ATK KLINIK Agst NEW 2020

Tahun Anggaran : 2020
Nama Pengguna Anggaran

NIP : NIP. 19620201 198712 1 001
Nama : drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M
Pangkat : Pembina Utama Madya
Nama Pengurus Barang Pengguna

NIP : 19851008 201001 2 017
Nama : Triande Sari, A.Md
Jabatan : Pegurus Barang Pengguna,
Alamat : Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

NIP :
Nama :
Nama Pejabat Pelaksana Teknis Kgiatan

NIP : NIP. 1970022 199403 2 006
Nama : Zuryati Andayani, SP
Nama Rekanan
Nama Instansi : CV. Thomas Central Anugerah
Nama : Nellen Chandra
Jabatan Direktur
Alamat Jl. Mayor H. Muhidin Ruko No. 4 Masjid Jamik
Order
Nomor :
Tanggal :
BASTB
No :
Tanggal :
Nama Kegiatan
Pekerjaan :
dalam rangka :
Kegiatan :
Kode Rek :
Surat Perintah Bayar

Nomor :
Tanggal :
Kuitansi
Tanggal :
Order
900/ /ORD/Dinkes/2020
8/26/2020
BASTB
921/ /BASTB/Dinkes/2020
8/28/2020
Nama Kegiatan
Belanja Barang Habis Pakai ATK
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Primer

1. 02. 1. 02. 01. 04. 01. 5. 2. 1. 01. 01
Surat Perintah Bayar

900/ /SPB/Dinkes/2020
2020
Kuitansi
2020
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jl. Pulau Bangka Kel. Air Itam Kec. Bukit Intan - Pangkalpinang 33418
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085
ORDER
Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2020
Kepada Yth : CV. Thomas Central Anugerah

Alamat : Jl. Mayor H. Muhidin Ruko No. 4 Masjid Jamik
Diharapkan kepada saudara untuk menyediakan Belanja Barang Habis Pakai ATK atas kegiatan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Primer dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga

1 Kertas F4 3 rim Rp 60,000.00 Rp 180,000.00
2 Kalkulator 1 Buah Rp 185,000.00 Rp 185,000.00
3 Odner Polio 4 Kotak Rp 24,000.00 Rp 96,000.00
4 Gunting Besar 3 buah Rp 11,000.00 Rp 33,000.00
5 Pena 2 box Rp 20,000.00 Rp 40,000.00
6 Pisau Cutter Besar L500 2 buah Rp 15,000.00 Rp 30,000.00
7 Isi Cutter L500 2 Kotak Rp 5,500.00 Rp 11,000.00
8 Isolasi Doubletape Kecil 3 roll Rp 7,000.00 Rp 21,000.00
9 Isolasi Ukuran Kecil 2 roll Rp 5,000.00 Rp 10,000.00
10 Staples Uk. Besar 2 Buah Rp 25,000.00 Rp 50,000.00
11 Post It Sign Here 3 buah Rp 9,900.00 Rp 29,700.00
12 Amplop Uk. Kecil 2 box Rp 28,000.00 Rp 56,000.00
13 Tinta Black Canon 1 buah Rp 43,000.00 Rp 43,000.00
14 Plakban Bening 3 roll Rp 15,700.00 Rp 47,100.00
15 Stadler HD 10 1 buah Rp 16,500.00 Rp 16,500.00
16 Tip Ex 3 buah Rp 7,700.00 Rp 23,100.00
17 Penggaris Plastik 2 buah Rp 5,750.00 Rp 11,500.00
18 Pensil 1 box Rp 44,000.00 Rp 44,000.00
TOTAL Rp 926,900.00
Terbilang : Sembilan Ratus Dua Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Pangkalpinang, 26 Agustus 2020
Setuju dengan harga Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pesanan diatas,
CV. Thomas Central Anugerah
Nellen Chandra Zuryati Andayani, SP

Direktur NIP. 1970022 199403 2 006
Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M

NIP. 19620201 198712 1 001
DINAS KESEHATAN
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nomor : 921/ /BASTB/Dinkes/2020
Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 06-08-2020) yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur CV. Thomas Central Anugerah
Alamat : Jl. Mayor H. Muhidin Ruko No. 4 Masjid Jamik
disebut PIHAK PERTAMA

NIP : 19851008 201001 2 017
Jabatan : Pegurus Barang Pengguna,
Alamat : Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam
disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Order Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2020, Tanggal 26 Agustus 2020, oleh PIHAK PERTAMA telah
menyerahkan DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP kepada PIHAK KEDUA barang - barang sebagai berikut :
1 Kertas F4 3 rim Rp 60,000.00 Rp 180,000.00

2 Kalkulator 1 Buah Rp 185,000.00 Rp 185,000.00
3 Odner Polio 4 Kotak Rp 24,000.00 Rp 96,000.00
4 Gunting Besar 3 buah Rp 11,000.00 Rp 33,000.00
5 Pena 2 box Rp 20,000.00 Rp 40,000.00
6 Pisau Cutter Besar L500 2 buah Rp 15,000.00 Rp 30,000.00
7 Isi Cutter L500 2 Kotak Rp 5,500.00 Rp 11,000.00
8 Isolasi Doubletape Kecil 3 roll Rp 7,000.00 Rp 21,000.00
9 Isolasi Ukuran Kecil 2 roll Rp 5,000.00 Rp 10,000.00
10 Staples Uk. Besar 2 Buah Rp 25,000.00 Rp 50,000.00
11 Post It Sign Here 3 buah Rp 9,900.00 Rp 29,700.00
12 Amplop Uk. Kecil 2 box Rp 28,000.00 Rp 56,000.00
13 Tinta Black Canon 1 buah Rp 43,000.00 Rp 43,000.00
14 Plakban Bening 3 roll Rp 15,700.00 Rp 47,100.00
15 Stadler HD 10 1 buah Rp 16,500.00 Rp 16,500.00
16 Tip Ex 3 buah Rp 7,700.00 Rp 23,100.00
17 Penggaris Plastik 2 buah Rp 5,750.00 Rp 11,500.00
18 Pensil 1 box Rp 44,000.00 Rp 44,000.00
TOTAL Rp 926,900.00
Terbilang : Sembilan Ratus Dua Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Yang Menyerahkan
Pesanan diatas, CV. Thomas Central Anugerah
Pegurus Barang Pengguna,
Triande Sari, A.Md Nellen Chandra

NIP. 19851008 201001 2 017 Direktur
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Selaku Pengguna Anggaran

Zuryati Andayani, SP Pembina Utama Madya
NIP. 1970022 199403 2 006 NIP. 19620201 198712 1 001
PEMERINTAH PROVINSI
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
DINAS KESEHATAN PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
SURAT PERINTAH BAYAR

Tangal : 2020 Nomor : 900/ /SPB/Dinkes/2020
Saya yang bertandatangandi bawah ini selaku PA Dinas Kesehatan Prov. Kep. Bangka Belitung memerintahkan Bendahara Pengeluaran agar
Bendahara Pengeluaran melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 926,900.00
Sembilan Ratus Dua Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Kepada : CV. Thomas Central Anugerah

Untuk Pembayaran : Belanja Belanja Barang Habis Pakai ATK
Atas dasar :
1. Order/Surat Pesanan/NPD : Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2020 Tanggal : 26 Agustus 2020
2. Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa : Nomor : 921/ /BASTB/Dinkes/2020 Tanggal : 28 Agustus 2020
( terlampir )
Dibebankan pada : APBD Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung TA 2020
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Primer

Kode Rekening : 1. 02. 1. 02. 01. 04. 01. 5. 2. 1. 01. 01
Pangkalpinang, 2020
Pengguna Anggaran

NIP. 19620201 198712 1 001
DINAS KESEHATAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG Nomor BKU :
Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 1. 02. 1. 02. 01. 04. 01. 5. 2. 1. 01. 01
Diperiksa Oleh : BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Uang Banyaknya : Sembilan Ratus Dua Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Yaitu Untuk Pembayaran : Pembayaran belanja Belanja Barang Habis Pakai ATK atas kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Primer pada Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, berdasarkan SPB Nomor 900/
/SPB/Dinkes/2020 tanggal 2020
Pangkalpinang, 2020
Penerima Uang,
CV. Thomas Central Anugerah
Terbilang Rp. 926.900, 00
Nellen Chandra
Direktur
Setuju dibebankan pada kode rekening berkenaan, Yang membayar,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M IWAN VIRGIAWAN.,S.Kom

NIP. 19620201 198712 1 001 NIP. 19741017 200801 1002
barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggungjawab Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Triande Sari, A.Md Zuryati Andayani, SP

NIP. 19851008 201001 2 017 NIP. 1970022 199403 2 006
DINAS KESEHATAN
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 03-03-2020) yang bertanda tangan di
bawah ini :

Jabatan: Direktur CV. Thomas Central Anugerah
Alamat: Jl. Mayor H. Muhidin Ruko No. 4 Masjid Jamik

NIP : 19851008 201001 2 017
Jabatan: Pegurus Barang Pengguna,
Alamat: Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam
disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Order Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2020, Tanggal 26 Agustus 2020, oleh PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP kepada PIHAK KEDUA barang -
barang sebagai berikut :

1 Kertas F4 3 rim Rp 60,000 Rp 180,000
2 Kalkulator 1 Buah Rp 185,000 Rp 185,000
### #NAME? ### #NAME? #NAME? #NAME?
TOTAL #NAME?
Terbilang : Tujuh juta empat ratus lima puluh delapan ribu empat ratus empat puluh rupiah
Yang Menyerahkan

NIP. 19851008 201001 2 017 Direktur
Mengetahui,

NIP. 1970022 199403 2 006 NIP. 19620201 198712 1 001
DINAS KESEHATAN
Telp./Fax. (0717) 439034 - 439085

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 03-03-2020) yang bertanda tangan di
bawah ini :

Jabatan: Direktur CV. Thomas Central Anugerah
Alamat: Jl. Mayor H. Muhidin Ruko No. 4 Masjid Jamik

NIP : 19851008 201001 2 017
Jabatan: Pegurus Barang Pengguna,
Alamat: Jl. Pulau Bangka, Kompleks Perkantoran Pemprov Kep. Bangka Belitung Air Itam
disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Order Nomor : 900/ /ORD/Dinkes/2020, Tanggal 26 Agustus 2020, oleh PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan DALAM KEADAAN BAIK DAN CUKUP kepada PIHAK KEDUA barang -
barang sebagai berikut :

1 Kalkulator 1 Buah
2 #NAME? ### #NAME?
3 #NAME? ### #NAME?
4 #NAME? ### #NAME?
5 #NAME? ### #NAME?
6 #NAME? ### #NAME?
7 #NAME? ### #NAME?
8 #NAME? ### #NAME?
9 #NAME? ### #NAME?
10 #NAME? ### #NAME?
TOTAL Rp -
Terbilang : Tujuh juta tujuh ratus delapan ribu empat ratus empat puluh rupiah
Yang Menyerahkan

NIP. 19851008 201001 2 017 Direktur
Mengetahui,

NIP. 1970022 199403 2 006 NIP. 19620201 198712 1 001

ATK KLINIK Agst NEW 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ATK KLINIK Agst NEW 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tahun Anggaran : 2020

Nama Pengguna Anggaran

Nama Pengurus Barang Pengguna

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Nama Pejabat Pelaksana Teknis Kgiatan

Surat Perintah Bayar

Peningkatan Pelayanan Kesehatan Primer

Surat Perintah Bayar

Kepada Yth : CV. Thomas Central Anugerah

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga

Pangkalpinang, 26 Agustus 2020

Setuju dengan harga Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Nellen Chandra Zuryati Andayani, SP

Kepala Dinas Kesehatan

drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nama : Nellen Chandra

Nama : Triande Sari, A.Md

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga

1 Kertas F4 3 rim Rp 60,000.00 Rp 180,000.00

Pangkalpinang, 28 Agustus 2020

Triande Sari, A.Md Nellen Chandra

drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M

SURAT PERINTAH BAYAR

Sembilan Ratus Dua Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah

Kepada : CV. Thomas Central Anugerah

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Primer

drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M

drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M IWAN VIRGIAWAN.,S.Kom

Triande Sari, A.Md Zuryati Andayani, SP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nama : Nellen Chandra

Nama : Triande Sari, A.Md

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga

Pangkalpinang, 28 Agustus 2020

Triande Sari, A.Md Nellen Chandra

drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

Nama : Nellen Chandra

Nama : Triande Sari, A.Md

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga

Pangkalpinang, 28 Agustus 2020

Triande Sari, A.Md Nellen Chandra

drg. Mulyono Susanto, M.H.S.M

Anda mungkin juga menyukai