BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini senin Tanggal lima belas Bulan juli Tahun dua ribu
sembilan belas
Nama : CV. Omega
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Putri Dara Hitam No. 14
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Wiyana,M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No. Nama Barang Jumlah

1 Finger Spot 185 1 Unit

2 Laptop Asus X441UA-GA312T 1 Unit

Core i3- 70204

3 Printer Epson L 3110 2 Unit

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
(tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BONG KIM JON WIYANA,M.Pd

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini senin Tanggal lima belas Bulan juli Tahun dua ribu
sembilan belas
1. Nama : Wiyana,M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Alianyang No. 6A Pontianak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : CV. Omega
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Putri Dara Hitam No. 14
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Berdasarkan :
1. Nomor dan tanggal DIPA : Nomor: 025.04.2.418708/2019
Tanggal : 21 Juni 2019
2. No.Kwitansi : Nomor: 000181,00182, 000183
Tanggal : 15 Juli 2019
3. Pekerjaan : Pembelian Finger Spot, Printer dan Laptop
B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja diatas, maka Pihak Kedua menerima pembayaran dari Pihak Pertama
dengan
C. PERHITUNGAN PEMBAYARAN
a. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini : Rp. 15.000.000
b.Jumlah Pembayaran s.d BAP yang lalu : Rp. –
c. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 15.000.000
d. Potongan – potongan : - Uang Retensi / Jaminan : Rp. –
- Pengembalian Uang Muka : Rp. –
- Jumlah Potongan – potongan : Rp. –
e. Dasar Perhitungan Pajak : Rp. –
f. PPN 10% dari dari (C.e) : Rp. 1.363.635
PPH 1,5 % dari (C.e) : Rp. 204.545
g. Jumlah Pembayaran BAP ini ( NET ) (c-f-g) : Rp. 13.431.820
h. Jumlah Pembayaran – pembayaran BAP ini
( termasuk PPN,PPH ) : Rp. 13.431.820

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya.

Pontianak, 15 Juli 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.OMEGA Kepala Madrasah MTSN 1 PTK

BONG KIM JON WIYANA,M.Pd

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Desember Tahun dua ribu
sembilan belas
Nama : CV. MEGA BORNEO
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 6
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Wiyana,M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG BANYAKNYA JUMLAH
BARANG SATUAN

1 2 3 4 5 6
1 Kertas HVS 70 Gr 50 Rim 62.000 3,100.000
775.00
2 Pulpen Tizo Biru 10 Kotak 77.500
0
120.00
3 Lakban Hitam 2 Inc Tipis 10 Rol 12.000
0
100.00
4 Doubletip 2 Inc 4 Rol 25.000
0
4.00 400.00
5 Buku Absen 100 Buah
0 0
240.00
6 Binder Clip No. 155 24 Kotak 10.000
0
240.00
7 Lem Glue Stik Besar 24 Buah 10.000
0
288.00
8 Lem Fox Putih 150 Gr 24 Botol 12.000
0
6.00 60.00
9 Isolasi Bening 1 Inc 10 Rol
0 0
130.00
10 Isolasi Bening 2 Inc 10 Rol 13.000
0
280.00
11 Amplop Pendek Polos 10 Kotak 28.000
0
 300.00
12 Amplop Panjang Polos 10 Kotak 30.000
0
600.00
13 Kertas Piagam DI 5 Pak 120.000
0
9.00 90.00
14 Buku Kwitansi 1/2 Folio 10 Buku
0 0
36.00
15 Buku Kas Kwarto 100 L 2 Buku 18.000
0
3.75 600.00
16 Name Tag B2 + Tali 160 Buah
0 0
750.00
17 Binder Clip 6-145 RI 5 Kotak 150.000
0
18 Tinta Epson Hitam 50 Botol 125.000 6,250.000
7.00 168.00
19 Penghapus Papan WB 24 Buah
0 0
20 Kertas HVS 80 Gr 50 Rim 75.000 3,750.000
675.00
21 Buku Folio 100 L 30 Buah 22.500
0
500.00
22 Stop Map Folio 10 Pak 50.000
0
400.00
23 Pulpen Faster 10 Kotak 40.000
0
5.00 500.00
24 Binder Clip No. 107 100 Kotak
0 0
900.00
25 Pulpen Kenko Magic Gel 10 Kotak 90.000
0
26 Tinta WB 80 Kotak 195.000 15,600.000
27 Spidol WB 50 Kotak 95.000 4,750.000
750.00
28 Plastik Mika 2 Gulung 375.000
0
8.00 192.00
29 Tipe X 24 Buah
0 0
156.00
30 Pen Baliner 2 Kotak 78.000
0
JUMLAH 42,700.000

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
(tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. MEGA BORNEO WIYANA,M.Pd

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini kamis Tanggal lima Bulan desember Tahun dua ribu
sembilan belas
1. Nama : Wiyana,M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Alianyang No. 6A Pontianak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : CV. MEGA BORNEO
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 6
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Berdasarkan :
1. Nomor dan tanggal DIPA : Nomor: 025.04.2.418708/2019
Tanggal : 03 Desember 2019
2. No.Kwitansi : Nomor: 483/Mts.14.01/KU.01.1/11/2019
Tanggal : 25 November 2019
3. Pekerjaan : Pengadaan ATK

B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja diatas, maka Pihak Kedua menerima pembayaran dari Pihak Pertama
dengan

C. PERHITUNGAN PEMBAYARAN
a. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini : Rp. 42.700.000
b.Jumlah Pembayaran s.d BAP yang lalu : Rp. –
c. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 42.700.000
d. Potongan – potongan : - Uang Retensi / Jaminan : Rp. –
- Pengembalian Uang Muka : Rp. –
- Jumlah Potongan – potongan : Rp. –
e. Dasar Perhitungan Pajak : Rp. –
f. PPN 10% dari dari (C.e) : Rp. 3.881.818
PPH 1,5 % dari (C.e) : Rp. -
g. Jumlah Pembayaran BAP ini ( NET ) (c-f-g) : Rp. 38.818.182
h. Jumlah Pembayaran – pembayaran BAP ini
( termasuk PPN,PPH ) : Rp. 38.818.182

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya.

Pontianak, 05 Desember 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. MEGA BORNEO Kepala Madrasah MTSN 1 PTK

WIYANA,M.Pd

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 PONTIANAK
NSM . 211617103001
Alamat : Jl. Alianyang Nomor.6 A Telp. 0561-733453 PONTIANAK 78116
Nomor :105/Mts.14.01/KU.01.1/06/2020 Pontianak, 04 Juni 2020
Perihal : Pengadaan Alat tulis Madrasah

Kepada Yth,
CV.Mega Borneo
di- Pontianak

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsN 1 Pontianak :
Nama : Wiyana, M.Pd
NIP : 196608172005011002
Jabatan: Kepala MTsN 1 Pontianak

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pengadaan ATK berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak Barang
.

1. Kertas HVS F4 70 Gram 50 Rim

2. Kertas HVS F4 80 Gram 50 Rim
3. Kertas HVS A4 80 Gram 50 Rim
4. Kertas Piagam 10 Pak
5. Tinta Epson Hitam 30 Botol
6. Tinta Epson Warna 18 Botol
7. Map 5 Pak
8. Amplop Polos Putih Panjang 15 Kotak
9. Amplop Polos Putih Pendek 15 Kotak
10. Pulpen Tizo Gel Ink Warna Hitam 18 Kotak
11. Pulpen Tizo Gel Ink Warna Biru 18 Kotak
12. Pulpen Faster 12 Kotak
13. Tinta WB 20 Kotak
14. Spidol WB 20 Kotak
15. Amplop Coklat Panjang 10 Pak
16. Amplop Coklat Pendek 10 Pak
17. Kertas Double Folio Bergaris 10 Pak
18. Paper Clip Nomor 3 50 Kotak
19 Isi Staples Nomor 10 24 Buah
20. Stabilo 24 Buah
21. Lem Fox150 Gram 24 Botol
22. Lem Glue Stik Besar 24 Botol
23. Buku Folio Isi 50 Lembar 24 Buku
24. Buku Folio Isi 100 Lembar 24 Buku
25. Buku Kwarto Isi 100 Lembar 24 Buku
26. Flash Disk Sundisk 16 GB 12 Buah
27. Baterai ABC A2 24 Lusin
28. Baterai Petak 24 Buah
29. Isolasi Bening 1 Inc 20 Rol
30. Isolasi Bening 2 Inc 20 Rol
31. Betarai AC 24 Buah
32. Spidol Permanen Hitam 10 Kotak
33. Tipe-X 10 Buah
34. Pen Balliner 12 Kotak
35. Map Snelhecter Plastik 3 Pak
36. Staples Nomor 10 10 Buah
37. Penghapus WB 24 Buah

Permohonan tersebut kami ajukan sehubungan dengan habisnya stok penunjang persediaan barang ATK
di Madrasah

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.Terima kasih atas perhatian
Bapak/Ibu.

Kepala Madrasah

Wiyana, M.Pd
NIP. 196608172005011002

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 PONTIANAK
NSM . 211617103001
Alamat : Jl. Alianyang Nomor.6 A Telp. 0561-733453 PONTIANAK 78116
Nomor : 288/Mts.14.01/KU.01.1/11/2020 Pontianak,6 November 2020
Perihal : Pembelian Bahan Habis Pakai Kebutuhan
Kebersihan Madrasah dll

Kepada Yth,
CV.Mega Borneo
di- Pontianak

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsN 1 Pontianak :
Nama : Wiyana, M.Pd
NIP : 196608172005011002
Jabatan: Kepala MTsN 1 Pontianak

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pembelian bahan habis pakai kebutuhan kebersihan
madrasah berupa :
No Nama Barang Jumlah Barang Banyak Barang
.

1. Wipol 800 ML 72 Bungkus

2. Harpic WC Besar 72 Botol
3. Pembersih Kaca / Cling 72 Botol
4. So Klin Lantai 72 Botol
5. Bola – Bola Besar Kapur Barus 40 Pak
6. Baygon Spray Besar 30 Kaleng
7. Pewangi AC 48 Bungkus
8. Stella Matic 30 Kaleng
9. Sikat WC 20 Buah
10. Mama Lemon 72 Bungkus
11. Hand Shop 48 Botol
12. Lampu Hori LED 16 Watt 60 Buah

Permohonan tersebut kami ajukan sehubungan dengan habisnya stok penunjang barang kebutuhan
kebersihan Madrasah

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.Terima kasih atas perhatian
Bapak/Ibu.

Kepala Madrasah

Wiyana, M.Pd
NIP.196608172005011002

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini senin Tanggal enam belas Bulan november Tahun dua
ribu dua puluh
1. Nama : Wiyana,M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Alianyang No. 6A Pontianak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : CV. Mega Borneo
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 6
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Berdasarkan :
1. Nomor dan tanggal DIPA : Nomor: 025.04.2.418708/2019
Tanggal : 06 November 2020
2. No.Kwitansi : Nomor: 345//Mts.14.01/KU.01.1/11/2020
Tanggal : 06 November 2020
3. Pekerjaan : Pembelian Bahan Habis Pakai Kebutuhan Kebersihan Madrasah selama
Covid - 19
B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja diatas, maka Pihak Kedua menerima pembayaran dari Pihak Pertama
dengan
C. PERHITUNGAN PEMBAYARAN
a. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini : Rp. 21.172.400
b.Jumlah Pembayaran s.d BAP yang lalu : Rp. –
c. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 21.172.400
d. Potongan – potongan : - Uang Retensi / Jaminan : Rp. –
- Pengembalian Uang Muka : Rp. –
- Jumlah Potongan – potongan : Rp. –
e. Dasar Perhitungan Pajak : Rp. –
f. PPN 10% dari dari (C.e) : Rp. 1.764.400
PPH 1,5 % dari (C.e) : Rp 0
g. Jumlah Pembayaran BAP ini ( NET ) (c-f-g) : Rp. 19.408.000
h. Jumlah Pembayaran – pembayaran BAP ini
( termasuk PPN,PPH ) : Rp. 19.408.000

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya.

Pontianak, 16 November 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.MEGA BORNEO Kepala Madrasah MTSN 1 PTK

WIYANA,M.Pd

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun
dua ribu dua satu
Nama : CV. MEGA BORNEO
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 6
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Maryani
Jabatan : Staf Persediaan Barang
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak Barang

.

1. Wipol 800 ML 72 Bungkus

2. Harpic WC Besar 72 Botol
3. Pembersih Kaca / Cling 72 Botol
4. So Klin Lantai 50 Botol
5. Bola – Bola Besar Kapur Barus 40 Pak
6. Baygon Spray Besar 30 Kaleng
7. Pewangi AC 48 Bungkus
8. Stella Matic 30 Kaleng
9. Sikat WC 20 Buah
10. Mama Lemon 48 Bungkus
11. Hand Shop 48 Botol
12. Lampu Hori LED 16 Watt 50 Buah

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
(tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. MEGA BORNEO MARYANI

 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 156/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Agustus Tahun dua
ribu dua satu
1. Nama : Wiyana,M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Alianyang No. 6A Pontianak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Pulau Borneo
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Berdasarkan :
1. Nomor dan tanggal DIPA : Nomor: 025.04.2.418708/2021
Tanggal : 23-11-2020
2. No.Kwitansi : Nomor:152/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021
Tanggal : 11 Agustus 2021
3. Pekerjaan : Pembelian Bahan Habis Pakai Kebutuhan ATK Madrasah
B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja diatas, maka Pihak Kedua menerima pembayaran dari Pihak Pertama
dengan
C. PERHITUNGAN PEMBAYARAN
a. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini : Rp. 18.327.000
b.Jumlah Pembayaran s.d BAP yang lalu : Rp. –
c. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 18.327.000
d. Potongan – potongan : - Uang Retensi / Jaminan : Rp. –
- Pengembalian Uang Muka : Rp. –
- Jumlah Potongan – potongan : Rp. –
e. Dasar Perhitungan Pajak : Rp. –
f. PPN 10% dari dari (C.e) : Rp. 1.666.091
PPH 1,5 % dari (C.e) : Rp 0
g. Jumlah Pembayaran BAP ini ( NET ) (c-f-g) : Rp. 18.327.000
h. Jumlah Pembayaran – pembayaran BAP ini
( termasuk PPN,PPH ) : Rp. 18.327.000

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya.

Pontianak,16 Agustus 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PULAU BORNEO Kepala Madrasah MTSN 1 PTK

WIYANA,M.Pd

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Februari
Tahun dua ribu dua satu
Nama : CV. MEGA BORNEO
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 6
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Maryani
Jabatan : Staf Persediaan Barang
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak Barang

.

1. Kertas F4 75 Gram 100 Rim

2. Kertas F4 80 Gram 100 Rim
3. Tinta Printer Epson Hitam 100 Botol
4. Map Biasa 10 Pak
5. Buku Folio 50 Lembar 36 Buah
6. Buku Folio 100 Lembar 36 Buah
7. Buku Kwarto 100 Lembar 36 Buah
8. Amplop Panjang Putih 50 Kotak
9. Amplop Pendek Putih 50 Kotak
10. Pen Faster Hitam 10 Kotak
11 Pen Baliner 10 Kotak
12. Staples Nomor 10 40 Buah
13. Isi Staples Nomor 10 100 Kotak
14 Baterai 30 Set
15. Paper Clip 100 Kotak

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
(tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. MEGA BORNEO MARYANI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 PONTIANAK
NSM . 211617103001
Alamat : Jl. Alianyang Nomor.6 A Telp. 0561-733453 PONTIANAK 78116
Nomor :149/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021 Pontianak, 09
Agustus 2021
Perihal : Pengadaan Alat tulis Madrasah

Kepada Yth,
Pulau Borneo
di- Pontianak

Dengan hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsN 1 Pontianak :

Nama : Wiyana, M.Pd
NIP : 196608172005011002
Jabatan : Kepala MTsN 1 Pontianak
Bermaksud untuk mengajukan permohonan pengadaan ATK berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak

. Barang

1. Kertas HVS F4 75 Gram 20 Rim

2. Kertas HVS A4 75 Gram 20 Rim
3. Tinta Epson Hitam Tipe 001 10 Botol
4. Tinta Epson Warna Tipe 001 10 Botol
5. Tinta Epson Hitam Tipe 003 10 Botol
6. Tinta Epson Warna Tipe 003 10 Botol
7. Map Biasa 15 Pak
8. Lem Glue Stik Besar 48 Botol
9. Buku Kwitansi 24 Buku
10. Buku Absen 24 Buku
11. Baterai Alkaline AA 48 Buah
12. Tipe-X 10 Buah
13. Pen Balliner 18 Kotak
14. Pen Faster 12 Kotak
15. Amplop 90 pps 12 Kotak
16. Amplop 104 pps 12 Kotak
17. Business File Biru Laut 6 Pak

Permohonan tersebut kami ajukan sehubungan dengan habisnya stok penunjang persediaan
barang ATK di Madrasah

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.Terima kasih atas perhatian
Bapak/Ibu.

Kepala Madrasah

Wiyana, M.Pd
NIP. 196608172005011002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 154/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun dua
ribu dua satu
Nama : Pulau Borneo
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Maryani
Jabatan : Staf Persediaan Barang
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak

. Barang

1. Kertas HVS F4 75 Gram 20 Rim

2. Kertas HVS A4 75 Gram 20 Rim
3. Tinta Epson Hitam Tipe 001 10 Botol
4. Tinta Epson Warna Tipe 001 10 Botol
5. Tinta Epson Hitam Tipe 003 10 Botol
6. Tinta Epson Warna Tipe 003 10 Botol
7. Map Biasa 15 Pak
8. Lem Glue Stik Besar 48 Botol
9. Buku Kwitansi 24 Buku
10. Buku Absen 24 Buku
11. Baterai Alkaline AA 48 Buah
12. Tipe-X 10 Buah
13. Pen Balliner 18 Kotak
14. Pen Faster 12 Kotak
15. Amplop 90 pps 12 Kotak
16. Amplop 104 pps 12 Kotak
17. Business File Biru Laut 6 Pak

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
(tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PULAU BORNEO MARYANI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 PONTIANAK
NSM . 211617103001
Alamat : Jl. Alianyang Nomor.6 A Telp. 0561-733453 PONTIANAK 78116
Nomor :153/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021 Pontianak, 12
Agustus 2021
Perihal : Pembelian Bahan Kebersihan Madrasah

Kepada Yth,
CV. Mega Borneo
di- Pontianak

Dengan hormat,

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsN 1 Pontianak :

Nama : Wiyana, M.Pd
NIP : 196608172005011002
Jabatan : Kepala MTsN 1 Pontianak

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pengadaan ATK berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak

. Barang

1. Handshop Refill 100 Bungkus

2. Mama Lemon 50 Bungkus
3. Pembersih Kaca / Cling 50 Botol
4. Pembersih Kaca / Cling 80 Bungkus
5. Wifol 800 Ml 100 Botol
6. Harpic 100 Botol
7. Handshop 50 Botol
8. Kapur Barus Gantung 30 Botol
9. Super Pel 50 Botol
10. Baygon Spray 30 Kaleng
11. Stella Matic 24 Kaleng
12. Pengharum AC 20 Buah

Permohonan tersebut kami ajukan sehubungan dengan habisnya stok penunjang persediaan
barang ATK di Madrasah

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.Terima kasih atas perhatian
Bapak/Ibu.

Kepala Madrasah

Wiyana, M.Pd
NIP. 196608172005011002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 155/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Jum’at Tanggal Tiga Belas Bulan Agustus Tahun
dua ribu dua satu
Nama : CV. MEGA BORNEO
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 6
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Maryani
Jabatan : Staf Persediaan Barang
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak

. Barang

1. Handshop Refill 100 Bungkus

2. Mama Lemon 50 Bungkus
3. Pembersih Kaca / Cling 50 Botol
4. Pembersih Kaca / Cling 80 Bungkus
5. Wifol 800 Ml 100 Botol
6. Harpic 100 Botol
7. Handshop 50 Botol
8. Kapur Barus Gantung 30 Botol
9. Super Pel 50 Botol
10. Baygon Spray 30 Kaleng
11. Stella Matic 24 Kaleng
12. Pengharum AC 20 Buah
Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
(tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. MEGA BORNEO MARYANI

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 157/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Agustus Tahun dua
ribu dua satu
1. Nama : Wiyana,M.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl. Alianyang No. 6A Pontianak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : CV. Mega Borneo
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 6
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
A. Berdasarkan :
1. Nomor dan tanggal DIPA : Nomor: 025.04.2.418708/2021
Tanggal : 23-11-2020
2. No.Kwitansi : Nomor:153/Mts.14.01/KU.01.1/08/2021
Tanggal : 12 Agustus 2021
3. Pekerjaan : Pembelian Bahan Kebersihan Madrasah
B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja diatas, maka Pihak Kedua menerima pembayaran dari Pihak Pertama
dengan
C. PERHITUNGAN PEMBAYARAN
a. Jumlah Pembayaran s.d BAP ini : Rp. 19.308.000
b.Jumlah Pembayaran s.d BAP yang lalu : Rp. –
c. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 19.308.000
d. Potongan – potongan : - Uang Retensi / Jaminan : Rp. –
- Pengembalian Uang Muka : Rp. –
- Jumlah Potongan – potongan : Rp. –
e. Dasar Perhitungan Pajak : Rp. –
f. PPN 10% dari dari (C.e) : Rp. 1.755.273
PPH 1,5 % dari (C.e) : Rp 0
g. Jumlah Pembayaran BAP ini ( NET ) (c-f-g) : Rp. 19.308.000
h. Jumlah Pembayaran – pembayaran BAP ini
( termasuk PPN,PPH ) : Rp. 19.308.000

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya.

Pontianak,16 Agustus 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Madrasah MTSN 1 PTK

CV. MEGA BORNEO WIYANA,M.Pd

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 PONTIANAK
NSM . 211617103001
Alamat : Jl. Alianyang Nomor.6 A Telp. 0561-733453 PONTIANAK 78116
Nomor : B-057/Mts.14.01/KU.01.1/03/2022 Pontianak,04 Maret 2022
Perihal : Pembelian Bahan Habis Pakai Kebutuhan
Kebersihan Madrasah, ATK dll

Kepada Yth,
PULAU BORNEO
di- Pontianak

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala MTsN 1 Pontianak :
Nama : Wiyana, M.Pd
NIP : 196608172005011002
Jabatan: Kepala MTsN 1 Pontianak

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pembelian bahan habis pakai kebutuhan kebersihan
madrasah, ATK dan lain – lain berupa :
NO NAMA BARANG JUMLAH BANYAKNYA
BARANG
1 2 3 4
1 Sapu Ijuk 2 Macan 18 Buah
2 Selabar 18 Buah
3 Sekop Sampah 18 Buah
4 Ember Sedang 18 Buah
5 Sikat WC dan Sikat Kloset 18 Buah
6 Tempat Sampah Kelas Krisbow 50 Liter 18 Buah
7 Handshop 50 Botol
8 Pembersih Kaca Cling 50 Botol
9 Harpic 50 Botol
10 Wipol 780 ML 50 Bungkus
11 Stella Matic 25 Kaleng
12 Super pel 50 Botol
13 Kapur Barus Bola – Bola Besar Gantung 25 Bungkus
14 Baygon Semprot 25 Kaleng
15 Pengaharum AC 12 Bungkus
16 Mama Lemon 50 Bungkus
17 Handsanitizer 500 ML 25 Botol
18 Fotocopy 20 Lembar
19 Kertas F4 75 Gram 20 Rim
20 Kertas A4 75 Gram 20 Rim
21 Buku Folio 100 Lembar 18 Buah
22 Buku Folio 50 Lembar 18 Buah
23 Buku Kwarto 100 Lembar 18 Buah
24 Pen Faster Hitam 5 Kotak
25 Pen Balliner 5 Kotak
26 Map Biasa 5 Pack
27 Amplop Panjang Putih 6 Kotak
28 Amplop Pendek Putih 6 Kotak
29 Baterai Alkaline AA 15 Set
30 Jam Dinding 9 Buah
31 Baskom Sedang 18 Buah
32 Pen Tizo 5 Kotak
33 Map Gobi 10 Buah
34 Map Plastik Kancing Hijau 6 Pack
35 Map Bussines File Biru Laut 6 Pack
36 Isi Staples No. 10 50 Kotak
37 Sapu Lidi Halaman 6 Buah
38 Serbet 6 Pack
39 Tisu 900 Gram 10 Pack
40 Baterai Alkaline AAA 15 Set
41 Mesin Staples No. 10 10 Buah
42 Mesin Staples Tembak 1 Buah
43 File Box 12 Buah
44 Disenfektan Semprot 25 Kaleng
45 Lem Gluu Stik 3 Kotak
46 Lampu Penerangan 18 Watt 75 Buah

Permohonan tersebut kami ajukan sehubungan dengan habisnya stok penunjang barang kebutuhan
kebersihan Madrasah, ATK dan lain – lain

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.Terima kasih atas perhatian
Bapak/Ibu.

Kepala Madrasah

Wiyana, M.Pd
NIP.196608172005011002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : B-058/Mts.14.01/KU.01.1/03/2022
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Maret Tahun dua ribu
dua dua
Nama : PULAU BORNEO
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 5
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Maryani
Jabatan : Staf Persediaan Barang
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
NO NAMA BARANG JUMLAH BANYAKNYA
BARANG
1 2 3 4
1 Sapu Ijuk 2 Macan 18 Buah
2 Selabar 18 Buah
3 Sekop Sampah 18 Buah
4 Ember Sedang 18 Buah
5 Sikat WC dan Sikat Kloset 18 Buah
6 Tempat Sampah Kelas Krisbow 50 Liter 18 Buah
7 Handshop 50 Botol
8 Pembersih Kaca Cling 50 Botol
9 Harpic 50 Botol
10 Wipol 780 ML 50 Bungkus
11 Stella Matic 25 Kaleng
12 Super pel 50 Botol
13 Kapur Barus Bola – Bola Besar Gantung 25 Bungkus
14 Baygon Semprot 25 Kaleng
15 Pengaharum AC 12 Bungkus
16 Mama Lemon 50 Bungkus
17 Handsanitizer 500 ML 25 Botol
18 Fotocopy 20 Lembar
19 Kertas F4 75 Gram 20 Rim
20 Kertas A4 75 Gram 20 Rim
21 Buku Folio 100 Lembar 18 Buah
22 Buku Folio 50 Lembar 18 Buah
23 Buku Kwarto 100 Lembar 18 Buah
24 Pen Faster Hitam 5 Kotak
25 Pen Balliner 5 Kotak
26 Map Biasa 5 Pack
27 Amplop Panjang Putih 6 Kotak
28 Amplop Pendek Putih 6 Kotak
29 Baterai Alkaline AA 15 Set
30 Jam Dinding 9 Buah
31 Baskom Sedang 18 Buah
32 Pen Tizo 5 Kotak
33 Map Gobi 10 Buah

34 Map Plastik Kancing Hijau 6 Pack

35 Map Bussines File Biru Laut 6 Pack
36 Isi Staples No. 10 50 Kotak
37 Sapu Lidi Halaman 6 Buah
38 Serbet 6 Pack
39 Tisu 900 Gram 10 Pack
40 Baterai Alkaline AAA 15 Set
41 Mesin Staples No. 10 10 Buah
42 Mesin Staples Tembak 1 Buah
43 File Box 12 Buah
44 Disenfektan Semprot 25 Kaleng
45 Lem Gluu Stik 3 Kotak
46 Lampu Penerangan 18 Watt 75 Buah

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-barang
tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan
(tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PULAU BORNEO MARYANI

CV. MEGA BORNEO

MB JL. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 6 D
Pontianak – Kalimantan Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 354/Mts.14.01/KU.01.1/07/2023
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Belas Bulan
Juli Tahun dua ribu dua tiga

Nama : CV. MEGA BORNEO

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 6

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

 Nama : Maryani
Jabatan : Staf Persediaan Barang
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Barang Jumlah Barang Banyak

. Barang

1. Selabar 18 Buah
2. Lampu Penerangan 130 Buah
3. Sapu Ijuk 18 Buah
4. Sekop Sampah 18 Buah
5. Sikat WC 10 Buah

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. MEGA BORNEO MARYANI

CV. MEGA BORNEO

MB JL. Dr.Wahidin Sudirohusodo No. 6 D
Pontianak – Kalimantan Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 355/Mts.14.01/KU.01.1/07/2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Belas Bulan
Juli Tahun dua ribu dua tiga

Nama : CV. MEGA BORNEO

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No. 6

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Maryani
Jabatan : Staf Persediaan Barang
Alamat : Jl. Aliayang No. 6A
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No. Nama Barang Jumlah Barang Banyak Barang

1. Kertas F4 75 Gram 25 Rim

2. Buku Kwarto 100 Lembar 18 Buah
3. Pen Faster Hitam 5 Kotak
4. Staples Nomor 10 15 Buah
5. Isi Staples Nomor 10 25 Kotak
6. Baterai 15 Set
7. Paper Clip 50 Kotak
8. Hand Shop 25 Botol
9. Kertas A4 75 Gram 25 Rim
10. Pembersih Kaca 25 Botol
11. Harpic WC 25 Botol
12. Mama Lemon 25 Bungkus
13. Wipol 25 Bungkus
14. Stella Matic 25 Kaleng
15. Pengharum AC 15 Buah
16. Kapur Barus Bola – Bola Besar 25 Buah
17. Baygon 25 Kaleng
18. Tinta Printer Epson Hitam Tipe 001 10 Botol
19. Tinta Printer Epson Warna Tipe 001 5 Botol
20. Tinta Printer Epson Hitam Tipe 003 15 Botol
21. Tinta Printer Epson Warna Tipe 003 5 Botol
22. Map Biasa 5 Pack
23. Buku Folio 50 Lembar 18 Buah
24. Buku Folio 100 Lembar 18 Buah
25. Pen Baliner 5 Kotak

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan baik serta
dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. MEGA BORNEO MARYANI