PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : NOR ELLA DAYANI, S.Kep, Ns.

2. NIP Baru : 199210272022032005
3. NPWP : 53.863.960.0-733.000
4. Tempat/Tgl. Lahir : BARABAI / 27 OKTOBER 1992
5. NIK Kependudukan (KTP) : 6307066710920002
6. Agama : ISLAM
7. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
8. Pangkat/Golongan : III/b
9. Pendidikan Terakhir : S-1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
10. Gaji Pokok : Rp. 2.150.800
11. Alamat Lengkap : JL. H. BAKHRAN RT. 036 RW. 007 KELURAHAN SUNGAI ULIN
KECAMATAN BANJARBARU UTARA KOTA BANJARBARU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
12. Telp/HP : 081346890788

A. SUAMI / ISTRI

o Nama pat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah erjaan / NIP Penghasilan Keterangan

EMATANG
16
RMAN PANJANG, 13
SEPTEMBER RU SWASTA p. 3.200.000 ENANGGUNG
ANSHARI NOVEMBER
2016
1984

B. ANAK

Orang Tua eterangan

o Nama mpat / Tgl. Lahir s Kelamin
Ayah Ibu ekolah/tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan
dengan seinsyafnya apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan
hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan
pejabat yang mengesahkan turut bertanggungjawab dan dapat dikenakan Tubtuan Ganti Rugi
apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2022 mencapai usia 21 tahun atau lebih, namun yang
bersangkutan masih sekolah/kuliah, agar melampirkan Surat Keterangan yang asli Sekolah /
Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan Sekolah/Kuliah.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan
sebagainya agar melampirkan surat keterangan/ foto copy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat
Cerai yang telah dilegalisir oleh petugas yang berwenang.
4. Surat keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh
seluruh Pegawai Negeri Sipil Daerah, baik yang sudah berkeluarga ataupun yang belum
berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal dunia
diharapkan melaporkan maka kelebihan bayar akan dihitung dan dikembalikan ke kas daerah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Martapura, 30 Maret 2022

Mengetahui / membenarkan Yang Menerangkan

(Kepala SKPD)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

(………………………………..) (NOR ELLA DAYANI, S.Kep, Ns)

NIP NIP. 199210272022032005