ATK

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
PUSKESMAS PARSOBURAN
Jalan Parsoburan no.22 Pematangsiantar
Pematangsiantar, Januari 2018
Nomor : /JKN / PP / I / 2018 Kepada Yth :

Sifat : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Lampiran : -- Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Perihal : Permintaan proses pengadaan : Kegiatan Dana Kapitasi T.A 2018 Kapitasi &
Non Kapitasi FKTP
ATK
di-
Pematangsiantar
1. Dengan ini disampaikan permintaan bulan Januari 2018 proses pengadaan untuk belanja barang / jasa : alat tulis
kantor (ATK) Operasional Puskesmas Parsoburan , yang pembiayaannya telah ditampung dalam Dokumen
Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas Kota Pematangsiantar Tahun Anggaran
2018, dengan uraian permintaan sebagai berikut :
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN

1 KERTAS HVS 70 4 rim
2 BALLPOINT 4 lusin
3 AMPLOP PUTIH 2 kotak
4 BUKU AGENDA KELUAR MASUK(100 LBR) 1 buah
5 BAN ISOLASI BENING 2 INCI 2 buah
6 FLASH DISK 16 GB 6 buah
7 PISAU CUTTER BESAR 1 buah
8 BUKU KAS (100 LBR) 1 buah
9 MATERAI 6000 6 buah
10 ANAK HEKTER UK.NO.10 6 buah
11 BAN ISOLASI HITAM 2 INCI 1 kotak
12 BAN ISOLASI HITAM 2 INCI 2 buah
13 MAP LETTER FILE 405 12
0
buah
Kode Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

Kode Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Parsoburan (1.02.1.02.01.16.74)
Kode Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor (5.2.2.01.01)
2. Demikian disampaikan untuk urusan selanjutnya, dan diucapkan terima kasih.-
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
Hanna J Manullang,SKM
NIP. 19750605 200604 2 005
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR
Jalan Sutomo Nomor 246 Kelurahan Pahlawan Kecamatan Siantar Timur
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014
Kode Pos : 21132.-
Nomor : 027/ / PPK / I / 2018 Kepada Yth :

Sifat : Sdr. Pengusaha
Lampiran : -- CV BERSINAR
Perihal : Surat Pesanan (Order) Barang.- di -
Tempat
1. Dengan ini diminta kepada saudara agar dapat memenuhi pesanan kami berupa alat tulis kantor (ATK)
untuk Operasional Puskesmas Parsoburan bulan Januari 2018 , dengan perincian sebagaimana tersebut
dibawah ini :
NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN

2 BALLPOINT 4 lusin
11 ANAK HEKTER UK.NO.10 1 kotak
13 MAP LETTER FILE 405 12 buah
Dana untuk pengadaan barang / jasa tersebut diatas telah ditampung dalam Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, pada :
Kode Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

Kode Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Parsoburan (1.02.1.02.01.16.74)
Kode Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor (5.2.2.01.01)
2. Demikian disampaikan untuk dimaklumi, dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.-
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Dana Kapitasi Kapitasi & Non
Kapitasi FKTP T.A 2018
Domen Silalahi, M.Kes

NIP. 19731205 199403 1 002
"CV BERSINAR"
PERCETAKAN - LEVERANSIR - PERDAGANGAN - KONTRAKTOR
Jalan D.I PANJAITAN GANG NAULI NO.43 PEMATANGSIANTAR
HP.0852 7539 8764

Nomor :
Perihal : Surat Pesanan (Order) Barang.-
Kepada Yth :
atas kegiatan : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Dana Kapitasi Kapitasi & Non
di -
PEMATANGSIANTAR.-
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat pesanan (order) barang Nomor . 027 / /PPK/ I / 2018 Tanggal. 16 Januari 2018
untuk pengadaan : Alat Tulis Kantor , maka dengan ini disampaikan bahwa pihak kami dapat menyetujui dan
menyanggupi atas pengadaan dimaksud selambat-lambatnya dalam jangka waktu selama 3 ( Tiga ) hari kerja
terhitung sejak tanggal surat ini.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas perlu diberitahukan kepada pihak saudara bahwa BON / FAKTUR dan
KWITANSI atas pengadaan dimaksud akan kami sampaikan secara bersamaan pada saat penyerahan barang.
Demikian hal ini disampaikan untuk dimaklumi dan selanjutnya kami ucapkan terima kasih.-
Hormat Kami :
CV BERSINAR
Elisabeth Simangunsong
"CV BERSINAR"
PERCETAKAN - LEVERANSIR - PERDAGANGAN - KONTRAKTOR
Jalan D.I PANJAITAN GANG NAULI NO.43 PEMATANGSIANTAR
HP.0852 7539 8764
Kepada Yth. :
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Dana Kapitasi & Non
PEMATANGSIANTAR
BON / FAKTUR
NOMOR :
TANGGAL : Januari 2018
HARGA
NO NAMA / JENIS BARANG BANYAKNYA
SATUAN JUMLAH
1 KERTAS HVS 70 4 rim 50,000 200,000

2 BALLPOINT 4 lusin 36,000 144,000
3 AMPLOP PUTIH 2 kotak 20,000 40,000
4 BUKU AGENDA KELUAR MASUK(100 LBR) 1 buah 35,000 35,000
5 BAN ISOLASI BENING 2 INCI 2 buah 22,000 44,000
6 FLASH DISK 16 GB 6 buah 120,000 720,000
7 PISAU CUTTER BESAR 1 buah 10,000 10,000
8 BUKU KAS (100 LBR) 1 buah 30,000 30,000
9 MATERAI 3000 6 buah 3,500 21,000
10 MATERAI 6000 6 buah 6,500 39,000
11 ANAK HEKTER UK.NO.10 1 kotak 21,000 21,000
12 BAN ISOLASI HITAM 2 INCI 2 buah 22,000 44,000
13 MAP LETTER FILE 405 12 buah 21,000 252,000
TOTAL KESELURUHAN Rp. 1,600,000

Terbilang : Err:511
YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV.BERSINAR
Domen Silalahi, M.Kes Elisabeth Simangunsong

NIP. 19731205 199403 1 002
DINAS KESEHATAN
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014
Kode Pos 21132.-
BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 027/ /BAPB / I /2018
Pada hari ini Selasa , tanggal tujuh belas bulan Januari tahun dua ribu delapan belas , Panitia yang bertanda tangan di
bawah
N A MiniA : : 1 Rasminesia R Saragih ,M.Kes
2 Nurhasanah Harahap,SKM
3 Juliana Damanik,AMK
BERDASARKAN :
1. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Nomor .800/3942/ IV/2018 Tanggal.10 April 2018 tentang
Penghunjukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan atas kegiatan Pengadaan Barang / Jasa dan Belanja Modal yang dikelola
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun Anggaran 2018.
2. Surat Pesanan (Order) Barang Nomor ,027/ / PPK / I / 2018 Tanggal. 16 Januari 2018
……………………………………... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa : ………………………………………

1. Saya selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima dan memeriksa dengan sebaik-baiknya terhadap
PENGADAAN : Alat Tulis Kantor yang dilaksanakan oleh Perusahaan CV.BERSINAR , dengan rincian dan jenis barang
sebagai berikut :
NO. URAIAN JENIS BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

2 BALLPOINT 4 lusin
2. Dari hasil penerimaan dan pemeriksaan yang dilaksanakan saya berkesimpulan bahwa barang tersebut diatas diterima
dalam keadaan BAIK, CUKUP dan LENGKAP sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Pesanan (Order) Barang, dan
Pihak Penyedia dinyatakan telah selesai melaksanakan seluruh pekerjaan (100%).
3 Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Demikian Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan Barang ini diperbuat dan dilaksanakan dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.-
Pematangsiantar, 17 Januari 2018
Penyedia Barang : Yang Menerima dan Memeriksa Barang :
CV BERSINAR PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1 Rasminesia R Saragih ,M.Kes
NIP.19731028 200604 2 009
###
Elisabeth Simangunsong 2 Nurhasanah Harahap,SKM
NIP. 19840419 200604 2 004
3 Juliana Damanik,AMK
NIP. 19850728 200804 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014
Kode Pos 21162.-
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027 / / BAST/ I / 2018
Pada Hari ini Selasa, Tanggal tujuh belas bulan Januari tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Domen Silalahi, M.Kes : Dalam hal ini bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
NIP. 19731205 199403 1 002 (PPK) atas kegiatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( I )
2. Pondang RJ. Irwanto : Pengurus Barang OPD Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
NIP. 19700417 199803 1 002 Tahun Anggaran 2018;
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( II )
Berdasarkan Surat Kepurusan Walikota Pematangsiantar Nomor : 800/004/I/WK-Tahun 2018 Tanggal 5 Januari 2018,
tentang Penghunjukkan dan Penetapan Pengurus Barang Pengguna Pada Organisasi Perangkat Daerah di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, sebagai Pihak Ke Dua telah menerima barang atas pengadaan ATK kegiatan
dari PIHAK PERTAMA sesuai Surat Pesanan (Order) Barang Nomor. 027 / / PPK / I / 2018 Tanggal 16 Januari 2018
BAIK, CUKUP dan LENGKAP yang terdiri dari :
NO. NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

2 BALLPOINT 4 lusin
Yang Menyerahkan Barang : Yang Menerima Barang :
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGURUS BARANG PENGGUNA
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Domen Silalahi, M.Kes Pondang RJ. Irwanto, SKM

NIP. 19731205 199403 1 002 NIP. 19700417 199803 1 002
DINAS KESEHATAN
Telp. (0622) 21004 ; 26404 Fax. 26014
Kode Pos 21162.-
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027 / / BA.P / I / 2018
Pada Hari ini Selasa, Tanggal tujuh belas bulan Januari tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Pondang RJ. Irwanto : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
NIP. 19700417 199803 1 002 Tahun Anggaran 2018;
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( I )
2. Magdalena Tambunan,Am.Keb : Pembantu pengurus barang di Puskesmas Parsoburan
Tahun Anggaran 2018; sesuai SK Kepala Walikota Pematangsiantar
NIP. 19780324200604 2006 no.800/013/I/Wk-thn 2018 tanggal 12 Januari 2018
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( II )
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang atas pengadaan : Alat Tulis Kantor sesuai Surat Pesanan (Order) Barang
Nomor. 027/ /PPK/ I / 2018 Tanggal 16 Januari 2018 kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima
barang tersebut dalam keadaan BAIK, CUKUP dan LENGKAP yang terdiri dari :
NO. NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

2 BALLPOINT 4 lusin
Yang Menyerahkan Barang : Yang Menerima Barang :
Pihak Kedua, Pihak Kedua,
PENGURUS BARANG PENGGUNA Pembantu pengurus barang di Puskesmas Parsoburan
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Pondang RJ Irwanto, SKM Magdalena Tambunan,Am.Keb

NIP. 19700417 199803 1 002 NIP. 19780324200604 2006
Diketahui
Kepala Puskesmas Parsoburan
Kota Pematangsiantar
Hanna J Manullang,SKM
NIP. 19750605 200604 2 005
BUKTI Kode Kegiatan
Kode Rekening
:
:
1.02.1.02.01.05.01
5.2.2.01.01
Nomor Buku Kas
PENGELUARAN KAS
:
Halaman Buku Kas :
Tanggal :
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS PARSOBURAN DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
TELAH TERIMA DARI : ANGGARAN 2018;
TERBILANG : Err:511
Pembayaran biaya belanja alat tulis kantor (ATK) Operasional Puskesmas Parsoburan pada bulan Januari 2018. ( Bon Faktur
UNTUK : Terlampir )
Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Parsoburan (1.02.1.02.01.16.74)
UANG SEJUMLAH : Rp. 1,600,000
Pematangsiantar, Tgl. Mei 2018
Mengetahui Dibayarkan oleh : Yang Menerima :

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN KOTA BENDAHARA DANA KAPITASI JKN CV BERSINAR
PEMATANGSIANTAR PUSKESMAS PARSOBURAN
Hanna J Manullang,SKM Dorys Dey Harianja,S.Kep Elisabeth Simangunsong

NIP 19750605 200604 2 005 NIP. 19800513 200502 2 005
0
BUKTI Kode Kegiatan

Kode Rekening
:
:
1.02.1.02.01.05.01
5.2.2.01.01
Nomor Buku Kas
PENGELUARAN KAS
:
Halaman Buku Kas :
Tanggal :
BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS PARSOBURAN DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR TAHUN
TELAH TERIMA DARI : ANGGARAN 2018;
TERBILANG : Err:511
Pembayaran biaya belanja alat tulis kantor (ATK) Operasional Puskesmas Parsoburan pada bulan Januari 2018. ( Bon Faktur Terlampir )
UNTUK :
Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Parsoburan (1.02.1.02.01.16.74)
UANG SEJUMLAH : Rp. 1,600,000
Pematangsiantar, Tgl. Mei 2018
Mengetahui Dibayarkan oleh : Yang Menerima :

KEPALA PUSKESMAS PARSOBURAN KOTA BENDAHARA DANA KAPITASI JKN CV BERSINAR
PEMATANGSIANTAR PUSKESMAS PARSOBURAN
Hanna J Manullang,SKM Dorys Dey Harianja,S.Kep Elisabeth Simangunsong

NIP 19750605 200604 2 005 NIP. 19800513 200502 2 005
0

ATK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ATK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar, Januari 2018

Nomor : /JKN / PP / I / 2018 Kepada Yth :

NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN

Kode Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

2. Demikian disampaikan untuk urusan selanjutnya, dan diucapkan terima kasih.-

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Kode Pos : 21132.-

Pematangsiantar, Januari 2018

Nomor : 027/ / PPK / I / 2018 Kepada Yth :

NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN

Kode Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Domen Silalahi, M.Kes

Pematangsiantar, Januari 2018

1 KERTAS HVS 70 4 rim 50,000 200,000

TOTAL KESELURUHAN Rp. 1,600,000

YANG MENERIMA : PENGUSAHA :

Domen Silalahi, M.Kes Elisabeth Simangunsong

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BARANG

……………………………………... Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa : ………………………………………

NO. URAIAN JENIS BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

Domen Silalahi, M.Kes Pondang RJ. Irwanto, SKM

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NO. NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN KETERANGAN

Pondang RJ Irwanto, SKM Magdalena Tambunan,Am.Keb

Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

UANG SEJUMLAH : Rp. 1,600,000

Pematangsiantar, Tgl. Mei 2018

Mengetahui Dibayarkan oleh : Yang Menerima :

Hanna J Manullang,SKM Dorys Dey Harianja,S.Kep Elisabeth Simangunsong

BUKTI Kode Kegiatan

Program : Program upaya kesehatan masyarakat (1.02.1.02.01.16)

UANG SEJUMLAH : Rp. 1,600,000

Pematangsiantar, Tgl. Mei 2018

Mengetahui Dibayarkan oleh : Yang Menerima :

Hanna J Manullang,SKM Dorys Dey Harianja,S.Kep Elisabeth Simangunsong

Anda mungkin juga menyukai