder klip 107 10 ktk

9 Buku ekspedisi 20 bh
10 Buku kwarto 100 27 bh
11 Buku Folio 200 3 bh

12 Buku tulis 58 40 bh
13 Catridge 810 black 3 bh
14 Catridge 811 black 3 bh

15 Continuous form 1/2F R3 PRS 1 Dus

16 Continuous form F4 R3 7 Dus

17 Double tape busa besar 8 bh
18 Isi staples kecil no.10 80 ktk

19 Isi pena tezo 3 ktk

20 Isi cutter besar 6 ktk

21 Kertas HVS A4 20 rim

22 Kertas HVS F4 60 rim
23 Kertas kambing 2 pax
24 Kertas NCR merah 10 rim
25 Kertas NCR putih 10 rim

26 Kertas foto 1 pax

27 Lakban bening 4 inci 12 bh

28 Lakban kertas/kain 20 bh
29 Lakban hitam besar 4 bh
30 Map kertas biola ball 8 ktk
31 Map kertas biola snallhecter 8 ktk

32 Map plastik snallhecter 72 bh

33 Map holder 30 bh

34 Mesin stapless kecil 2 bh

35 Mistar besi 6 bh
36 Odner folio 1F 60 bh
37 Pena 30 lsn

38 Pena 4 warna 36 bh
39 Pena tezo 24 bh

40 Pena ball liner 12 bh

41 Pita ribbon catriade LX-310 10 bh
42 Plastik ID Card + Tali 208 bh
43 Plastik mika/jilid 2 pax

44 Pelubang kertas besar 2 bh

45 Post it 20 bh

46 Tinta cap digital 5 btl

47 Tinta data print warna 8 ktk
48 Tinta print epson hitam 4 btl
49 Tinta e-print epson hitam 4 btl

50 Tinta print black blue print 100 8 btl

51 Baterai CR 2032 10 bh
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU No. Bukti :
Penyediaan layanan Kesehatan UKM dan
Nama Program
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH : UKP Rujukan Tingkat daerah
kabupaten/kota
Pembayaran Biaya Untuk Kegiatan
Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Nama Kegiatan : Pembangunan Gedung Rawat Inap
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776 PONEK (PICU)
Kode Rekening : 5.1.02.01.01
Nama Rekening :
Setuju Bayar, Tahun Anggaran : 2022
Kuasa Pengguna Anggaran
Sudah terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Uang banyaknya : Terbilang: Dua juta tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu lima ratus
Drs. Erwin Armeidi, M.Si lima puluh rupiah
Nip. 19700531199003 1 002
Untuk pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor Kegiatan Pembangunan Gedung Rawat Inap
PONEK (PICU)

Jumlah : Rp 2,739,550
Lunas Bayar,
Bendahara Pengeluaran Lubuklinggau,
Yang Menerima Uang
Untuk Disampaikan

Darofan, AMRO
Nip. 198309252001 017

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima

Diselesaikan dengan lengkap, baik dan 100% Baru
Pejabat Teknis

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letko Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ / RSSA.01/ VIII /2022
Tanggal : 2022
Hal : Permohonan Belanja Bahan Cetak

Sehubungan dengan pelaksanaan KegiatanPembangunan Gedung PONEK (PICU), maka

dengan ini kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan
rincian sebagai berikut:

Kuantitas
No Uraian / Spesifikasi
Vol. Sat.

1 Beban Cetak dan Penggandaan Lainnya Fotocopy 7 Buku

Beban Cetak dan Penggandaan Lainnya Jilid Buku

2 170 Lembar
Sambung

Demikian untuk maklum, terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005

Disposisi:
Yth.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

Nomor : 900/ /RSSA.I/ VIII /2022

Kepada,
Yth. Percetakan M.CH Fotocopy
di -
TEMPAT

OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Pekerjaan : Belanja Beban Bahan Cetak
Kegiatan : Pembangunan Gedung PONEK (PICU)

Lokasi : Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Tahun Anggaran : 2022
Nilai HPS Rp 164,500
Terbilang : Seratus enam puluh empat ribu lima ratus rupiah

Harga
Kuantitas
No Tanggal Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat.
Pajak
Beban Cetak dan
1 Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000
Penggandaan Lainnya
Beban Cetak dan Fotocopy Rp 350.00 Rp
2 170 Lembar 59,500
Penggandaan Lainnya
Total Harga + Pajak Rp 164,500
Terbilang: Seratus enam puluh empat ribu lima ratus rupiah

Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan tersebut diatas.
Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan dengan
ditandatanganinya berita acara serah terima pekerjaan dan sesuai dengan kuitansi yang disampaikan.

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Lubuklinggau, Agustus 2022

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letko Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

Lubuklinggau, 2022
Nomor : 440/ /RSSA.I/ VIII /2022 Kepada,
Lampir : 1 (satu) Berkas Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
an
Hal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Kota Lubuklinggau

di-
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah Tahun Anggaran
2022 untuk Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK (PICU), maka dengan ini diminta kepada Saudara untuk
dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah sesuai dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun
2022 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

Harga
Tanggal Kuantitas Jumlah
No Uraian Spesifikasi Satuan +
Vol. Sat. Harga
Pajak
Beban Cetak dan
1 Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000
Penggandaan Lainnya

Beban Cetak dan

2 Penggandaan Lainnya Fotocopy 170 Lembar Rp 350 Rp 59,500

Total Harga + Pajak Rp 164,500

Terbilang: Seratus enam puluh empat ribu lima ratus rupiah

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letko Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

BERITA ACARA
PEMERIKSA DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: / BAST/ VIII / 2022

Pada Hari ini Tanggal Bulan Agustus dan Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), telah melakukan pemeriksaan dan
serah terima belanja Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK (PICU) dengan rincian sebagai berikut :

- Nama Penyedia : Percetakan M.CH Fotocopy

- Penanggung Jawab :
- Jabatan :
Alamat : Jl. Pelita Jaya rt.007 Kel.Pelita Jaya Kec.Lubuklinggau Timur II
-
Kuantitas Harga Satuan +
No Tanggal Uraian Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Beban Cetak dan
Penggandaan Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000
Lainnya
Beban Cetak dan Fotocopy
1 Rp 350 Rp 59,500
Penggandaan 170 Lembar
Lainnya Total Harga + Pajak Rp 164,500
Terbilang: Seratus enam puluh empat ribu lima ratus rupiah

Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan (Purchase Order),
selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan
baik.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
Percetakan M.CH Fotocopy

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
*)= - Yang bertanda tangan PA apabila PA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan KPA apabila KPA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan PPK apabila PPK ditugaskan dalam Pengadaan BarJas
 Percetakan M.CH Fotocopy
Jl. Pelita Jaya rt.007 Kel.Pelita Jaya Kec.Lubuklinggau Timur II

Lubuklinggau, 2022

Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Perihal : Tagihan Pembayaran di,-
Lubuklinggau

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Bahan Cetak Rapat Untuk Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK, sesuai
dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA.01/ XI /2022 tanggal November 2022,maka dengan ini kami sampaikan
tagihan belanja Bahan Cetak tersebut dengan rincian sebagai berikut:

Kuantitas
No Tanggal Uraian Spesifikasi Harga + Pajak Jumlah Harga
Vol. Sat.
Beban Cetak dan
Jilid Buku Sambung 7 Buku Rp 15,000 Rp 105,000
Penggandaan Lainnya
Beban Cetak dan Fotocopy
Penggandaan Lainnya Rp 350 Rp 59,500
1 170 Lembar
Total Harga + Pajak Rp 164,500
Terbilang: Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Kami
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU No. Bukti :
Penyediaan Layanan Kesehatan UKM dan UKP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Nama Program :
Penyusunan Rencana Bisnis danAnggaran
Nama Kegiatan : Perubahan (RABP) TA 2022
Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776

Kode Rekening : 5 1 02 99 99 9999 04 02

Nama Rekening : Belanja Makan dan Minum
Setuju Bayar, Tahun Anggaran : Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU)
Kuasa Pengguna Anggaran
Sudah terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Uang banyaknya :
Terbilang: Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
Nip. 19750219 200604 2 006
Untuk pembayaran : Belanja Makan dan minum Rapat kegiatan Penyusunan Rencana Bisnis
danAnggaran Perubahan (RABP) TA 2022

Jumlah : Rp 164,500
Lunas Bayar,
Bendahara Pengeluaran Lubuklinggau,
Yang Menerima Uang
Untuk Disampaikan

Nurinda Anggraini, SKM

Nip. 19910519 201402 2 001

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima

Diselesaikan dengan lengkap, baik dan 100% Baru
Pejabat Teknis

Heri Hamid Wijaya, SKM

NIP. 197906102005011009
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Lapter Silampari No. 20 RT 01 Kel. Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ / RSSA.01/ VIII /2022
Tanggal : 2022
Perihal : Permohonan Belanja benda Pos

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Belanja Alat Tulis Kantor Untuk Kegiatan
Pembangunan Gedung PONEK (PICU), maka dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan rincian sebagai berikut:

Kuantitas
No Uraian/ Spesifikasi
Vol. Sat.

1 Materai 10000 12 buah

Demikian untuk maklum, terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005

Disposisi:
Yth.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letko Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

Lubuklinggau, 2022
Nomor : 440/ /RSSA.01/ VIII /2022 Kepada,
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
Hal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Kota Lubuklinggau
di-
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah
Tahun Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK (PICU), maka dengan ini
diminta kepada Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah
sesuai dengan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

Kuantitas Harga
No Tanggal Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat.
Pajak

1 Materai Materai 1000012 Lembar Rp 10,000 Rp 120,000

Total Harga + Pajak Rp 120,000
Terbilang: Seratus dua puluh ribu rupiah

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
H
6

nas Kesehatan
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: www.rsudsitiaisyah-lubuklinggau.co.id

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

Nomor : 900/ /RSSA.I/ VIII /2022

Kepada, `
Yth. Kantor POS
di-
TEMPAT

OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Pekerjaan : Belanja Benda Pos
Kegiatan : Pembangunan Gedung PONEK (PICU)
Lokasi : Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota
Tahun Anggaran Lubuklinggau
: 2022
Nilai HPS : Rp 120,000
Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah

Tanggal Spesifikasi Kuantitas Harga Satuan +

No Uraian Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Materai Materai 10000 Rp 10,000.00 Rp 120,000
1 12 buah
Total Harga + Pajak Rp 120,000
Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah

Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan

tersebut diatas. Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai
dilaksanakan dengan ditandatanganinya berita acara serah terima pekerjaan dan sesuai
dengan kuitansi yang disampaikan.

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Lubuklinggau, Agustus 2022
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSA DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: / BAST/ VIII/ 2022

Pada Hari ini Tanggal Bulan Agustus dan Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), telah melakukan
pemeriksaan dan serah terima belanja Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK (PICU) dengan rincian
sebagai berikut :
Nama Penyedia : KANTOR POS
-
- Penanggung Jawab :
- Jabatan :
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Watervang, Lubuk Linggau Tim. I, Kota
- Lubuklinggau

Kuantitas Harga
No Tanggal Uraian Spesifikasasi Jumlah Harga
Vol. Sat Satuan
1 Materai Materai 10000 12 Lembar Rp 10,000 Rp 120,000
Total Harga Rp 120,000
Terbilang: Seratus dua puluh ribu rupiah

Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan (Purchase Order),
selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup
dan baik.
Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
KANTOR POS

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
*)= - Yang bertanda tangan PA apabila PA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan KPA apabila KPA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan PPK apabila PPK ditugaskan dalam Pengadaan BarJas
AH

itmen (PPK)
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU No. Bukti :
Penyediaan Layanan Kesehatan UKM dan UKP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Nama Program :
Penyusunan Rencana Bisnis danAnggaran
Perubahan (RABP) TA 2022
Jl. Lapter Silampari No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Nama Kegiatan :
Kode Pos. 31626 Telp. (0733) 451604 Fax. (0733) 452776

Kode Rekening : 5 1 02 99 99 9999 04 02

Nama Rekening : Belanja Makan dan Minum
Setuju Bayar, Tahun Anggaran : Pembangunan Gedung Rawat Inap PONEK (PICU)
Kuasa Pengguna Anggaran
Sudah terima dari : Rumah Sakit Umum Daerah Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Uang banyaknya :
Satu Juta Rupiah
dr. Dwiyana Sulistia Ningrum
Nip. 19750219 200604 2 006
Untuk pembayaran : Belanja Makan dan minum Tim Panitia kegiatan Penyusunan Rencana
Bisnis dan Anggaran Perubahan (RABP) TA 2022

Jumlah : Rp 120,000
Lunas Bayar,
Bendahara Pengeluaran Lubuklinggau,
Yang Menerima Uang
Untuk Disampaikan

Nurinda Anggraini, SKM

Nip. 19910519 201402 2 001

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima

Diselesaikan dengan lengkap, baik dan 100% Baru
Pejabat Teknis

Heri Hamid Wijaya, SKM

NIP. 197906102005011009
Inap PONEK (PICU)
 KANTOR POS
Jl. Yos Sudarso, Watervang, Lubuk Linggau Tim. I, Kota Lubuklinggau

Lubuklinggau, Agustus 2022

Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau
Perihal : Tagihan Pembayaran di,-
Lubuklinggau

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Benda Pos Untuk Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK, sesuai dengan
surat pesanan No: 900/ /RSSA.01/ XI /2022 tanggal November 2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan belanja
makan dan minum tersebut dengan rincian sebagai berikut:

Kuantitas
No Tanggal Uraian Spesifikasi Harga + Pajak Jumlah Harga
Vol. Sat.
1 Materai Materai 10000 12 Lembar Rp 10,000 Rp 120,000
Total Harga + Pajak Rp 120,000
Terbilang: Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Kami
inggau
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Lapter Silampari No. 20 RT 01 Kel. Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Pengguna Anggaran (PA)

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Nomor : 900/ / RSSA.01/VIII /2022
Tanggal : 2022
Perihal : Permohonan Belanja Bahan Komputer

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Belanja Alat Tulis Kantor Untuk Kegiatan
Pembangunan Gedung PONEK (PICU), maka dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dengan rincian sebagai berikut:

Kuantitas
No Uraian/ Spesifikasi
Vol. Sat.
1 Bahan komputer lainnya / Catridge hitam 2 buah
2 Bahan komputer lainnya / Catridge Warna 3 Buah
3 Tinta Toner Printer warna warni 2 Set

Demikian untuk maklum, terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ramadhiani Fitry, SKM, ME

Nip. 19830616 200501 2 005

Disposisi:
Yth.
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec. Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

Lubuklinggau, Agustus 2022

Nomor : 440/ /RSSA.01/ VIII /2022 Kepada

Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. ,Sdr. Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Kota Lubuklingau
di-
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada RSUD Siti Aisyah Tahun
Anggaran 2022 untuk Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK, maka dengan ini diminta kepada
Saudara untuk dapat melaksanakan proses pengadaan barang/jasa pemerintah sesuai dengan
Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk
teknisnya.

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

Kuantitas Harga
No Tanggal Uraian Spesifikasi Satuan + Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Bahan
Komputer
1 Catridge Hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300
Lainnya

Bahan
Komputer
2 Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550
Lainnya

Tinta printer warna

3 Tinta /toner printer warni 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000

Total Harga + Pajak Rp 2,206,850

Terbilang: Dua juta dua ratus enam ribu delapan ratus lima puluh rupiah

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 KelAir Kuti Kec Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626

Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id

Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)

Nomor : 900/ /RSSA.I/ VIII /2022

Kepada,
Yth. Pimpinan Percetakn M.CH Fotocopy
di,-
TEMPAT

OPD : RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau

Pekerjaan : Belanja Bahan Komputer
Kegiatan : Pembangunan Gedung PONEK (PICU)
Lokasi : Jl. Letkol Sukirno No.20 RT.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Tahun Anggaran : 2022
Nilai HPS : Rp 2,206,850.00
Terbilang : Dua juta dua ratus enam ribu delapan ratus lima puluh rupiah

Kuantitas Harga Satuan

No Tanggal Uraian Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. + Pajak

1 Bahan komputer lainnya Catridge Hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300

Bahan komputer lainnya Catridge Warna Rp 344,850 Rp 1,034,550

2 3 Buah
Tinta printer warna
Tinta/toner printer warni Rp 304,000 Rp 608,000
3 2 Set
Total Harga + Pajak Rp 2,206,850
Terbilang: Dua juta dua ratus enam ribu delapan ratus lima puluh rupiah

Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan tersebut diatas.
Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan dengan
ditandatanganinya berita acara serah terima pekerjaan dan sesuai dengan kuitansi yang disampaikan.

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Lubuklinggau, Agustus 2022

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Tovan Asmar, ST
Nip. 19780721 200604 1 008
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno Nomor 20 RT. 01 Kel Air Kuti Kec Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626
Hotline : 081278961569 Email: rsudsitiaisyah@Lubuklinggau.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

BERITA ACARA
PEMERIKSA DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: / BAST/ VIII/ 2022

Pada Hari ini Tanggal Bulan Agustus dan TahunDua Ribu Dua
Puluh Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), telah melakukan
pemeriksaan dan serah terima belanja Kegiatan Pembangunan Gedung PONEK dengan rincian sebagai
berikut :
Nama Penyedia : Percetakan M.CH Fotocopy
-
- Penanggung Jawab :
- Jabatan :
Alamat : Jl. Pelita Jaya rt.007 Kel.Pelita Jaya Kec.Lubuklinggau Timur II
-
Kuantitas
No Uraian Spesifikasasi Harga Satuan Jumlah Harga
Vol. Sat

1 Bahan komputer Lainnya Catridge Hitam 2 Buah Rp 282,150 Rp 564,300

2 Bahan komputer Lainnya Catridge Warna 3 Buah Rp 344,850 Rp 1,034,550

Tinta printer
3 Tinta/toner printer 2 Set Rp 304,000 Rp 608,000
warna warni
Total Harga Rp 2,206,850
Terbilang: Dua juta dua ratus enam ribu delapan ratus lima puluh rupiah

Bahwa PENYEDIA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Pesanan (Purchase Order),
selanjutnya Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menerima hasil pekerjaan tersebut dalam keadaan cukup dan
baik.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Percetakan M.CH

Radiyusmar, SKM,MAP
Nip. 197904212005011006
*)= - Yang bertanda tangan PA apabila PA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan KPA apabila KPA bertindak sebagai PPK dalam Pengadaan BarJas
- Yang bertanda tangan PPK apabila PPK ditugaskan dalam Pengadaan BarJas
AH
 Lubuklinggau, Agustus 2022
Kepada,
Lamp. : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau

Perihal : Tagihan Pembayaran di-

Lubuklinggau

Dengan Hormat
Sehubungan dengan telah dikirimkannya Belanja Bahan Komputer Untuk Kegiatan Pembangunan
Gedung PONEK, sesuai dengan surat pesanan No: 900/ /RSSA.01/ XI /2022 tanggal
November 2022,maka dengan ini kami sampaikan tagihan pembayaran biaya Belanja Bahan Komputer
tersebut dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Kuantitas Harga +

Tanggal Spesifikasi Jumlah Harga
Vol. Sat. Pajak
Bahan komputer Catridge Hitam
1 lainnya Rp 282,150.00 Rp 564,300
2 Buah
Bahan komputer Catridge Warna
2 lainnya Rp 344,850.00 Rp 1,034,550
3 Buah
Tinta/toner printer Tinta printer warna
3 warni Rp 304,000.00 Rp 608,000
2 Set
Total Harga + Pajak Rp 2,206,850
Terbilang: Dua juta dua ratus enam ribu delapan ratus lima puluh rupiah

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Kami
85272177177