BERITA ACARA

PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG / JASA

NON KONSTRUKSI KECAMATAN PERMATA INTAN KELURAHAN MUARA
BAKANON
Nomor : 027/ 02 / BAPP / KEL. MBN / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : H. JAZARIANSYAH
Jabatan : Pemilik “ KOS bbm Due Hatue “
Alamat : Tumbang Lahung
Disebut sebagai : PIHAK I ( KESATU)

II. Nama : KASDIMUYAKIN

NIP. : 19750202 200604 1 018
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Alamat : Tumbang Lahung
Disebut sebagai : PIHAK II ( KEDUA)

Sesuai Nota Pembelian Tanggal 07 Januari 2022 , Pihak Pertama (I) selaku Penyedia telah
menyerahkan Barang / Jasa kepada Pihak Kedua (II) selaku Pengurus Barang Pengguna, dalam Keadaan
Baik dan Baru berupa :

No Nama Barang/Kegiatan Volume Harga Jumlah (Rp)

Satuan (Rp)

1 Bahan Bakar Minyak 600 Liter 12,000 7,200,000

Spesifikasi : Pertamax
Minyak Pelumas / Oli
2
Spesifikasi : M22 80 Liter 42,000 3,360,000

3 Solar non subsidi 340 Liter 13,000 4,420,000

Spesifikasi : M21
Jumlah Total 14,980,000

Empat Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh

Terbilang: ///
Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara Penyerahan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) dengan 1
(Satu) rangkap bermaterai secukupnya pada Pihak Kesatu (I) dan 1 (Satu) rangkap bermaterai
secukupnya pada Pihak Kedua (II), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengurus Barang Pengguna, “KIOS BBM DUE HATUE “”
Pihak Kedua (II) Pihak I

KASDIMUYAKIN H. JAZARIANSYAH
NIP. 19750202 200604 1 018 Pemilik

Mengetahui Menyetujui
Pejabat Penatausahaan Keuangan
Kantor Kecamatan Permata Intan
Kabupaten Murung Raya

HENGKY PARINOSA, S.Pd, MM

Pembina (IV/a)
NIP. 19700916 200312 1 002

Di Catat Oleh :
Pembantu Pengurus Barang Pengguna
Kelurahan Muara Bakanon

ALADIN
 BERITA ACARA
PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG / JASA
NON KONSTRUKSI KECAMATAN PERMATA INTAN KELURAHAN MUARA
BAKANON
Nomor : 027/ 03 / BAPP / KEL. MBN / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : ALI AKBAR

Jabatan : Pemilik “ TOKO SYAMSUN “
Alamat : Jl. Akhmad Yani Puruk Cahu
Disebut sebagai : PIHAK I ( KESATU)

II. Nama : KASDIMUYAKIN

NIP. : 19750202 200604 1 018
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna
Alamat : Tumbang Lahung
Disebut sebagai : PIHAK II ( KEDUA)

Sesuai Nota Pembelian Tanggal 07 Januari 2022 , Pihak Pertama (I) selaku Penyedia telah
menyerahkan Barang / Jasa kepada Pihak Kedua (II) selaku Pengurus Barang Pengguna, dalam Keadaan
Baik dan Baru berupa :

Harga satuan
No. Nama Barang / Kegiatan Volume Jumlah (Rp.)
(Rp.)

1. Kertas HVS A4 S 70 GSM 10 Rim 93.500,- 935.000,-

2. Kertas HVS F4 70 GSM 23 Rim 101.900,- 2.343.700,-

3. Kertas NCR 6 Rim 105.000,- 630.000,-

4. Tinta Canon Hitam (e-print 100 1 Botol 185.000,- 185.000,-

ml)

5. Tinta e-print (Canon 200 ml) 1 Botol 170.000,- 170.000,-

Biru

6. Tinta e-print (200 ml) Merah 1 Botol 170.000,- 170.000,-

7. Tinta e-print Kuning 1 Botol 170.000,- 170.000,-

8. Anak Stapler HD-12 M2L /Besar 2 Buah 32.550,- 65.000-

9. Anak Stapler No. 10 8 Kotak 8.400,- 67.200,-

10. Anak Stapler No. 3 6 Kotak 12.075 ,- 72.450,-

11. Ballpopint Bolliner 4 Buah 26.250,- 105.000,-

12. Ballppoint Boxy Biasa 7 Buah 18.900,- 132.300,-

13. Ballpoint Pilot G2 07 8 Buah 26.250,- 210.000,-

14. Bantalan Cap hero kecil 2 Buah 18.375,- 36.750,-

 15. Binder Clips No. 111 9 Kotak 21.000,- 189.000,-

16. Binder Clips No. 200 5 Kotak 36.750,- 183.750,-

17. Bindr clips No. 260 4 Kotak 42.000,- 168.000,-

660751

18. Buku Agenda Surat isi 100 L 2 Buah 36.750,- 73.500,-

19, Buku Ekspedisi Mirage 1 Buah 15.750,- 15.750,-

20. Buku Register / Folio 1 Buah 28.980,- 28.980,-

21. Catridge Printer Canon 2 Buah 315.000,- 630.000,-

Spesifikasi : Hitam

22. Catridge Printer Canon 1 Buah 357.000,- 357.000,-

Spesifikasi : Warna

23. Cutter Spesifikasi : Besar Kenko 2 Buah 32.813,- 65.626,-

24. Pelobang Kertas Spesifikasi : 2 Buah 31.500,- 63.000,-

Kecil

25. Tinta Cap Spesifikasi : Men/ 2 Buah 13.125,- 26.250,-

Samura/ Sejenis 1.

Jumlah Total 7093256 7.513.256.,-

Terbilang : //// Tujuh Juta Lima Ratus Tiga Belas Ribu Dua Ratus Lima Puluh Enam Rupiah ////

Demikian Berita Acara Penyerahan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) dengan 1
(Satu) rangkap bermaterai secukupnya pada Pihak Kesatu (I) dan 1 (Satu) rangkap bermaterai
secukupnya pada Pihak Kedua (II), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengurus Barang Pengguna, “ TOKO SYAMSUN “
Pihak Kedua (II) Pihak I

KASDIMUYAKIN ALI AKBAR

NIP. 19750202 200604 1 018 Pemilik

Mengetahui Menyetujui
Pejabat Penatausahaan Keuangan
Kantor Kecamatan Permata Intan
HENGKY PARINOSA, S.Pd, MM
Pembina (IV/a)
NIP. 19700916 200312 1 002

Di Catat Oleh :
Pembantu Pengurus Barang Pengguna
Kelurahan Muara Bakanon

ALADIN