PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

UPTD PUSKESMAS CALANG

Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Kampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 241 / III / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal 17 Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 212/ III/ SP/ JKN /2016, Tanggal 11 Maret 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Amplop Cassing Folio Viva 1 Kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Anak penjilid kecil MAX No.3 Kangaro 5 Kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Kertas HVS paper one, A4 70 gr Mirager 2 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Kertas HVS paper one ,F4 70 gr Mirager 3 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Block Note isi 50 lbr Nariko 1 Buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Buku Kwitansi Uk.9,5x24,5 cm (AA) AA 1 Buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Correction Re-Type Kenko 5 set
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
8 Lem Acme, Uk besar Acme 1 botol
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
9 Lem Acme, Uk Kecil Acme 5 botol
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
10 Map Folio Batik Folio 12 Buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
11 Map pakai tali Pronto, Folio Folio 12 Buah
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM
Mengetahui, menyetujui, NASRUDDIN, SKM
1 Ketua 1. …………………..
Cv.Jaya Mandiri Fc. NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001

Safrizal 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..

Direktur NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 242 / III / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Jum'at Tanggal 18 Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 213/ III / SP/ JKN /2016, Tanggal 11 Maret 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Kertas HVS Bola Dunia, Folio 70 gram Mirager 2 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Kertas HVS Paper one, A4 70 gram Mirager 2 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Kertas HVS Paper one, F4 70 gram Mirager 3 Rim
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM

Mengetahui, menyetujui,
1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
Cv.Jaya Mandiri Fc. NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001

Safrizal 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..

Direktur NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 282 / IV / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Selasa Tanggal 26 Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 326/ IV / SP/ JKN /2016, Tanggal 20 April 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Tinta printer hitam Alvacia Alvacia 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Tinta printer warna Alvacia Alvacia 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Kertas HVS A4 70 gr Mirage Mirager 5 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Kertas HVS F4 70 gr Mirage Mirager 5 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Stabilo Boss Boss 2 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Post it Pronto Pronto 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Alat penjilid Kangaro Kangaro 2 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
8 Spidol permanent Snowman Snowman 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
9 Pensil 2B Faber Castell 5 batang
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM

Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

Safrizal NIP.19810727 201307 2 001
Direktur
3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 416 / V / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Senin Tanggal 17 Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 392 / V / SP/ JKN /2016, Tanggal 11 Mei 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Kertas HVS A4 70 gr Mirage Mirager 5 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Kertas HVS F4 70 gr Mirage Mirager 5 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Map pakai tali Pronto, Folio Folio 12 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Gunting Joyco sedang Joyco 3 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Stabilo Boss Boss 2 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Post it Pronto Pronto 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Block Note isi 50 lbr Niriko 5 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
8 Alat penjilid Kangaro Kangaro 2 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
9 Spidol permanent Snowman Snowman 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
10 Pensil 2B Faber Castell 5 batang
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM

Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 473 / VI / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal 17 Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia
/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti terhadap
barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 435 / VI / SP/ JKN /2016, Tanggal 10 Junii 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Amplop Cassing Folio/ Viva Viva 1 Kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Anak penjilid kecil MAX No.3 Kagaro 5 Kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Kertas HVS Paper one, A4 70 gram Mirager 2 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Kertas HVS Paper one, F4 70 gram Mirager 3 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Block Note Isi 50 lembar Nariko 5 Kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Buku Kas Folio, isi 100 lbr Folio 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Buku Kwitansi Uk.9,5x24,5 cm (AA) AA 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
8 Correction Re-Type Kenko 5 set
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
9 Lem Acme, Uk besar Acme 1 botol
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
10 Lem Acme, Uk kecil Acme 5 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
11 Map Folio Batik Folio 12 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
12 Map pakai tali Pronto, Folio Folio 12 buah
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM
Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 491 / VII / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Rabu Tanggal 27 Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 499 / VII / SP/ JKN /2016, Tanggal 21 Juli 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Kertas HVS Bola Dunia, Folio 70 gram Mirager 2 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Kertas HVS Paper one, A4 70 gram Mirager 2 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Kertas HVS Paper one, F4 70 gram Mirager 3 Rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Lem Acme, Uk besar Acme 1 botol
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Pensil 2B Faber Castell 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Spidol permanent Snowman Snowman 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Stabilo Boss Boss 2 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
8 Post it Pronto Pronto 1 buah
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM
Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 548 / IX / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Selasa Tanggal 27 Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 542 / IX / SP/ JKN /2016, Tanggal 21 September 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Stop Map Folio Folio 5 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Push pin Joyco Joyco 3 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Gunting Joyco Joyco 2 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Pensil 2B Faber Castell 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Pulpen pilot BPT-P Pilot 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Kertas HVS A4 70 gr Mirage Mirager 3 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Kertas HVS F4 70 gr Mirage Mirager 4 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
8 Binder Clip No.111 Combo Combo 2 kotak
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM
Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 549 / IX / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Rabu Tanggal 28 Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 543 / IX/ SP/ JKN /2016, Tanggal 21 September 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Tinta printer hitam Alvacia Alvacia 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Tinta printer warna Alvacia Alvacia 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Stabilo Boss Boss 2 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Post it Pronto Pronto 2 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Trigonal Klip Atom Atom 1 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Binder Clip No.155 Combo Combo 2 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Binder Clip No. 200 Combo Combo 2 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
8 Map Folder Combo Combo 5 buah
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM

Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 597 / XI / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal 17 Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 687 / XI / SP/ JKN /2016, Tanggal 14 November 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Kertas F4 Paper One 70 gram Mirager 2 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Kertas A4 Paper One 70 gram Mirager 1 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Map Lucky Folio Lucky 2 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Gunting Joyco sedang Joyco 1 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Anak Penjilid sedang No. 1215 Kangaro 1 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Pisau Cutter Kenko L 500 Kenko 1 buah
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM

Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG
Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 598 / XI / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Jum'at Tanggal 18 Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 688 / XI / SP/ JKN /2016, Tanggal 14 November 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Mata pisau Cutter Kenko L 500 Kenko 1 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Baterai KBC Alkaline Alkaline 4 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Map Plastik Bertali Lucky 12 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Correction Type-X 20 ml Kenko 2 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Trigonal Klip Atom Atom 1 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Buku tulis isi 50 lembar Neriko 6 buah
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
7 Binder Clip No. 200 Combo Combo 2 kotak
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM

Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Banda Aceh- Meulaboh Desa Gampong Blang Kec. Krueng Sabee kab. Aceh Jaya
E-mail : Puskesmascalang @ gmail.Com
CALANG Kode Pos : 23654

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 599 / XI / BAPB/ JKN / 2016

Pada hari ini Sabtu Tanggal 19 Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 2016 ) , yang bertanda tangan di bawah ini,
Panitia /Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk pengadaan barang/jasa lainnya pada Puskesmas Calang kecamatan krueng
Sabee Kabupaten Aceh Jaya Tahun Anggaran 2016 yang dibentuk/ditetapkan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya Nomor : 23.a Tahun 2016 Tanggal 07 Maret 2016 telah melakukan pemeriksaan dengan teliti
terhadap barang/jasa berikut :

Kegiatan : Alat Tulis kantor (JKN 2016)

Pekerjaan : Pengadaan Alat Tulis kantor (JKN 2016)
Penyedia Jasa/Kontraktor : Cv.Jaya Mandiri.Fc
Pimpinan : Safrizal
Sumber Dana : JKN Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya 2016
Alamat Penyedia barang/jasa : Jl. Calang- Meulaboh Desa Dayah Baro

Setelah dilakukan penelitian dan pemeriksaan terhadap barang/ Jasa terhadap pekerjaan yang tersebut diatas, kami
berkesimpulan bahwa seluruh barang/jasa yang telah diadakan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum didalam Surat
Pesanan/kontrak nomor : 689/ XI / SP/ JKN /2016, Tanggal 14 November 2016 dengan uraian sebagai berikut :

Keterangan Hasil
NO Nama Barang Merk/Spesifikasi Jumlah Satuan
Pemeriksaan
Baik dan Sesuai
1 Spidol permanent Snowman Snowman 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
2 Pensil 2B Faber Castell 5 batang
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
3 Kertas F4 Paper One 70 gram Mirager 2 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
4 Kertas A4 Paper One 70 gram Mirager 1 rim
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
5 Binder Clip No.155 Combo Combo 2 kotak
dengan surat Kontrak
Baik dan Sesuai
6 Binder Clip No. 200 Combo Combo 2 kotak
dengan surat Kontrak

PANITIA/PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH JAYA
TAHUN ANGGARAN 2016

JABATAN
NO NAMA TANDA TANGAN
DALAM TIM
Mengetahui, menyetujui,
Cv.Jaya Mandiri Fc. 1 NASRUDDIN, SKM Ketua 1. …………………..
NIP. 19760626 200604 1 002

2 DEWI SANTI, SKM Sekretaris 2. …………………..

NIP.19810727 201307 2 001
Safrizal
Direktur 3 RUWAIZA, A.Md.Far Anggota 3. …………………..
NIP. 19810526 201003 2 001

untuk dan atas nama

KEPALA PUSKESMAS CALANG
KECAMATAN KRUENG SABEE

dr. Jimmy
Pembina /NIP. 19740620 200504 1 001