MADRASAH DINIYAH ULA

AL MUKHLISIN
Desa Sukorejo RT. 25 RW. 06

KECAMATAN BOJONEGORO KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH UANG
Nomor : 51 /MDTU.ALM /XII/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini H.KUSJADI, AMA selaku Kepala Madin Al-
Muhlisin, menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana yang telah diterima
sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan membuktikan penggunaaan dana tersebut
sesuai dengan peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai
ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 31 Desember 2021

Kepala Madin Al-Muhlisin

KUSJADI, A.MA
Keterangan :
- Dikirim paling lambat Tanggal 5 Jan 2022 ke Dinas
Pendidikan PNF

- Menggunakan HURUF ARIAL 12

- Tanggal Surat sesuai FORMAT

- NO SK, NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA HARUS SESUAI

DENGAN YANG TERTULIS DI SK BUPATI, yang sudah
di bagikan kepada masing-masing lembaga

- Mohon format diisi / diganti adalah pada bagian yang

berwarna merah saja, tetapi saat dicetak SEMUA
HURUF HARUS BERWARNA HITAM

- TANDA TANGAN dan STEMPEL HARUS KENA METERAI

- Dibuat Rangkap 3

- Lembar Pertama Bermeterai 10.000

- Lembar Kedua Tidak Bermeterai, Tanda Tangan dan

Stempel harus basah / tidak boleh di Foto Copy

- Distaples jadi satu dengan Laporan Penggunaan Dana

dengan posisi :

1. Lembar pertama=Surat Pernyataan Tanggung

Jawab Penggunaan Hibah Uang

2. Lembar kedua=Laporan Penggunaan Dana Hibah

#FORMAT ISIAN BISA DILIHAT DI

HALAMAN BERIKUTNYA/BAWAHNYA#
 MADRASAH DINIYAH ULA NO SK

AL MUKHLISIN Tulis
pensil
Desa Sukorejo RT. 25 RW. 06

KECAMATAN BOJONEGORO KABUPATEN BOJONEGORO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH UANG

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini H.KUSJADI, AMA selaku Kepala

Madin ........................, menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana yang
telah diterima sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan membuktikan penggunaaan
dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai
ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 31 Desember 2021

Kepala Madin ....................

...............................