SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanggungjawab di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Muskamil Mg
2. NIK : 6405011108770003
3. Pekerjaan : Perangkat Desa
4. Alamat : Jl. Utama RT. 16 Desa Bukit Aru Indah
5. No. Hp : 081256999497

Bermaksud datang ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten

Nunukan untuk mengurus dan menandatangani dokumen berupa Surat
Keterangan Pindah/datang atas Nama ............................... dengan NIK
................................... bahwa yang bersangkutan benar-benar pindah ke
alamat sesuai surat permohonan pindah dengan jenis kepindahan:

1. Kepala Keluarga
2. Seluruh Anggota Keluarga
3. Sebagian Anggota Keluarga √

dimana keadaan yang bersangkutan sebenarnya tidak dapat datang langsung

ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Nunukan
dikarenakan sudah berada di tempat tujuan pindah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan

apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya siap menanggung segala konsekuensi dan di kenakan sangsi sesuai
dengan aturan yang berlaku.

Bukit Aru Indah, 14 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

MUSKAMIL MG
 SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. No. Hp :
Memberi Kuasa Kepada
1. Nama : Muskamil Mg
2. NIK : 6405011108770003
3. Tempat TanggalLahir : Samarinda, 11 Agustus 1977
4. Pekerjaan : Perangkat Desa
5. Alamat : Jl. Utama RT. 16 Desa Bukit Aru Indah
6. No. Hp : 081256999497

untuk mengurus dan menandatangani dokumen berupa Surat

Keterangan Pindah/datang atas Nama ............................... dengan NIK
.................................. bahwa yang bersangkutan benar-benar pindah ke
alamat sesuai surat permohonan pindah.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bukit Aru Indah, 14 September 2022

Yang Memberi Kuasa Yang diberi Kuasa

.................................. Muskamil MG