NO SK

Tulis pensil

KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH UANG

Nomor : ............................ ( Nomor masing masing madin )

Yang bertanda tangan di bawah ini ...................... selaku Kepala Madin

........................, menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana yang telah
diterima sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan membuktikan penggunaaan dana
tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai
ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 30 Desember 2022

Kepala Madin ....................

Materai 10.000

...............................
Keterangan :
- Dikirim paling lambat Tanggal 30 Desember 2022 ke
Dinas Pendidikan Bidang PNF

- Menggunakan HURUF ARIAL 12

- Tanggal Surat sesuai FORMAT

- NO SK, NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA HARUS SESUAI

DENGAN YANG TERTULIS DI SK BUPATI, yang sudah
dipakai saat proposal pencairan.

- Mohon format diisi / diganti adalah pada bagian yang

berwarna merah saja, tetapi saat dicetak SEMUA
HURUF HARUS BERWARNA HITAM

- TANDA TANGAN dan STEMPEL HARUS KENA METERAI

- Dibuat Rangkap 3
- Lembar Pertama Bermeterai 10.000
- Lembar Kedua Tidak Bermeterai, Tanda Tangan dan
Stempel harus basah / tidak boleh di Foto Copy
- Distaples jadi satu dengan Laporan Penggunaan Dana
dengan posisi :
1. Lembar pertama= Laporan Penggunaan Dana
Hibah
2. Lembar kedua= Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Penggunaan Hibah Uang