PEMBERI HIBAH

AHLI WARIS PEMBERI HIBAH

PENERIMA HIBAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN SINDANGKERTA
DESA SINDANGKERTA
Alamat: Jalan Raya Sindangkerta Nomor 132 Kode Pos 40563

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 152/ …. /ket/sdk-2002/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat Dengan ini
menerangkan, bahwa tanah milik adat yang terletak di Blok PEUSING Persil Nomor : 67 Kohir
Nomor 1012 Luas + 100 M2 tertulis atas nama SOLEH B H. MUKSADI terletak Desa
Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat, sampai saat ini:
1. Adalah benar dikuasai oleh (Penerima Hibah) WAHIDIN sejak 2022 dengan dasar
penguasaan berupa Pernyataan Hibah Lisan yang sebelum dimilikinya, telah dikuasai
oleh pemilik-pemilik pendahulunya selama 30 tahun berturut-turut secara nyata/tidak
dijaminkan/tidak sengketa.
2. Benar samapai saat ini tidak ada permasalahan/sengketa baik batas-batasnya maupun
kepemilikannya.
3. Bahwa status tanah tersebut adalah Tanah Milik Adat dan bukan Tanah Negara.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila isi Surat
Keterangan ini tidak benar, kami bertanggungjawab dan bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan PIDANA dan PERDATA.

SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA :

1. Nama : ASEP MUHTAR (...................................)

Umur : ...... tahun
Alamat : Kp. Peusinggirang RW 002
2. Nama : YAYAN HARYANA (...................................)
Umur : ...... tahun
Alamat : Kp. Cipataruman RW 002

Bandung Barat, 10 April 2023

KEPALA DESA SINDANGKERTA

E L I
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN SINDANGKERTA
DESA SINDANGKERTA
Alamat: Jalan Raya Sindangkerta Nomor 132 Kode Pos 40563

DAFTAR RIWAYAT TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta
Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah yang
dimiliki oleh (C Desa) Sindangkerta Seluas + 126 M2 adalah betul-betul merupakan tanah Milik
Adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut, terletak pada Nomor C : 669 Persil 74 Blok Gandok atas nama :
MARTAMAH B ALTASAN, Desa Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten
Bandung Barat Dengan batas-batas sebagai berikut:
UTARA : Tanah Iwan
TIMUR : Tanah Aroh
SELATAN : Tanah Tuti
BARAT : Tanah Eriyanto
Dan menurut catatan di Kantor Kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tanggal . 24 September 1960 atas nama MARTAMAH B ALTASAN tercatat dalam buku
C No. 669
2. Tahun 1970, beralih kepada SAEPUDIN
Berdasarkan Waris Lisan
3. Tahun 1997, beralih kepada SRI ROSMAWATI
Berdasarkan Hibah
4. Tanggal 26 April 2023, beralih kepada PUJIANTI
Berdasarkan Akteu Jual Beli (AJB) No : ………………………….

Kemudaian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemiliknya maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini Sudah BERSERTIFIKAT
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat keterangan ini
tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

SAKSI-SAKSI Nomor : 152/ /ket/sdk-2002/ 2023

KEPALA DESA SINDANGKERTA
1. MUHLISIN ………………….

2. SOPYAN ………………….
ELI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHIDIN
NIK : 3217142503710001
Agama : Islam
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cibungur RT 003 RW 002 Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak
di :

Jalan/Blok : Peusing
Desa/Kelurahan : Sindangkerta
Kecamatan : Sindangkerta
Kabupaten : Bandung Barat
Penggunaan : Sawah

Batas-batas tanah :

Utara : H. Soleh
Timur : H. Dedi
Selatan : Daman
Barat : H. Soheh

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak 20 Oktober 2022 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan
sengketa, bukan Aset Pemerintah/Pemerintah Daerah dan tidak berada dalam kawasan hutan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab baik
perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya
bersedia akta yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian suratpernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : ASEP MUHTAR

Agama : Islam
Umur : …… tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Peusinggirang RW 002

2. Nama : YAYAN HARYANA

Agama : Islam
Umur : …… tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cipataruman RW 002

SAKSI-SAKSI Dibuat di : Bandung Barat, 10 April

1. ASEP MUHTAR 2023
Yang Menyatakan

(______________) Materai 10000

2. YAYAN HARYANA
( WAHIDIN )

(______________)
 SURAT PERNYATAAN HIBAH LISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. MARIAH
NIK : 3217145011310001
Ttt/tgl/lahir : Bandung, 10-11-1931
Alamat : Kp. Peusinggirang RT 003 RW 002 Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat
Selaku Pemberi Hibah, untuk selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”
1. Nama : WAHIDIN
NIK : 3217142503710001
Ttt/tgl/lahir : Bandung, 25-03-1971
Alamat : Kp. Cibungur RT 003 RW 002 Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat
Selaku Penerima Hibah, untuk selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”
Bersama ini menyatakan bahwa kami telah memahami ketentuan Pasal 87
UndangUndang No. 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah yang menjelaskan
tentang dasar pengenaan BPHTB adalah Nilai Perolehan Objek Pajak.
Maka dengan ini kami mengakui bahwa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
telah melakukan transaksi Hibah Lisan dengan atas sebidang tanah seluas 100 m2 dan
bangunan seluas 0 m2 berupa bukti kepemilikan tanah SHM No. ............. dengan NOP :
32.06.180.011.004-0355.0
Apabila dikemudian hari atau dalam penelitian / pemeriksaan lebih lanjut ditemukan
ketidaksesuaian dengan informasi yang kami berikan dalam penyataan ini (tidak sesuai dengan
nilai sebenarnya), maka kami bersedia untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan Pasal
27 Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Barat No. 1 Tahun 2011 tentang BPHTB yang
mengatur pemeriksaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan lainnya. Dalam hal
diketahui terdapat keterangan yang kami sampaikan tidak benar, kami siap
mempertanggungjawabkan dengan membayar sisa kurang bayar dari jumlah pembayaran
BPHTB yang seharusnya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, 10 April 2023

Pemberi Hibah Penerima Hibah
Materai Rp 10.000

( H. MARIAH ) ( WAHIDIN )

Mengetahui PPAT/S

Drs. ACHMAD SODIKIN

NIP. 196607061986101001
 SURAT PERNYATAAN OBJEK
HIBAH LISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : H. MARIAH
NIK : 3217145011310001
Ttt/tgl/lahir : Bandung, 10-11-1931
Alamat : Kp. Peusinggirang RT 003 RW 002 Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini saya akan mengajukan nota verifikasi pembayaran BPHTB dengan jenis
pemindahan hak berupa Hibah Lisan sebidang tanah seluas 100 m2 dan bangunan seluas 0
m2 sesuai dengan Warkah no. 152/ /ket/sdk-2002/ 2023 Persil No. 14 dan Kohir No. 51
atau Sertifikat No. ………………. yang terletak di :

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Bandung Barat
Kecamatan : Sindangkerta
Desa : Sindangkerta
NOP SPPT PBB : 32.06.180.011.004-0355.0
Setempat dikenal blok Peusing dalam PBB tertulis OLIH B MAJA adalah benar
objek yang saya peroleh..
Bersama ini saya menyatakan bahwa status tanah dan/atau bangunan tersebut tidak dalam
status sengketa dan saya menjamin tidak akan ada gugatan/tuntutan dari pihak manapun
juga,
dan bilamana dikemudian hari timbul permasalahan terkait pemalsuan data, kesalahan data
atau gugatan/tuntutan berkaitan hal-hal tersebut di atas, maka sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Bahwa saya tidak akan menuntut pengembalian pembayaran atas SSPD BPHTB yang
telah dibayarkan, dalam hal dikemudian hari terjadi pembatalan perolehan hak atas tanah
dan/atau bangunan sebagaimana dimaksud di atas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan pelayanan pembayaran pajak
BPHTB di Bidang Pelayanan dan Penetapan, Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Bandung
Barat.

Bandung Barat, 10 April 2023

Wajib Pajak/ Kuasa

Materai
10.000

( H. MARIAH )

Mengetahui PPAT/S

Drs. ACHMAD SODIKIN

NIP. 196607061986101001
 DAFTAR HADIR PENGHADAP MUTASI TANAH

HARI/
TANDA
NO. TANGGA NAMA PIHAK MENGENAI
TANGAN
L
1. - Tuan/Nyonya : Penjual/Pihak Sebidang/ 1. H.
H. MARIAH Pertama Sebagian: MARIAH
- Tempat/tgl. Lahir Tanah Darat/Sawah (pihak Pertama)
Bandung, 10-11-1931 - Kohir No 1012
- Alamat : - Persil No 67
Kp. Peusinggirang - Kelas IV
RT 003 RW 002 - Luas 100 M2
Desa Sindangkerta - Blok Peusing …………………
Kec. Sindangkerta - Desa
KTP No. Sindangkerta
3217145011310001
2. PERSETUJUAN AHLI Batas-batasnya :
WARIS : -Utara: H. Soleh
- Suami/Istri/Anaka/ -Timur: H. Dedi
Kaka -Selatan: Daman Yang memberi
- Nyonya : ELY -Barat : H. Soheh persetujuan,
NURNALATIVAH
- Tempat/tgl. Lahir : - Dipergunakan
Jakarta, 27-11-1982 untuk : Sawah
Alamat : Kp. - Bangunan
Nurasman RT 002 ada/tidak
RW 003 ELY
Desa Rancapanggung NURNALATIV
Kec. Cililin AH
- KTP No.
3275056711820023
3. - Tuan : WAHIDIN Pembeli/Pihak
- Tempat/tgl. Lahir Kedua. 2. WAHIDIN
Bandung, 25-03-1971 (Pihak Kedua)
- Alamat : Kp.
Cibungur RT 003
RW 002
- Desa Sindangkerta
- Kec. Sindangkerta …………………
- KTP No.
3217142503710001

- Tuan E L I Saksi 1 -Kepala Desa .........................

Sindangkerta
- Tuan NANDANG Saksi 2 - Kasie Pem Desa .........................
HERMAWAN Sindangkerta
 SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA
Yang bertandatangan dibawah ini masing-masing:
Nama : H. MARIAH
NIK : 3217145011310001
Ttt/tgl/lahir : Bandung, 10-11-1931
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Peusinggirang RT 003 RW 002 Desa Sindangkerta
Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya benar-benar memiliki
Tanah Darat/Sawah Girik No : 1012 Persil No : 67 Luas : 100 M2 BlokPeusing Desa
Sindangkerta Kecamatan Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat, buku atau
akta................................................Tanah tersebut berbatsan dengan:

- Utara : H. Soleh
- Timur : H. Dedi
- Selatan : Daman
- Barat : H.
Perlu saya jelaskan disini, tentang status tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tidak dalam keadaaan sengketa baik haknya maupun batas-batasnya.
2. Belum pernah dijual belikan kepada orang lain
3. Tidak sedang dijaminkan kepada Bank Pemerintah ataupun Swasta
4. Belum pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga.
5. Belum pernah dikeluarkan sertifikat
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan dan tahun-tahun sebelumnya telah
dibayar lunas.

SAKSI-SAKSI Sindangkerta,
1. Ketua RT ……………………………………………..
……………………………… Yang Menyatakan

( ……………………………… )
(……………………………… )
2. Ketua RW ………………

(…………………………………
……………)

Mengetahui:
Nomor : 152/ /ket/sdk-2002/………………
Kepala Desa Sindangkerta

E L I
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN PENANDATANGANAN AKTA

Yang bertandatangan dibawah ini masing-masing:

Nama Lengkap :
………………………………………………………………………………………………
Umur :
………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………
Warga Negara :
………………………………………………………………………………………………
Agama :
………………………………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Pada hari ini.............................................tanggal.....................................2023 saya menyatakan

bahwa:
1. Saya bertanggungjawab penuh dalam pelaksanaan penandatanganan diatas akta
Jual Beli / Hibah / waris /, terhadap pemilik/penjual/penghibah/pewaris, juga
terhadap pembeli/penerima Hibah.
2. Penjual / Pemberi Hibah / Pewaris atas nama :
……………………………………………… tercatat dalam buku C No.
………………………Persil No……………………….Luas.
……………………… M2. Pembeli / Penerima Hibah / Ahli Waris atas nama
……………………………………………… Alamat ……………………… Desa
……………………… Kecamatan ……………………… Kabupaten
………………………
3. Apabila dikemudian hari ada gugatan atau tuntutan dari pihak manapun,
bertanggung jawab sepunuhnya dan tidak akan melibatkan orang lain dalam Jual
Beli/HIBAH/Waris ini karena saya tahu benar permaslahannya.
4. Saya bertanggung jawab dan tidak akan melibatkan Pihak lain seandainya ada
pemaksaan karena unsur paksaan dalam penandatanganan / Cap Jempol diatas
yang menimbulkan permasahanatau sengketa.
Demikian Surat Pertanggungjawabanpenandatanganan Akta ini saya buat dengan
sebenarnya dalam kedaan sehat jasmani dan rohani dengan tidak ada unsur tekanan atau paksaan
dari pihak manapunjuga apabila ada sesuatu hal akibat penandatananan akta ini saya bersedia
diajukan kemuka pengadilan.

SAKSI-SAKSI Bandung Barat...............................

1. Ketua RT Yang Menyatakan
……………………………………………
…

( …………………………………… ( …………………………………………
………… ) …… )
2. Ketua RW ………………………

( ………………………………………
……… )

Mengetahui:
Nomor : 152/ /ket/sdk-2002/………………………
Kepala Desa Sindangkerta

E L I
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN SINDANGKERTA
DESA SINDANGKERTA
Alamat: Jalan Raya Sindangkerta Nomor 132 Kode Pos 40563

PETA LOKASI TANAH YANG DIJUAL

SRI ROSMAWATI

ERIYANTO

LOKASI
IWAN
U
126 m

JALAN RAYA

PHOTO LOKASI TANAH YANG DIJUAL

Bandung Barat,....................................2023
KEPALA DESA SINDANGKERTA

E L I