PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
JALAN CENDANA NOMOR 03 TELP/FAX. (0434) 24550 KOTAMOBAGU 95716

Nomor : 020/D.02/Kes/ / Lolak, 20 Februari 2017

Lampiran : -

Kepada Yth,
Pemilik Toko Tiga Bintang
di -
Kotamobagu

Perihal : Permintaan Penawaran

SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow akan melaksanakan pengadaan barang sebagai
berikut :

1. Nama paket pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor

Nilai Total HPS : Rp. 1,303,334 ( Satu Juta Tiga Ratus Tiga Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Empat Rupiah )
Sumber pendanaan : Kegiatan Vaksinasi bagi Balita dan Anak Sekolah
Waktu pelaksanaan : 2 ( dua ) hari kerja / hari kalender

2. Rincian Barang :

Satuan
No. Uraian Barang Kuantitas Keterangan
Ukuran

1. Belanja Alat Tulis Kantor

- Kertas HVS F4 70gr 6 Rim
- Kertas HVS A4 70gr 4 Rim
- Map Diamond 80 bh
- Map Karton Biasa 40 bh
- kalkulator 2 bh
- Hekter Kecil 2 bh
- Hekter Besar 2 bh
- Binder clips Besar 8 dos
- Isi Hekter Besar 3 dos
- Isi Hekter Kecil 7 dos
- Clips 8 dos

2. Belanja penggandaan
- Fotocopy 2200 lbr
Jumlah

Untuk itu dimintakan kepada saudara agar dapat memasukkan dokumen penawaran untuk pekerjaan
tersebut di atas, paling lambat 2 ( dua ) hari kerja / kalender setelah menerima surat permintaan penawaran
ini, dengan melampirkan :
1. NPWP
2. SIUP
3. TDP

Demikian disampaikan untuk keperluan.

Pejabat Pengadaan

Emi Aleda, SKM, MM

NIP. 19830714 200902 2 002
 UD. TIGA BINTANG
Jl. Gatot Soebroto, Mongkonai Barat Kec. Kotamobagu Barat

Nomor : Kotamobagu, 21 Februari 2017

Lampiran : -

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan pada SKPD Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow
Di
Lolak

Perihal : Penawaran Pengadaan Barang

Sehubungan permintaan penawaran pengadaan barang nomor : 020/D.02/Kes/ X / Tanggal 3 Oktober 2016
dan setelah kami pelajari dengan saksama, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Bahan Habis Pakai sebesar Rp.2.232.267,- ( Dua Juta Tiga Ratus Dua Puluh Dua Ribu Dua Ratus
Enam Puluh Tujuh Rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :

Satuan Harga Satuan Total

No. Uraian Barang Kuantitas
Ukuran ( Rp ) ( Rp )
1. Belanja Alat Tulis Kantor
- Kertas HVS F4 70gr 6 Rim 63,297 379,782
- Kertas HVS A4 70gr 4 Rim 51,843 207,372
- Map Diamond 80 bh 2,500 200,000
- Map Karton Biasa 40 bh 792 31,680
- kalkulator 2 bh 100,000 200,000
- Hekter Kecil 2 bh 7,500 15,000
- Hekter Besar 2 bh 15,000 30,000
- Binder clips Besar 8 dos 15,000 120,000
- Isi Hekter Besar 3 dos 9,000 27,000
- Isi Hekter Kecil 7 dos 7,500 52,500
- Clips 8 dos 5,000 40,000

2. Belanja penggandaan
- Fotocopy 2200 lbr 330 726,000
Jumlah 2,029,334
PPN 202,933
Nilai 2,232,267

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 2 ( Dua )
hari kerja / hari kalender.

Sesuai dengan persyaratan surat Permintaan Penawaran, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. NPWP
2. SIUP
3. TDP
4. Brosur, Gambar dan Spesifikasi Barang

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang ada.

UD. Tiga Bintang

Adi Cipto Harianto

Pimpinan
79.2
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
Jalan Pejuang Kesehatan No. 1 Lolak Telpon : 081383928959 Kode Pos 95761

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 020/D.02/Kes/ X /

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Emi Aleda, SKM,MM
Jabatan : Pejabat Pengadaan pada SKPD Dinas Kesehatan, yang diangkat berdasarkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Anggaran
Nomor : Tahun 2016

2. Nama : Adi Cipto Harianto

Jabatan : Pimpinan
Perusahaan : UD. Tiga Bintang

Telah mengadakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga pada paket pekerjaan Belanja Alat Tulis Kantor
dengan uraian sebagai berikut :

Penawaran Negosiasi
Satuan Harga Harga
No Uraian Barang Kuantitas Jumlah Jumlah
Ukuran Satuan Satuan
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
Belanja Alat Tulis Kantor
- Kertas HVS F4 70gr 6 Rim 63,297 379,782 56,967 341,804
- Kertas HVS A4 70gr 4 Rim 51,843 207,372 46,659 186,635
- Map Diamond 80 bh 2,500 200,000 2,250 180,000
- Map Karton Biasa 40 bh 792 31,680 713 28,512
- kalkulator 2 bh 100,000 200,000 90,000 180,000
- Hekter Kecil 2 bh 7,500 15,000 6,750 13,500
- Hekter Besar 2 bh 15,000 30,000 13,500 27,000
- Binder clips Besar 8 dos 15,000 120,000 13,500 108,000
- Isi Hekter Besar 3 dos 9,000 27,000 8,100 24,300
- Isi Hekter Kecil 7 dos 7,500 52,500 6,750 47,250
- Clips 8 dos 5,000 40,000 4,500 36,000
-
Belanja Penggandaan
- Fotocopy 2200 lbr 330 726,000 297 653,400
Jumlah 2362 2,029,334 1,826,401
PPN 202,933 182,640
Nilai 1,826,401 2,009,041

NILAI HARGA NEGOSIASI 2,009,041

( Dua Juta Sembilan Ribu Empat Puluh Satu Rupiah )

Dengan demikian maka Penyedia Barang / Jasa di bawah ini memenuhi persyaratan untuk ditetapkan sebagai
Penyedia Barang / Jasa pada paket pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, yaitu :
Nama Perusahaan : UD. Tiga Bintang
Nama : Adi Cipto Harianto
Alamat : Jl. Gatot Soebroto, Mongkonai Barat Kec Kotamobagu Barat
NPWP : 03.192.535.7-824.000
Harga Penawaran Terkoreksi Rp. 2.009.041,-

( Dua Juta Sembilan Ribu Empat Puluh Satu Rupiah )

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk keperluan.

Untuk dan atas nama SKPD Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pengadaan

Emi Aleda, SKM, MM Adi Cipto Harianto

NIP. 19830714 200902 2 002 Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
Jalan Pejuang Kesehatan No. 1 Lolak Telpon : 081383928959 Kode Pos 95761

SATUAN KERJA PPK : Dinas Kesehatan

SURAT PERINTAH KERJA NOMOR SPK : 020/D.02/Kes/ /
( SPK ) TANGGAL SPK : 22 Februari 2017
Halaman 1 dari 4 NOMOR DAN TANGGAL SURAT PERMINTAAN
PENAWARAN : 020/D.02/Kes/ / , 20 Februari 2017
PAKET PEKERJAAN : Belanja Alat Tulis kantor NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
NEGOSIASI : 020/D.02/Kes/ / , 21 Februari 2017
SUMBER DANA : APBD Kab. Bolaang Mongondow Tahun Anggaran 2017 Kegiatan Pelayanan Vaksinasi Bagi Balita dan Anak
Sekolah triwulan I T.A 2017
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 2 ( Dua ) hari
kalender/bulan/tahun
NILAI PEKERJAAN
Satuan Harga Satuan Total
No Uraian Barang Kuantitas
Ukuran ( Rp ) ( Rp )
1 Belanja Alat Tulis Kantor
- Kertas HVS F4 70gr 6 Rim 56,967 341,804
- Kertas HVS A4 70gr 4 Rim 46,659 186,635
- Map Diamond 80 bh 2,250 180,000
- Map Karton Biasa 40 bh 713 28,512
- kalkulator 2 bh 90,000 180,000
- Hekter Kecil 2 bh 6,750 13,500
- Hekter Besar 2 bh 13,500 27,000
Binder clips Besar 8 dos 13,500 108,000
Isi Hekter Besar 3 dos 8,100 24,300
Isi Hekter Kecil 7 dos 6,750 47,250
Clips 8 dos 4,500 36,000
Belanja Penggandaan
- Fotocopy 2200 lbr 297 653,400
Jumlah 2362 1,826,401
PPN 182,640
Nilai 2,009,041
Terbilang: Dua Juta Sembilan Ribu Empat Puluh Satu Rupiah

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak
dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia
maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini,
Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Kepala Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kab. Bolaang Mongondow UD. Tiga Bintang
Selaku Pengguna Anggaran

Julin Ester Papuling, SKM, ME Adi Cipto Harianto

NIP. 19700706 199203 2 007 Pimpinan
 No. Kwitansi :
Kode Rekening : 5.2.2.
T.A. : 2017

KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Jumlah Uang : Rp. 2,700,000

Untuk Pembayaran :
Belanja Makan dan Minum Rapat Bantuan Operasional BOK Pada Kegiatan Program Upaya
Pelayanan Kesehatan Tri I Tahun 2017

Terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Lolak , 2017

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Ira Desiana Bonde Eka Sartika Paputungan

19850915 200812 2 002 Pimpinan

Setuju Di Bayar
Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow

Julin Ester Papuling, SKM,ME

NIP. 19700706 199203 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
JALAN CENDANA NOMOR 03 TELP/FAX. (0434) 24550 KOTAMOBAGU 95716

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 020/D.02/Kes/ /

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Djen Mamonto Jabatan : Ketua

2. Nama : Renny Tangkilisan, Amd.Keb. Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Tety Restiaty Amparodo Jabatan : Anggota

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Anggaran Nomor : 800/D.02/Kes/ /
Tahun masing - masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap barang / jasa yang diserahkan oleh :

Nama Penyedia Barang / Jasa : Toko Tiga Bintang

Alamat : Jl. Gatot Soebroto Kelurahan Mongkonai Barat
Kecamatan Kotamobagu Barat

Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja Nomor : 020/D.02/Kes/ / Tanggal 18 Januari 2011
dengan jumlah / jenis daftar barang terlampir.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. BAIK ( )
b. KURANG / TIDAK BAIK ( )
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa kepada penyimpan barang dan / atau pengurus
barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG / JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

1. Djen Mamonto 1. ..................

NIP. 19710709 199203 1 007

Adi Cipto Harianto 2. Renny Tangkilisan, Amd.Keb. 2. ..................

NIP. 19710415 199103 2 005

3. Tety Restiaty Amparodo 3. ..................

NIP. 19770121 199603 2 002

Catatan : Apabila barang tidak sesuai spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik
dinyatakan dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke Penyedia Barang.
 LAMPIRAN :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 020/D.02/Kes/ /

Uraian Satuan Harga Satuan Total

No Kuantitas
Barang / Pekerjaan Ukuran ( Rp ) ( Rp )
1 Belanja Alat Tulis Kantor
Kertas HVS F4 70gr 6 Rim 56,967 341,804
Kertas HVS A4 70gr 4 Rim 46,659 186,635
Map Diamond 80 bh 2,250 180,000
Map Karton Biasa 40 bh 713 28,512
kalkulator 2 bh 90,000 180,000
Hekter Kecil 2 bh 6,750 13,500
Hekter Besar 2 bh 13,500 27,000
Binder clips Besar 8 dos 13,500 108,000
Isi Hekter Besar 3 dos 8,100 24,300
Isi Hekter Kecil 7 dos 6,750 47,250
Clips 8 dos 4,500 36,000
2 Belanja Penggandaan
Fotocopy 2200 lbr 297 653,400
Jumlah 2362 1,826,401
PPN 182,640
Nilai 2,009,041
Terbilang: Dua Juta Sembilan Ribu Empat Puluh Satu Rupiah

PENYEDIA BARANG / JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

1. Djen Mamonto 1. ...............

NIP. 19710709 199203 1 007

Adi Cipto Harianto 2. Renny Tangkilisan, Amd.Keb. 2. .............

NIP. 19710415 199103 2 005

3. Tety Restiaty Amparodo 3. ..............

NIP. 19770121 199603 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
Jalan Pejuang Kesehatan No. 1 Lolak Telpon : 081383928959 Kode Pos 95761

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 020/D.02/Kes/ X /

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Fitri Bachdar

Jabatan : Pengurus / Penyimpan Barang pada SKPD Dinas Kesehatan

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Anggaran Nomor

Tahun telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Nama Penyedia Barang / Jasa : Adi Cipto Harianto / UD. Tiga Bintang
Alamat : Jl. Gatot Soebroto, Mongkonai Barat
Kec. Kotamobagu Barat

Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang / Jasa Nomor 020/D.02/Kes/ / Tanggal 22 Februari
2017 dengan jumlah / jenis daftar barang terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 ( Empat ) untuk digunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA

Penyedia Barang / Jasa Pengurus / Penyimpan Barang

Adi Cipto Harianto Fitri Bachdar

NIP. 560 029 735

Mengetahui
Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow

Julin Ester Papuling, SKM,ME

NIP. 19700706 199203 2 007
 LAMPIRAN :

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 020/D.02/Kes/ /

Uraian Satuan Harga Satuan Total

No. Kuantitas
Barang / Pekerjaan Ukuran ( Rp ) ( Rp )
1 Belanja Alat Tulis Kantor
Kertas HVS F4 70gr 6 Rim 56,967 341,802
Kertas HVS A4 70gr 4 Rim 46,659 186,636
Map Diamond 80 bh 2,250 180,000
Map Karton Biasa 40 bh 713 28,520
kalkulator 2 bh 90,000 180,000
Hekter Kecil 2 bh 6,750 13,500
Hekter Besar 2 bh 13,500 27,000
Binder clips Besar 8 dos 13,500 108,000
Isi Hekter Besar 3 dos 8,100 24,300
Isi Hekter Kecil 7 dos 6,750 47,250
Clips 8 dos 4,500 36,000
2 Belanja Penggandaan
Fotocopy 2200 lbr 297 653,400

Jumlah 2362 1,826,408

PPN 182,641
Nilai 2,009,049
Terbilang: Dua Juta Sembilan Ribu Empat Puluh Satu Rupiah

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA

Penyedia Barang / Jasa Pengurus / Penyimpan Barang

Adi Cipto Harianto Fitri Bachdar

NIP. 560 029 735

Mengetahui
Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow

Julin Ester Papuling, SKM,ME

NIP. 19700706 199203 2 007