PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG

KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 212/ III /SP/ JKN /2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantita Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe s Ukuran Satuan (Rp) (Rp)1
1 Amplop Cassing Folio/ Viva Viva 1 Kotak 69,300,00 69,300,00
2 Anak penjilid kecil MAX No.3 Kangaro 5 Kotak 7,700.00 38,500.00
3 Block Note Isi 50 lembar Nariko 5 Kotak 7,700.00 38,500.00
4 Buku Agenda Folio, isi 100 lbr ( 90 lbr ) Combo 1 buah 27,000.00 27,000.00
5 Buku Expedisi bercetak 10 x31 cm, isi 50 lbr Standar 1 buah 11,600,00 11,600,00
6 Buku Kas Folio, isi 100 lbr Combo 1 buah 38,500,00 38,500,00
7 Buku Kwitansi Uk.9,5x24,5 cm (AA) Bamboa 1 buah 11,500.00 11,500,00
8 Correction Re-Type Kenko 5 set 11,600.00 58,000.00
9 Lem Acme, Uk besar Joyko 1 botol
15,400,00 15,400,00
10 Lem Acme, Uk kecil Joyko 5 buah 38,500,00
7,700,00
11 Map Folio Batik Marvelaous 12 buah 46,800,00
3,900,00
12 Map pakai tali Pronto, Folio Folio 12 buah 46,800,00
3,900,00

Total 440,400.00
Terbilang : (Empat Ratus Empat Puluh Ribu Empat ratus rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 18 Maret 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
18 Maret 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 11 Maret 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

1
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 213/ III /SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantita Satuan Harga Total

Merk/ Tipe s Ukuran Satuan (Rp) Harga (Rp)
1 Kertas HVS Bola Dunia, Folio 70 gram Mirage 2 Rim 69,300.00 138,600.00
2 Kertas HVS Paper one, A4 70 gram Mirage 2 Rim 56,000.00 112,000.00
3 Kertas HVS Paper one, F4 70 gram Mirage 3 Rim 69,300.00 207,900.00

Total 458,500.00
Terbilang : (Empat Ratus lima puluh delapan ribu lima ratus rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 18 Maret 2016

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
18 Maret 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 11 Maret 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 326/ IV /SP/ JKN /2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)2
1 Tinta printer hitam Alvacia 1 buah 55,000.00 55,000,00
2 Tinta printer warna Alvacia 1 buah 55,000.00 55,000,00
3 Kertas HVS A4 70 gr Mirage 5 Rim 38,500.00 192,500.00
4 Kertas HVS F4 70 gr Mirage 5 Rim 40,000.00 200,000.00
5 Stabilo Bos 2 batang 9,000.00 18,000.00
6 Post it Pronto 1 buah 13,000.00 13,000.00
7 Alat penjilid Kangaro 2 buah 10,000.00 20,000.00
8 Spidol permanent Snowman 8 batang
8,000.00 40,000.00
9 Pensil 2B Faber Castell 5 batang
3,000.00 15,000.00

Total 608,500.00
Terbilang : (Enam Ratus Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 27 April 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. \Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
27 April 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 20 April 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
2
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 392 /V/ SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)3
1 Kertas HVS A4 70 gram Mirage 5 Rim 38,500,00 192,500.00
2 Kertas HVS F4 70 gram Mirage 5 Rim 40,000.00 200,000.00
3 Map pakai tali Pronto Folio 12 buah 3,900.00 46,800.00
4 Gunting Joyco sedang Joyco 3 buah 14,000,00 42,000.00
5 Stabilo Boss Boss 2 batang 9,000,00 18,000,00
6 Post it Pronto Pronto 1 buah 13,000,00 13,000,00
7 Block Note isi 50 lbr Nariko 5 buah 7,700,00 38,500,00
8 Alat penjilid Kangaro 2 buah 10,000,00 20,000,00
9 Spidol permanent Snowman 5 batang 8,000,00 40,000,00
10 Pensil 2B Faber Castell 5 batang 3,000,00 15,000,00

Total 625,800.00
Terbilang : (Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 18 Mei 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
18 Mei 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 11 Mei 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

3
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 435/ VI /SP/ JKN / 2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantita Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe s Ukuran Satuan (Rp) (Rp)4
1 Amplop Cassing Folio/Viva Viva 1 Kotak 69,300.00 69,300.00
2 Anak penjilid kecil MAX No.3 Kangaro 5 Kotak 7,700.00 38,500.00
3 Kertas HVS Paper one, A4 70 gram Mirage 2 Rim 56,000,00 112,000,00
4 Kertas HVS Paper one, F4 70 gram Mirage 3 Rim 69,300.00 207,900.00
5 Block Note Isi 50 lembar Nariko 5 Kotak 7,700,00 38,500,00
6 Buku Kas Folio isi 100 lbr Folio 1 Buah 38,500,00 38,500,00
7 Buku Kwitansi Uk.9,5x24,5 cm (AA) AA 1 Buah 11,500,00 11,500,00
8 Correction Re-Type Kenko 5 Set 11,600,00 58,000,00
9 Lem Acme, Uk besar Acme 1 Botol 15,400,00 15,400,00
10 Lem Acme, Uk kecil Acme 5 Botol 7,700,00 38,500,00
11 Map Folio Batik Folio 12 Buah 3,900,00 46,800,00
12 Map pakai tali Pronto, Folio Folio 12 buah 3,900,00 46,800,00

Total 721,700.00
Terbilang : ( Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Rupiah )

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 17 Juni 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
17 Juni 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 10 Juni 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

4
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 499 /VII /SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)5
1 Kertas HVS Bola Dunia, Folio 70 gram Mirage 2 Rim 69,300,00 138,600,00
2 Kertas HVS Paper one, A4 70 gram Mirage 2 Rim 56,000.00 112,000.00
3 Kertas HVS Paper one, F4 70 gram Mirage 3 Rim 69,300.00 207,900.00
4 Lem Acme, Uk besar Acme 1 botol 15,400.00 15,400.00
5 Pensil 2B Faber castell 5 batang 3,000,00 15,000,00
6 Spidol permanent Snowman 5 batang 8,000,00 40,000,00
7 Stabilo Boss Boss 2 batang 9,000.00 18,000,00
8 Post it Pronto 1 buah 13,000.00 13,000.00

Total 559,900.00
Terbilang : (Lima ratus lima puluh Sembilan ribu Sembilan ratus rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 28 Juli 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
28 Juli 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 21 Juli 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
5
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 542/ IX /SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)6
1 Stop Map Folio Folio 5 buah 5,000,00 25,000,00
2 Push pin Joyco joyco 3 Kotak 5,000.00 15,000.00
3 Gunting Joyco joyco 2 Kotak 5,000.00 10,000.00
4 Pensil 2B Fiber castell 5 batang 3,000.00 15,000.00
5 Pulpen pilot BPT-P Pilot 5 batang 3,000,00 11,600,00
6 Kertas HVS A4 70 gr Mirage Mirage 3 rim 38,500,00 115,500,00
7 Kertas HVS F4 70 gr Mirage Mirage 4 rim 40,000.00 160,000,00
8 Binder Clip No.111 Combo Combo 2 kotak 13,600.00 27,200.00

Total 382,700.00
Terbilang : (Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 28 September 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
28 September 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 21 September 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

6
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 543/ IX /SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantita Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe s Ukuran Satuan (Rp) (Rp)7
1 Tinta printer hitam Alvacia Alvacia 1 buah 55,000,00 55,000,00
2 Tinta printer warna Alvacia Alvacia 1 buah 55,000.00 55,000.00
3 Stabilo Boss Boss 2 batang 9,000.00 18,000.00
4 Post it Pronto Pronto 2 buah 13,400.00 26,800.00
5 Trigonal Klip Atom Atom 1 Kotak 5,000,00 5,000,00
6 Binder Clip No.155 Combo Combo 2 Kotak 13,000,00 26,000,00
7 Binder Clip No. 200 Combo Combo 2 Kotak 16,500.00 33,000,00
8 Map Folder Combo Combo 5 buah 25,000.00 125,000.00

Total 343,800.00
Terbilang : (Tiga ratus Empat Puluh Tiga Ribu Delapan Ratus Rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 28 September 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
28 September 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 21 September 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

7
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 687/ XI /SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)8
1 Kertas F4 Paper One 70 gram Mirage 2 rim 69,300,00 138,600,00
2 Kertas A4 Paper One 70 gram Mirage 1 rim 56,000.00 56,000.00
3 Map Lucky Folio Lucky 2 buah 23,800.00 47,600.00
4 Gunting Joyco sedang Joyco 1 buah 14,000.00 14,000.00
5 Anak Penjilid sedang No. 1215 Kangaro 1 Kotak 30,100,00 30,100,00
6 Pisau Cutter Kenko L 500 Kenko 1 buah 36,350,00 36,350,00

Total 322,650.00
Terbilang : (Tiga Ratus dua puluh dua ribu enam ratus lima puluh rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 21 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
21 November 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 14 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

8
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 688/ XI /SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)9
1 Mata Pisau Cutter Kenko L 500 Kenko 1 Kotak 9,300,00 9,300,00
2 Baterai ABC Alkaline Alkaline 4 buah 15,350.00 61,400.00
3 Map Plastik Bertali Lucky 12 batang 3,850.00 46,200.00
4 Correction Type-X 20 ml Kenko 2 buah 12,400.00 24,800.00
5 Trigonal Klip Atom Atom 1 Kotak 5,000,00 5,000,00
6 Buku tulis isi 50 lembar Neriko 6 buah 5,400,00 32,400,00
7 Binder Clip No. 200 Combo Kangaro 2 Kotak 16,500,00 33,000,00

Total 212,100.00
Terbilang : (Dua ratus Dua Belas Ribu Seratus Rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 21 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
21 November 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 14 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang

9
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 689/ XI /SP/ JKN/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab JKN Puskesmas Calang

Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantita Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe s Ukuran Satuan (Rp) (Rp)10
1 Spidol permanent Snowman 5 batang 8,000,00 40,000,00
2 Pensil 2B Faber Castell 5 batang 3,000.00 15,000.00
3 Kertas F4 Paper One 70 gram Mirager 2 rim 69,300.00 138,600.00
4 Kertas A4 Paper One 70 gram Mirager 1 rim 56,000.00 56,000.00
5 Binder Clip No.155 Combo Combo 2 Kotak 13,000,00 26,000,00
6 Binder Clip No. 200 Combo Combo 2 Kotak 16,500,00 33,000,00

Total 308,600.00
Terbilang : (Tiga Ratus Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah)

1. Rincian Barang:

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 21 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
21 November 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 14 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab JKN Puskesmas Calang
10
9Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

1.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.JIMMY
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)11

1 Kue Kotak Kue + Minum 39 Kotak 7.000,- 273.000,-

Total 273.000,-
Terbilang : (Dua Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 9 September 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 3 (tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 9
September 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 6 September 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab BOK Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.JIMMY

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosmayeti,SKM
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
11
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)12

1 Kue Kotak Kue + Minum 45 Kotak 7.000,- 315.000,-

Total 315.000.-
Terbilang : (Tiga Ratus lima Belas Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat :13 Januari 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 13
Januari 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 6 Januari 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab BOK Puskesmas Calang

Samsul Bahri Rosmayeti,SKM

Pemilik CV Nip. 19701022 199011 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosmayeti,SKM
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
12
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)13

1 Kue Kotak Kue + Minum 45 Kotak 7.000,- 315.000,-

Total 315.000.-
Terbilang : (Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 22 Februari 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 22
Februari 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 15 Februari 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab BOK Puskesmas Calang

Samsul Bahri Rosmayeti,SKM

Pemilik CV Nip. 19701022 199011 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri

13
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)14

1 Kue Kotak Kue + Minum 41 Kotak 7.000,- 287.000,-

Total 287.000.-
Terbilang : (Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 19 Juli 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 19
Juli 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 12 Juli 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/ APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Penggandaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Penggandaan kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

14
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantit Satuan Harga Total Harga
as Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1 Fotocopy Folio 1.240 Lembar 250 310.000

Total 310.000.-
Terbilang : (Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 26 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
26 November 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 19 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab BOK Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Persediaan Makanan Pokok

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan Pokok kepada:
Nama Toko : UD.NASIR
Alamat : jl.Teuku Umar Calang
yang dalam hal ini diwakili oleh : Muhammad Nasir
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

 1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)15

1 Kacang Ijo Lokal 13 Kg 28.000,- 364.000,-

2 Karet Lokal 1 kg 49.000,- 49.000,-
3 Plastik 1/4 1 kg 50.000,- 50.000,-
4 Susu Kaleng Carnation 13 Buah 11.000,- 143.000,-
5 Gula Lokal 15 Kg 17.000,- 255.000,-
6 Kelapa Lokal 13 Bh 3.000,- 39.000,-

Total 900.000.-
Terbilang : (Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 1 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (Tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 1
November 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 25 Oktober 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
UD.NASIR Jawab BOK Puskesmas Calang

Muhammad Nasir dr.JIMMY

Pemilik UD Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 284.a /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Persediaan Makanan Pokok
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Persediaan Makanan Pokok
kepada:
Nama Toko : UD.NASIR
Alamat : jl.Teuku Umar Calang
yang dalam hal ini diwakili oleh : Muhammad Nasir
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

15
Semua jenis harga yang tercanlam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)16

1 Telur Ayam Lokal 13 papan 35.000,- 455.000,-

2 Bawang Merah Local 2 kg 29.000,- 58.000,-
3 Plastik Local 1 kg 50.000,- 50.000,-
4 Karet lokal 1 kg 59.000,- 59.000,-
5 Tomat local 11 kg 12.000,- 132.000,-
6 Kemiri local 1 kg 40.000,- 40.000,-
7 Kecap Bango 8 buah 12.000,- 96.000,-
8 Lada Ladaku 10 bungkus 1.000- 10.000,-

Total 900.000.-
Terbilang : (Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 1 Oktober 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 1
Oktober 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 24 September 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
UD.Nasir Jawab BOK Puskesmas Calang

Muhammad Nasir dr.Jimmy

Pemilik UD Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Persediaan Makanan Pokok

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Persediaan Makanan Pokok
kepada:
Nama Toko : UD.NASIR
Alamat : jl.Teuku Umar Calang
yang dalam hal ini diwakili oleh : Muhammad Nasir

16
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)17

1 Kacang IJo Lokal 14 kg 28.000,- 392.000,-

2 Susu carnation 13 kaleng 11.000,- 143.000,-
3 Plastik Local 1 kg 50.000,- 50.000,-
4 Karet lokal 1 kg 51.000,- 51.000,-
5 Gula local 15 kg 15.000,- 225.000,-
6 Kelapa local 13 kg 3.000,- 39.000,-

Total 900.000.-
Terbilang : (Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 1 Desember 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 1
Desember 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 24 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
UD.Nasir Jawab BOK Puskesmas Calang

Muhammad Nasir dr.Jimmy

Pemilik UD Pembina/ Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
17
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)18
1 Tanggal 13 April 2016
Kue Kotak Kue + Minum 19 Kotak 7.000,- 133.000,-
2 Tanggal 14 April 2016
Kue Kotak Kue + Minum 65 Kotak 7.000,- 455.000,-
3 Tanggal 15 April 2016
Kue Kotak Kue + Minum 11 Kotak 7.000,- 77.000,-
4 Tanggal 20 April 2016
Kue Kotak Kue + Minum 16 Kotak 7.000,- 112.000,-
5 Tanggal 21 April 2016
Kue Kotak Kue + Minum 20 Kotak 7.000,- 140.000,-
6 Tanggal 22 April 2016
Kue Kotak Kue + Minum 12 Kotak 7.000,- 84.000,-
7 Tanggal 25 April 2016
Kue Kotak Kue + Minum 11 Kotak 7.000,- 77.000,-

Total 1.078.000.-
Terbilang : (Satu Juta Tujuh Puluh Delapan Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 25 April 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 13 (tiga Belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
25 April 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 12 April 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:
18
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)19

1 Kue Kotak Kue + Minum 40 Kotak 7.000,- 280.000,-

Total 280.000.-
Terbilang : (Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 31 Mei 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 4 (Empat) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
31 Mei 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 27 Mei 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/ APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor Dan Penggandaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang

19
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Kuantit Satuan Harga Total Harga
Tipe as Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1 Tinta Printer hitam Alvacia 1 Buah 55.000.- 55.000.-
2 Tinta Printer Warna Alvacia 1 Buah 55.000,- 55.000,-
3 Kertas HVS A4 70gr Mirage 3 rim 38.500 115.500,-
4 Kertas HVS F4 70gr Mirage 3 Rim 40.000 120.000,-
5 Stabilo Bos 3 Batang 9.000 27.000,-
6 Post It Pronto 2 buah 13.400 26.800,-
7 Trigonal Klip Atom 1 kotak 5.000 5.000,-
8 Alat Penjilid Kangaro 2 buah 10.000 20.000,-
9 Binder Clip no.155 Combo 2 kotak 13.000 26.000,-
10 Binder Clip No.200 Combo 2 kotak 16.500 33.000,-
11 Map Plastik Pronto 10 buah 3.500 35.000,-
12 Binder Clip No.111 Combo 2 kotak 13.600 27.200,-
13 Pulpen Pilot BPT-P 5 buah 3.500 17.500,-
14 Pinsil 2b 5 batang 3.000 15.000,-
15 Amplop Besar AA 1 Kotak 22.000 22.000,-

1 Fotocopy Folio 1.270 Lembar 250 317.500

Total 900.000.-
Terbilang : (Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 25 Juli 2016;
3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
25 Juli 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 18 Juli 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab BOK Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
 Ukuran Satuan (Rp) (Rp)20

1 Kue Kotak Kue + Minum 43 Kotak 7.000,- 301.000,-

Total 301.000.-
Terbilang : (Tiga Ratus Seribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 16 Agustus 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 4 (Empat) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
16 Agustus 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 12 Agustus 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

20
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)21

1 Kue Kotak Kue + Minum 85 Kotak 7.000,- 595.000,-

Nasi Kotak Nasi+Ayam+Minum+Sayur 85 Kotak 27.000,- 2.295.000,-

Total 2.890.000.-
Terbilang : (Tiga Ratus Seribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 26 Oktober 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 4 (Empat) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
26 Oktober 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 22 Oktober 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Cetak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Cetak kepada:
Nama Toko : Cv.Oscar Grafika
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Ulil Amri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

21
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)22
250.00
1 Cetak Spanduk Ukuran 4m x 1m 5 Lembar 0,- 1.250.000,-

Total 1.250.000.-
Terbilang : (Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 25 Oktober 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 25
Oktober 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 18 Oktober 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Oscar Grafika Jawab BOK Puskesmas Calang

Ulil Amri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/ APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor Dan Penggandaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang

22
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Kuantit Satuan Harga Total Harga
Tipe as Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1 Tinta Printer hitam Alvacia 1 Buah 55.000.- 55.000.-
2 Tinta Printer Warna Alvacia 1 Buah 55.000,- 55.000,-
3 Kertas HVS A4 70gr Mirage 3 rim 38.500 115.500,-
4 Kertas HVS F4 70gr Mirage 3 Rim 40.000 120.000,-
5 Stabilo Bos 3 Batang 9.000 27.000,-
6 Post It Pronto 2 buah 13.500 27.000,-
7 Trigonal Klip Atom 1 kotak 10.000 10.000,-
8 Alat Penjilid Kangaro 2 buah 10.000 20.000,-
9 Binder Clip no.155 Combo 2 kotak 13.500 27.000,-
10 Binder Clip No.200 Combo 2 kotak 16.500 33.000,-
11 Map Plastik Pronto 10 buah 3.500 35.000,-

Jumlah 524.500

1 Fotocopy Folio 1.270 Lembar 250 317.500

Total 842.000.-
Terbilang : (Delapan Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah)
2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 20 Agustus 2016;
3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
20 Agustus 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 13 Agustus 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab BOK Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/ APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor Dan Penggandaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Kuantit Satuan Harga Total Harga
Tipe as Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1 Tinta Printer hitam Alvacia 1 Buah 55.000.- 55.000.-
2 Kertas HVS A4 70gr Mirage 1 rim 38.500 38.500,-
3 Kertas HVS F4 70gr Mirage 2 Rim 40.000 80.000,-
4 Pulpen Pilot 3 Btg 7.000 21.000,-
5 Amplop Besar AA 1 Kotak 22.000 22.000,-
6 Binder Clip No.111 Combo 2 Kotak 14.000 28.000,-
7 Map Folder Combo 2 Buah 25.000 50.000,-
8 Rautan Pinsil Kenko 3 Buah 5.000 15.000,-

Jumlah 309.500-
1 Fotocopy Folio 1.300 Lembar 250 325.000

Total 634.500.-
Terbilang : (Enam Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah)
2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 17 September 2016;
3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 17
September 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 10 September 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab BOK Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/ APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor Dan Penggandaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Kuantit Satuan Harga Total Harga
Tipe as Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1 Map Plastik Pronto 85 Buah 3.500.- 297.500.-
2 Buku Notes Folio 85 Buah 3.000, 255.000,-
3 Pulpen Pilot 85 Buah 3.000,- 255.000,-

Jumlah 807.500-
1 Fotocopy Folio 1.270 Lembar 250 317.500

Total 1.125.000.-
Terbilang : (Satu Juta Seratus Dua Puluh lima Ribu Rupiah)
2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 25 Oktober 2016;
3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 25
Oktober 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 18 Oktober 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab BOK Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/ APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor Dan Penggandaan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
 No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Kuantit Satuan Harga Total Harga
Tipe as Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1 Tinta Printer hitam Alvacia 2 Buah 55.000.- 110.000.-
2 Tinta Printer Warna Alvacia 2 Buah 55.000,- 110.000,-
3 Kertas HVS A4 70gr Mirage 2 rim 38.500 77.000,-
4 Kertas HVS F4 70gr Mirage 3 Rim 40.000 120.000,-
5 Correction pen Kenko 1 Buah 11.000 11.000,-
6 Lem Fox 1 Buah 12.000 12.000,-
7 Binder Clip No.200 Combo 1 Kotak 16.500 16.500,-
8 Pinsil 2b 1 Buah 2.000 2.000,-

Jumlah 458.500

1 Fotocopy Folio 1.240 Lembar 250 310.000

Total 768.500.-
Terbilang : (Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima ratus Rupiah)
2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 26 November 2016;
3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 26
November 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 19 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab BOK Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
 Ukuran Satuan (Rp) (Rp)23

1 Kue Kotak Kue + Minum 85 Kotak 7.000,- 595.000,-

Nasi Kotak Nasi+Ayam+Minum+Sayur 85 Kotak 27.000,- 2.295.000,-

Total 2.890.000.-
Terbilang : (Dua Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 2 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 4 (Empat) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 2
November 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 29 Oktober 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
23
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 Ukuran Satuan (Rp) (Rp)24

1 Kue Kotak Kue + Minum 38 Kotak 7.000,- 266.000,-

Total 266.000.-
Terbilang : (Dua Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 11 Oktober 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 3 (tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 11
Oktober 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 8 Oktober 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PENGUMUMAN UNTUK KIA

DIKARENAKAN UANG SPT BOK TIDAK CUKUP MAKA UNTUK
BULAN NOVEMBER DIBAYARKAN
1. SWEEPING PENIMBANGAN BALITA DIBAYAR 1 ORANG
2. KELAS IBU HAMIL DI BAYAR 2 ORANG
3. BUMIL RESTI DIBAYAR 1 ORANG
4. P4K DI BAYAR 1 ORANG
5. NIFAS RESTI 1 ORANG
6. MAKMIN KELAS IBU HAMIL CUMA DIAYAR ULAN
SEPTEMBER

TRIMS

24
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
 TTD
PENGELOLA BOK

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
 Ukuran Satuan (Rp) (Rp)25

1 Kue Kotak Kue + Minum 42 Kotak 7.000,- 294.000,-

Total 294.000.-
Terbilang : (Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 7 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 3 (tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 7
November 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 4 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)26
25
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
1 Kue Kotak Kue + Minum 10 Kotak 7.000,- 70.000,-

Total 70.000.-
Terbilang : (Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 18 November 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 3 (tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 18
November 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 15 November 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)27
26
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).

27
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
1 Kue Kotak Kue + Minum 29 Kotak 7.000,- 203.000,-

Total 203.000.-
Terbilang : (Dua Ratus Tiga Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 22 September 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 3 (tiga) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 22
September 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 19 September 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;

untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Tipe Kuantitas Satuan Harga Total Harga
Ukuran Satuan (Rp) (Rp)28

28
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
1 Kue Kotak Kue + Minum 59 Kotak 7.000,- 413.000,-

Total 413.000.-
Terbilang : (Empat Ratus Tiga Belas Ribu Rupiah)

2. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 24 Oktober 2016;

3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 4 (Empat) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
24 Oktober 2016.
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 20 Oktober 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Belanja Makanan dan Minuman
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh - Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Belanja Makanan dan Minuman kepada:
Nama Toko : Cv.Rifka Rifki
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Samsul Bahri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
7. Rincian Barang:

No. Jenis Barang Spesifikasi/ Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Merk/ Tipe Ukuran Satuan (Rp) (Rp)29
1 Tanggal 14 September 2016
Kue Kotak Kue + Minum 13 Kotak 7.000,- 91.000,-
2 Tanggal 19 September 2016
Kue Kotak Kue + Minum 15 Kotak 7.000,- 105.000,-

29
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan Nilai).
3 Tanggal 21 September 2016
Kue Kotak Kue + Minum 13 Kotak 7.000,- 91.000,-
4 Tanggal 22 September 2016
Kue Kotak Kue + Minum 10 Kotak 7.000,- 70.000,-
5 Tanggal 26 September 2016
Kue Kotak Kue + Minum 13 Kotak 7.000,- 91.000,-
6 Tanggal 28 September 2016
Kue Kotak Kue + Minum 15 Kotak 7.000,- 105.000,-
7 Tanggal 29 September 2016
Kue Kotak Kue + Minum 10 Kotak 7.000,- 70.000,-

Total 623.000.-
Terbilang : (Enam ratus dua Puluh Tiga Ribu Rupiah)

8. Tanggal barang diterima Paling Lambat : 29 September 2016;

9. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
10. Waktu penyelesaian : selama 16 (Enam Belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 29 September 2016.
11. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima :
UPTD Puskesmas Calang Jl. Banda Aceh-Meulaboh -Calang
12. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 13 September 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Rifka Rifki Jawab Puskesmas Calang

Samsul Bahri dr.Jimmy

Pemilik CV Nip. 19740620 200504 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE
JL. Banda aceh-Meulaboh, Ds. Kp. Blang 23654 Telp. ( 0654 ) 2210118

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /SP/ APBK-DAK/2016
Pengadaan Langsung : Alat Tulis Kantor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Jimmy
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Calang
Alamat : Jl. B.Aceh-Meulaboh – Calang
selanjutnya disebut sebagai Penanggung Jawab BOK Puskesmas Calang
Dengan ini kami minta untuk dapat mengirimkan/ menyediakan barang Alat Tulis Kantor kepada:
Nama Toko : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Alamat : jl.Calang - Meulaboh
yang dalam hal ini diwakili oleh : Safrizal
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang/Jasa;
untuk mengirimkan/menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No. Jenis Barang Spesifikasi/ Merk/ Kuantit Satuan Harga Total Harga
Tipe as Ukuran Satuan (Rp)
(Rp)
1 Tinta Printer hitam Alvacia 2 Buah 55.000.- 110.000.-
2 Tinta Printer Warna Alvacia 1 Buah 55.000,- 55.000,-
3 Kertas HVS A4 70gr Mirage 2 rim 38.500 77.000,-
4 Kertas HVS F4 70gr Mirage 2 Rim 40.000 80.000,-
5 Post It Pronto 3 buah 13.500 40.500,-
6 Trigonal Klip Atom 1 kotak 10.000 10.000,-
7 Alat Penjilid Kangaro 1 buah 10.000 10.000,-
8 Binder Clip no.155 Combo 1 kotak 13.500 13.500,-
9 Binder Clip No.200 Combo 2 kotak 16.500 33.000,-
10 Map Plastik Pronto 6 buah 3.500 21.000,-
11 Map Folder Combo 2 buah 25.000 50.000,-
Total 500.000.-
Terbilang : (Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Tanggal barang diterima Paling Lambat 10 Desember 2016;
3. Syarat-syarat pekerjaan pengadan : sesuai dengan Spesifikasi Teknis barang pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
10 Desember 2016
5. Alamat pengiriman barang/tempat barang diterima : UPTD Puskesmas Calang.
6. Pembayaran di lakukan setelah barang diterima dan sesuai surat pesanan.

Calang, 3 Desember 2016

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penanggung
Cv.Jaya Mandiri.Fc Jawab BOK Puskesmas Calang

Safrizal dr.Jimmy
Pemilik CV Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001