Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UU SUMARNI
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01 Juli 1962
Alamat : Jln. Sekeloa Utara 225-125 C RT. 01 RW. 05 Kel. Sekeloa Kec. Coblong Kota Bandung

Bawa sehubungan dengan permohonan pendaftaran Tanah MILIK ADAT dengan data sebagai berikut :
- Jual Beli Tanggal 02-08-2018
- Akta Jual Beli No. 403/2018 tanggal 02-08-2018 yang dibuat oleh IRMA RAHMAWATI, S.H,SpN. selaku
PPAT Kabupaten Bandung.
- Letter C No. : 2597 Persil No. : 73.d.V Luas : 71,30 M² (Tujuh puluh satu koma tiga puluh meter
persegi).
- Blok/Jalan : Sekebunar
- Desa : Sindanglaya
- Kecamatan : Cimenyan

DENGAN INI MENYATAKAN :

Bahwa saya BENAR SEBAGAI PEMILIK TANAH tersebut diatas secara FISIK telah SAYA KUASAI tidak
dalam sengketa, dijaminkan, bukan merupakan tanah guntai, tidak merupakan tanah kelebihan batas maksimum,
telah dipasang tanda-tanda batasnya dan BELUM BERSERTIPIKAT.

Selanjutnya saya bersedia menanggung segala resiko untuk dituntut baik PIDANA maupun PERDATA dihadapan
pihak yang berwajib, apabila pernyataan ini palsu/tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA :

1. Nama : KUNUNG HARIS TOMI ( ) Bandung, 25 Februari 2019

Umur : 64 Tahun Yang Membuat Pernyataan
Alamat : Jln. Arcamanik-Cilaja Hilir No. 87 RT. 01 RW. 06
Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten
Bandung

2. Nama : DEDE KOMARA ( )

Umur : 47 Tahun
UU SUMARNI
Alamat : Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya
Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

Mengetahui,
KEPALA DESA SINDANGLAYA

ADANG SOPANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN : CIMENYAN
DESA/KELURAHAN : SINDANGLAYA

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor : 590 / 49 / SKet / II / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sindangalaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, dengan
ini menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa sebidang tanah seluas 1.700 M² terletak di Blok/Jalan Sekebunar RT. 003 RW. 009 Desa Sindanglaya
Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung adalah tanah bekas milik adat sesuai Letter C No. 2597 Persil 73.d
Kelas V, yang penggunaanya berupa lahan kosong dengan batas-batasnya :
a. Sebelah Utara : Tanah Milik Dasa Sukarna
b. Sebelah Timur : Tanah Milik Tatang
c. Sebelah Selatan : Tanah Milik Odang
d. Sebelah Barat : Tanah Milik Ihsan

benar milik UU SUMARNI dan secara fisik dikuasi oleh yang bersangkutan.

2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa Sindanglaya adalah sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Letter C No. 2597 Persil 73.d Kelas V Luas ± 1.700 M² atas nama Tuan
Dasa Sukarna.
b. Pada tanggal 02 Agustus 2018 , sebagian tanah tersebut seluas ± 71,30 M² telah dijual kepada UU
SUMARNI berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 403/2018.
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah ataupun pihak lain tidak termasuk dalam kawasan
hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
5. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai
kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanahbekas milik adat ( sertipikat ).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindanglaya, 25 Februari 2019

Kepala Desa Sindanglaya

ADANG SOPANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN : CIMENYAN
DESA/KELURAHAN : SINDANGLAYA

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 500/46/Ds/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan, bahwa
tanah Milik Adat yang terletak di Kampung Cigorowong Persil 73.d.V Kohir No. 2597 Luas ± 1.700 M²
tertulis atas nama Dasa SukarnaTerletak di Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung,
sampai saat ini :
1. Adalah benar dikuasai oleh UU SUMARNI sejak tanggal 02-08-2018 dengan dasar penguasaan
berupa Akta Jual Beli Nomor 403/208 yang sebelum dimilikinya, telah dikuasai oleh pemilik-pemilik
pendahulunya selama 20 tahun berturu-turut secara nyata/tidak dijaminkan/tidak sengketa.
2. Benar sampai saat ini tidak ada permasalahan/sengketa baik batas-batas maupun kepemilikannya.
3. Bahwa status tanah tersebut adalah Tanah Milik Adat dan Bukan Tanah Negara.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila Surat Keterangan ini tidak
benar kami bertanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum PIDANA maupun
PERDATA.

SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA :

1. Nama : KUNUNG HARISTOMI (.....................................)

Umur : 64 Tahun
Alamat : Jln. Arcamanik-Cilaja Hilir No. 87 RT. 01 RW. 06
Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

2. Nama : DEDE KOMARA (.....................................)

Umur : 47 Tahun
Alamat : Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya
Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

Sindanglaya, 02 Februari 2019

KEPALA DESA/LURAH
SINDANGLAYA

* Tidak diperbolehkan ada coretan, hapusan,

ataupun beda huruf / tinta
ADANG SOPANDI
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : KUNUNG HARISTOMI
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Jln. Arcamanik-Cigorowong No. 87 RT. 001 RW. 006
Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

2. N a m a : DEDE KOMARA
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya
Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

Dengan ini memberi kesaksian atas kepemilikan sebidang/sebagian tanah letter C No. 2597 Persil No.
73.d.V Luas ± 1.700 M², semua atas nama Dasa Sukarna yang terletak di Kampung Sekebunar Desa
Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Tanah Milik Dasa Sukarna Selatan : Tanah Milik Odang
Timur : Tanah Milik Tatang Barat : Tanah Milik Ihsan

Bahwa tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai oleh Tuan Dasa Sukarna diperoleh dengan berdasarkan
Buku C Desa Nomor 2597.

Selanjutnya pada Tanggal 02-08-2018 dialihkan dengan luas 71,30 M² kepada :

Nama : Uu Sumarni
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Sekeloa Utara 225-125 C RT. 01 RW. 05 Kel. Sekeloa Kec. Coblong Kota Bandung

Berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 403/2018 sampai saat ini masih dikuasai oleh Uu Sumarni adalah
orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud dan belum mempunyai Sertipikat atau Sertipikat
Sementara, tidak dijaminkan kepada pihak lain tidak dalam sengketa kepemilikan / batas-batasnya dan
dipergunakan untuk Perumahan/Pertanian serta bukan erupakan Objek Landreform.

Demikian Surat Pernyataan Kesaksian ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
dan apabila ternyata di kemudian hari Surat Pernyataan Kesaksian ini tidak benar, maka saya sanggup
dituntut dimuka Hakim secara Pidana maupun Perdata, karena memberikan keterangan palsu sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Bandung, 25 Februari 2019

Yang Diberi Kesaksian Yang Memberi Kesaksian

1. KUNUNG HARISTOMI ( )

UU SUMARNI
2. DEDE KOMARA ( )

Mengetahui :
KEPALA DESA SINDANGLAYA

ADANG SOPANDI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IWAN PRASETYA

Tempat/Tgl. Lahir : Klaten, 23 September 1972
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jln. Golf Blok II Nomor 60 RT. 005 RW. 011 Kel. Cisaranten
Bina Harapan Kecamatan Arcamanik Kota Bandung

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendir selaku pemilik tanah, yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA
(Pemberi Kuasa).

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak selaku PIHAK KEDUA ( Penerima Kuasa )

Dengan ini Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua

=========================== KHUSUS ===========================

Untuk mengurus, menandatangani surat-surat yang diperlukan, menghadap kepada instansi yang
berkepentingan, membayar biaya sesuai ketentuan dan mengambil sertipikat atas nama Pihak Pertama dan
kuasa ini tidak boleh dikuasakan lagi ( di subtitusikan ) kepada Pihak Ketiga.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, dengan konsekwensi segala akibat hukum yang
timbul sepenuhnya tanggung jawab penerima kuasa.

Sindanglaya, 07 Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

______________________ IWAN PRASETYA

 SURAT PERNYATAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN PRASETYA
NIK : 3273262309720007
Agama : Kristen
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jln. Golf Blok II Nomor 60 RT. 005 RW. 011 Kel. Cisaranten
Bina Harapan Kecamatan Arcamanik Kota Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Kampung : Cigorowong
RT/RW : 01/07
Desa : Sindanglaya
Kecamatan : Cimenyan
Kabupaten : Bandung
Penggunaan : Rumah tinggal
Luas : 490 M²

Batas-batas tanah
Utara : Tanah Milik Mamat
Timur : Sungai
Selatan : Tanah Milik Uum Emar/Asih
Barat : Tanah Milik Ikin

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 2021 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak
dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat saya yang telah saya terima dibatalkan oleh
pejabat berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : Kunung Haristomi

NIK : 3204061409530003
Agama : Islam
Umur : 68 Tahun
Alamat : Jln. Arcamanik-Cilaja Hilir No. 87 RT. 001 RW. 006 Desa Sindanglaya
Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

2. Nama : DEDE KOMARA

NIK : 3204062306798002
Agama : Islam
Umur : 48 Tahun
Alamat : Kp. Panggilingan RT. 002 RW. 003 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan
Kabupaten Bandung

Sindanglaya, 07 Juli 2021

Saksi-saksi Yang Menyatakan

1. KUNUNG HARISTOMI (..............................)

Rp. 10.000

2. DEDE KOMARA (...............................)

IWAN PRASETYA
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN : SINDANGLAYA
KECAMATAN : CIMENYAN
KABUPATEN : BANDUNG

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 593/46/Ds.005/II/2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki oleh Dasa Sukarna Seluas + 1.700 M²
adalah betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak pada Persil 73.d.V Blok Sekebunar, Kampung Sekebunar Desa Sindanglaya
Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung.
Dengan batas – batas sebagai berikut :

UTARA : Tanah Milik Dasa Sukarna

TIMUR : Tanah Milik Tatang
SELATAN : Tanah Milik Odang
BARAT : Tanah Milik Ihsan

Dan menurut catatan di kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Letter C No. 2597 Persil 73.d Kelas V Luas ± 1.700 M² atas nama Tuan
Dasa Sukarna.
b. Pada tanggal 02 Agustus 2018 , sebagian tanah tersebut seluas ± 71,30 M² telah dijual kepada Uu Sumarni
berdasarkan Akta Jual Beli Nomor : 403/2018.

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik kepemilikannya
maupun batas – batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT / SERTIPIKAT
SEMENTARA .

Demikian serat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangan ini tidak benar, kami
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

SAKSI – SAKSI

1. Kunung Haristomi (……………...…..) Nomor : 593/46/Ds.005/II/2019

Sindanglaya, 25 Februari 2019
KEPALA DESA SINDANGLAYA
2. Dede Komara (……………...…..)

ADANG SOPANDI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN PRASETYA
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Nomor KTP : 3273262309720007
Alamat : Jln. Golf Blok II Nomor 60 RT. 005 RW. 011 Kel. Cisaranten Bina Harapan
Kecamatan Arcamanik Kota Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Kampung : Cigorowong
RT/RW : 01/07
Desa : Sindanglaya
Kecamatan : Cimenyan
Kabupaten : Bandung
No. SPPTPBB : 32.06.280.005-0207.0

Pemilik tanah yang berbatasan :

1. Nama : MAMAT_______________________________________________________( Sebelah Utara )
Umur : ____ Tahun
Alamat : _______________________________________________________________________________
2. Nama : _______________________________________________________________( Sebelah Timur )
Umur : ____ Tahun
Alamat : _______________________________________________________________________________
3. Nama : UUM EMAR_____________________________________________________( Sebelah Selatan )
Umur : ____ Tahun
Alamat : _______________________________________________________________________________
4. Nama : IKIN___________________________________________________________( Sebelah Barat )
Umur : ____ Tahun
Alamat : _______________________________________________________________________________

Tanah tersebut telah saya peroleh dari Tuan U. LILI sejak tahun 2021 yang saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak di
jadikan jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta saya bersedia untuk diangkat sumpah bila di
perlukan, dan apabila sertipikat tanah saya sudah terbit dan ternyata dikemudian terdapat permasalahan dan cacat hukum, saya
bersedia sertipikat tersebut dibatalkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar dan kemudian hari ada pihak yang dirugikan, maka saya bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku.

Pemilik Tanah yang Berbatasan :

1. MAMAT (___________) Bandung, 07 Juli 2021

Yang membuat pernyataan
2. ___________________ (___________)

3. EEM EMAR (___________) Rp. 10.000

4. IKIN (___________)

IWAN PRASETYA

Mengetahui,
Kepala Desa Sindanglaya

ADANG SOPANDI