Bantaeng………………………20

Kepada
Nomor : Yth.Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Bantaeng
Perihal : Permohonan………………… Di-
Bantaeng
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDI MAPPATADANG
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 7303041606740001
Alamat : Kampung Bakara, Desa Pajukukang, Kec Pajukukang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Ahli Waris Andi Wahida
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 7303046207830001
Alamat : Kampung Bakara, Desa Pajukukang Kecematan Pajukukang
Selanjutnya kami mengajukan permohonan / berdasarkan surat kuasa Nomor
Tanggal……………………………sebagai berikut:
1.Pengukuran 8.Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
2.Konversi/ Pendaftaran 9.Pendaftaran Hak Tanggungan
3.Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10.Roya Atas Hak Tanggungan
4.Pendaftaran Tanah Wakaf 11.Penerbitan Sertifikat Pengganti
5.Pendaftaran Peralihan Hak 12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6.Pendaftaran Perubahan Hak 13.Pengecekan Sertifikat
7.Pendaftaran SK hak 14.Pencatatan

Atas sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/ Lingk / Dusun : Kampung Bakara
Desa / Kelurahan : Pajukukang
Kecamatan : Pajukukang
Kabupaten : Bantaeng
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan yang dimaksud, Bersama ini kami lampirkan :

1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………………………

Hormat Kami

ANDI WAHIDA
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI HASBIAH

Tempat tanggal lahir : BANTAENG, 21 – 12 - 1954

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat : JL.BAJI ARENG NO 57 RT/RW 002/002 KEL. BANYORANG

KEC. TOMPOBULU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan bila mana perlu di kuatkan dengan sumpah bahwa tanah dan
bangunan yang saya kuasai / miliki, ( sebagaiman tertulis dalam sertipikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan/
Hak Pakai Nomor 00382)* tanah negara seluas 3139 M2 yang terletak di wilayah kabupaten Bantaeng,
Kecamatan Pajukukang ,Desa Pajukukang
Setempat dikenal dengan jalan/ Dusun / Lingkungan Kampung Bakara sampai saat ini:
- Tanah dan bangunan tersebut di atas tidak dalam sengketa , bukan sebagai jaminan hutang piutang dan
tidak dalam status sitaan, ( tanah tersebut diatas luas maupun tanda batasnya masih tetap/ tidak berubah
sebagaimana tertulis/tercatat dalam gambar situasi/ Surat ukur tanggal 26-12-2002 Nomor
93/pajukukang 2002
- Tanah yang di mohon terdapat bangunan untuk………………………..
- Tanah yang dimohon berupa tanah kosong yang rencana untuk……………………………..
- Tanah yang dimohon tidak berada diatas Hak Pengelolaan (HPL)/ Hak Pakai.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana ternyata isi surat
pernyataan ini ada yang tidak benar hal tersebut menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Bantaeng
Yang Membuat pernyataan

Materai

1. ANDI HASBIAH

2. HJ.ANDI ROSDIANA

3. A.SYAMSUDDIN KR.KALU

4. ANDI AMILUDDIN Sos

Catatan:
5. ANDI BASRI K
*
) Diisi bila ada sertifikatnya

6. ANDI SAHARUDDIN K

7. ANDI SUPRIADI A
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ANDI HASBIAH
Tempat/ Tgl lahir : Bantaeng,21 – 12 - 1954
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat :Jl.Bajiareng No 157

2. Nama : Hj.ANDI ROSDIANA

Tempat/ Tgl lahir : Bantaeng, 03 – 07 - 1960
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :Batu Labbu Kelurahan Lembang Gantarangkeke Kec. Tompobulu

3. Nama : A.SYAMSUDDIN KR KALU

Tempat/ Tgl lahir : Bantaeng, 15 – 11-1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banyorang Kec Tompobulu

4. Nama : ANDI AMILUDDIN Sos

Tempat/ Tgl lahir : Bantaeng, 22-07-1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Bajiareng,Kel Banyorang, Kec Tompobulu

5. Nama : ANDI BASRI K

Tempat/ Tgl lahir : Bantaeng,14-10-1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Kemakmuran Kel Banyorang Kec Tompobulu

6. Nama : A.SAHARUDDIN K
Tempat/ Tgl lahir : Bantaeng, 09-10-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Paradayya Kel Bonto-bontoa Kec Tompobulu

7. Nama : A.SUPRIADI A
Tempat/ Tgl lahir : Bantaeng, 17-03-1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Batu Labbu Kel Lembang Gantarangkeke
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ANDI MAPPATADANG

Tempat/ Tgl Lahir : BANTAENG, 16-06-1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KAMPUNG BAKARA, DESA PAJUKUKANG, KEC PAJUKUKANG

Untuk mengurus dan menerima Sertifikat Hak Milik,Hak Guna Bangunan , Hak Pakai :
Untuk proses pelayanan………………………pada Kantor Pertanahan Kabupaten Bantaeng
Nomor : 00394
Desa : PAJUKUKANG
Kecamatan : PAJUKUKANG
Kabupaten : BANTAENG

Demikian Surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya .

Bantaeng………………….2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. ANDI HASBIAH
ANDI MAPPATADANG
2. Hj.ANDI ROSDIANA

3. A.SYAMSUDDIN KR KALU

4. ANDI AMILUDDIN Sos

5. ANDI BASRI K

6. A.SAHARUDDIN K

7. A.SUPRIADI A

Mengetahui
Notaris / Desa Pajukukang
Reg No…………………….

HARYADI NAKKA. SE
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris mendiang Almarhum H. Karaeng Kalu Bin
Kr Baso menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa H. Karaeng Kalu tempat
tinggal terakhir di Jl Baji Areng kelurahan Banyorang, Kec Tompobulu,Kabupaten Bantaeng. pada tanggal 13 –
02 – 2008 telah meninggal dunia di Jl Baji Areng , Kelurahan Banyorang Kecamatan Tompobulu dan semasa
hidupnya kawin sah dengan Hj.Kr.Indo Neng , juga telah meninggal dunia pada tanggal 5 – 6 – 2004 Dari hasil
perkawinannya telah dilahirkan anak 7 ( tujuh ) orang anak dan kini masih hidup yakni :
1. ANDI HASBIAH 7.A.ALIMUDDIN (Almarhum Meninggalkan 1 orang anak)
2. Hj.ANDI ROSDIANA 1.) A.SUPRIADI A
3. A.SYAMSUDDIN KR KALU
4. ANDI AMILUDDIN Sos
5. ANDI BASRI K
6. A.SAHARUDDIN K
Demikian kami Istri / Suami ( 7 ) orang anak tersebut adalah satu – satunya ahli waris dari H. Karaeng Kalu
(almarhum/a)
7. Alimuddin ( Alm )
1. A. Supriadi. A
Bantaeng………………………….
Para Ahli Waris Tersebut :

1. ANDI HASBIAH (……………………………….)

2. HJ. ANDI ROSDIANA (……………………………….)

3. A.SYAMSUDDIN KR KALU (……………………………….)

4. ANDI AMILUDDIN Sos (……………………………….)

5. ANDI BASRI K (……………………………….)

6. A. SAHARUDDIN K (……………………………….)

7. A.SUPRIADI A (……………………………….)

Saksi – Saksi

1……………………… 2………………………….

Reg.No……………… Reg.No………………………..
Bantaeng………………………. Bantaeng……………………….
Dikuatkan oleh : Disaksikan dan dibenarkan oleh
Camat Tompobulu Kelurahan Banyorang

H.A.BASRUDDIN, S.Sos ABDUL MANNAN.S.Ag

Pangkat : Pembina TK 1 Pangkat : Penata
NIP : 19651111 198503 1 005 NIP : 197009907 201001 1 005
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN
PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Andi Rosdiana

Umur : 61 Tahun
NIK : 7303044307600002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Batu Labbu Kelurahan Lembang Gantarangkeke Kec Tompobulu

Adalah pemilik tanah berdasarkan Sertifikat seluas ± 3348 m2 yang terletak di Kampung Bakara Desa
Pajukukang Kecamatan Pajukukang Kabupaten/kota Bantaeng Berdasarkan sertifikat.
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :
1. Telah dipasang patok/ tanda batas
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang keberatan
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/ akta peralihan hak/
surat- surat lain dalam berkas permohonan sertifikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas kantor
pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/ akta peralihan hak/
surat-surat lain dalam berkas permohonan sertifikat saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya
akan bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila di perlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak
yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan Bantaeng,……/……./………….

Sebelah Utara : Yang Membuat Pernyataan

KR ISMAIL Materai
Sebelah Timur

JALAN HJ.ANDI ROSDIANA

Sebelah Selatan

JALAN Mengetahui
Sebelah Barat Kepala Desa/ Pajukukang

H.KARAENG KALU HARYADI NAKKA. SE

*Melampirkan fotocopy KTP para pihak yang bersebelahan / berbataasan atau diketahui oleh Kepala Desa/
Lurah

SKETSA BIDAN TANAH

Informasi Sketsa
1. Harus ada alamat jelas
2. Gambaran lokasi tetangga batas
3. Lokasi relative dari tempat umum ( contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis ( Jalan,
sungai , jembatan )

Kolom gambar sketrsa bidang :

- Jalan
- Dusun/ RT/RW
- Desa / Kelurahan
- Kecamatan

Bantaeng,…………………………
Mengetahui
Kepala Desa Pajukukang

HARYADI NAKKA. SE
 SURAT KUASA

Yang beranda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.Andi Rosdiana
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng. 03- 07-1960
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Batulabbu Kel Lembang Gangtarangkeke
Dengan ini memberika kuasa kepada :
Nama : Andi Mappatadang
Tempat/ Tgl Lahir : Bantaeng, 16-06-1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Bakara
Untuk mengurus dan menerima Sertifikat Hak Milik, Hak Guna Banguna, Hak Pakai;
Untuk proses pelayanan………………………Pada kantor pertanahan Kabupaten Bantaeng
Nomor : 00394
Desa : Pajukukang
Kecamatan : Pajukukang
Kabupaten : Bantaeng

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bantaeng…………..2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai

ANDI MAPPATADANG HJ.ANDI ROSDIANA

Mengetahui
Notaris/ Desa Pajukukang
Reg No……………………………….

HARYADI NAKKA. SE
 Bantaeng………………………20

Kepada
Nomor : Yth.Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Bantaeng
Perihal : Permohonan………………… Di-
Bantaeng
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDI MAPPATADANG
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 7303041606740001
Alamat : Kampung Bakara, Desa Pajukukang, Kec Pajukukang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Hj. ANDI ROSDIANA
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 7303041606740001
Alamat : Kampung Bakara Desa Pa’jukukang Kec. Pa’jukukang.
Selanjutnya kami mengajukan permohonan / berdasarkan surat kuasa Nomor………………………..
Tanggal……………………………sebagai berikut:
1.Pengukuran 8.Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
2.Konversi/ Pendaftaran 9.Pendaftaran Hak Tanggungan
3.Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10.Roya Atas Hak Tanggungan
4.Pendaftaran Tanah Wakaf 11.Penerbitan Sertifikat Pengganti
5.Pendaftaran Peralihan Hak 12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6.Pendaftaran Perubahan Hak 13.Pengecekan Sertifikat
7.Pendaftaran SK hak 14.Pencatatan

Atas sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/ Lingk / Dusun : Kampung Bakara
Desa / Kelurahan : Pajukukang
Kecamatan : Pajukukang
Kabupaten : Bantaeng
Nomor Hak :0

Untuk melengkapi permohonan yang dimaksud, Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Legalisir Andi Rosdiana
2. Fotocopy KTP Karaeng Dadang / Legalisir
3. Fotocopy PBB 2021 / Legalisir
4. Foto Gambar Batas - batas
5. Map Kuning
6. ……………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………
10. ……………………………………………………………………………………………

Hormat Kami

ANDI MAPPATADANG
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.ANDI ROSDIANA

Tempat tanggal lahir : BANTAENG, 03-07-1960

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat : BATULABBU KELURAHAN LEMBANG GATARANG KEKE

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan bila mana perlu di kuatkan dengan sumpah bahwa tanah dan
bangunan yang saya kuasai / miliki, ( sebagaiman tertulis dalam sertipikat Hak Milik / Hak Guna Bangunan/
Hak Pakai Nomor 00382)* tanah negara seluas 3348 M2 yang terletak di wilayah kabupaten Bantaeng,
Kecamatan Pajukukang ,Desa Pajukukang
Setempat dikenal dengan jalan/ Dusun / Lingkungan Kampung Bakara sampai saat ini:
- Tanah dan bangunan tersebut di atas tidak dalam sengketa , bukan sebagai jaminan hutang piutang dan
tidak dalam status sitaan, ( tanah tersebut diatas luas maupun tanda batasnya masih tetap/ tidak berubah
sebagaimana tertulis/tercatat dalam gambar situasi/ Surat ukur tanggal 30-12-2002Nomor
105/Pajukukang 2002
- Tanah yang di mohon terdapat bangunan untuk………………………..
- Tanah yang dimohon berupa tanah kosong yang rencana untuk……………………………..
- Tanah yang dimohon tidak berada diatas Hak Pengelolaan (HPL)/ Hak Pakai.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bilamana ternyata isi surat
pernyataan ini ada yang tidak benar hal tersebut menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Bantaeng
Yang Membuat pernyataan

Materai

Catatan: Hj.ANDI ROSDIANA

)*Diisi bila ada sertifikatnya