PEMERINTAH KOTA

PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Septiana Dewi,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 04 September 1991

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama - Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Perumahan Griya Asri Blok L No.50 RT.010 RW.004 Kelurahan
Pulo Kerto Kecamatan Gandus Kode Pos 30149

7. No. HP : 0896-1366-7248

8. NPWP : 90.650.148.1-307.000

9. NIK : 1671124609910002

10. No. Rek Bank SUMSEL : 21109005350

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. - - - - - -

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. - - - - -
2. - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Septiana Dewi,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.199109042023212018
 PEMERINTAH KOTA
PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Tri Setya Handayani,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Kumpul Sari (OKUT), 21 April 1983

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Borang 3 No.337 RT.04 RW. 01 Kelurahan Lebung Gajah
Kecamatan Sematang Borang Palembang.

7. No. HP : 0813-7322-9661

8. NPWP : 89.379.440.4-301.000

9. NIK : 1671086104830005

10. No. Rek Bank SUMSEL : 1500984254

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Amrul Setiawan,S.Pd 19-09-1977 19-11-2006 Guru Rp 3.000.000 Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. Nayla Syakirah Farzanah 09-03-2009 Amrul Setiawan,S.Pd Tri Setya Handayani,S.Pd Ditanggung
2. Naurah Syakilah 01-05-2011 Amrul Setiawan,S.Pd Tri Setya Handayani,S.Pd Ditanggung
Humairrah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Tri Setya Handayani,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.198304212023212021
 PEMERINTAH KOTA
PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Msy Nora Jeulia,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 05 April 1975

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. PDAM Tiga Putri BA 2 RT.009 RW.003 Kelurahan
Bukit Lama Kecamatan Ilir Barat 1 Palembang

7. No. HP : 0813-6734-9463

8. NPWP : 16.714.031.8-307.000

9. NIK : 1671044504750008

10. No. Rek Bank SUMSEL : 17206008612

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Joni Asikin Almarhum

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. Muhammad Fachriz Agung 28-03-2006 Joni Asikin Msy Nora Jeulia Ditanggung

2.

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Msy Nora Jeulia,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.197504052023212006

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Citra Resmi,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 17 Desember 1982

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Mujidul No.09 RT.007 Desa Kenten Laut
Kecamatan Talang Kelapa Banyuasin

7. No. HP : 0852-6761-4806

8. NPWP : 46.123.408.0-314.000

9. NIK : 1607105712820002

10. No. Rek Bank SUMSEL : 17509008172

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Nasro 27-07-1980 16-09-2005 Buruh Rp 3.000.000,- Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. Yasir Al-Ghazali 14-07-2016 Nasro Citra Resmi Ditanggung
2. Dhiya Qirani 09-10-2019 Nasro Citra Resmi Ditanggung

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Citra Resmi,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.198212172023212020

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Lipa Meisinta,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 28 Mei 1982

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Sei Sahang No. 5301 Palembang

7. No. HP : 0877-9760-3009

8. NPWP : 78.195.441.7-307.000

9. NIK : 1671046805820007

10. No. Rek Bank SUMSEL : 14009020707

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. M. Robert Mugabe 06-04-1983 07-07-2012 Karyawan Swasta Rp 3.000.000,- Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. Ilma Salsabila Putri 03-06-2013 M. Robert Mugabe Lipa Meisinta Ditanggung
2.

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Lipa Meisinta,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.198205282023212015

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Umi Daryati,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 04 April 1983

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Kapten Abdullah Lr. Perguruan RT.12 RW.04 No.36
Plaju Ulu Plaju Palembang

7. No. HP : 0813-7330-2830

8. NPWP : 78.197.454.8-306.000

9. NIK : 1671144404830013

10. No. Rek Bank SUMSEL : 1500956226

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Weldy Kurmianto 04-01-1981 06-06-2004 TNI AD Rp 5.143.500,- Tidak Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. Muhammad Naufaldy 16-11-2008 Weldy Kurmianto Umi Daryati Tidak Ditanggung
2. Ziandra Syafi Septrialdy 07-09-2016 Weldy Kurmianto Umi Daryati Tidak Ditanggung

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Umi Daryati,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.198304042023212029

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Ridhany Dwi Althary,S.E

2. Tempat / Tanggal Lahir : Pangkal Pinang , 07 Maret 1979

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. S.Suparman No.2714 RT.29 RW.006 Lr. Ultra Kelurahan
Sukajaya Kecamatan Sukarami Kode Pos 30151

7. No. HP : 0896-0327-3763

8. NPWP : 46.303.662.4-307.000

9. NIK : 1671074703790004

10. No. Rek Bank SUMSEL : 17409006494

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. - - - - - -

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1 M. Naufal Rudi 13-05-2007 Agus Rudiana Ridhany Dwi Althary Ditanggung
2 Razaan Hibatullah 07-08-2009 Agus Rudiana Ridhany Dwi Althary Ditanggung

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Ridhany Dwi Althary,S.E

NIP.197108082005011003 NIPPPK.197903072023212007

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Afriadi,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sukaraja (OKUT), 15 April 1973

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. RW Monginsidi No.16A RT.09 RW.02 Kelurahan Kalidoni
Kecamatan Kalidoni Palembang Kode Pos 30118

7. No. HP : 0852-7976-2005

8. NPWP : 16.553.128.6-301.000

9. NIK : 1671101504730003

10. No. Rek Bank SUMSEL : 1500935361

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Siti Baidatul Homsa 06-05-1976 21-01-2001 PNS Rp 6.000.000,- Tidak Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. Nadya Afrilia 23-04-2002 Afriadi Siti Baidatul Homsa Tidak Ditanggung
2. Arni Fadilla 23-04-2005 Afriadi Siti Baidatul Homsa Tidak Ditanggung

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Afriadi,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.197304152023211002

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Hidayat,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 27 Maret 1987

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX/Ahli Pertama - Guru Pendidikan Jasmani, Olahraga & Kesehatan

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal :

7. No. HP : 0822-4614-3330

8. NPWP :

9. NIK :

10. No. Rek Bank SUMSEL :

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1.

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1.
2.

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Hidayat,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.198703272023

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Adi Wijaya,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 07 Juli 1987

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX/Ahli Pertama - Guru Pendidikan Jasmani, Olahraga & Kesehatan

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Dr. M. Isa Lr. Gubah RT.21 RW.005 No.71 Kelurahan
Duku Kecamatan Ilir Timur III

7. No. HP : 0821-7523-0929

8. NPWP : 66.145.652.5-301.000

9. NIK : 1671060707870017

10. No. Rek Bank SUMSEL : 18009002487

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Maharani 09-03-2001 26-09-2020 Ibu Rumah tangga - Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. Muhammad Al Faruq Wijaya 13-11-2021 Adi Wijaya Maharani Ditanggung
2.

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Adi Wijaya,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.198707072023211034

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Debbi Novita Sari,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 09 November 1995

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama - Guru Agama Islam

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Kaswari X No.68 RT.32 RW.07 Kecamatan Sako
Kelurahan Sialang

7. No. HP : 0887-4370-12767

8. NPWP : 96.312.337.7-301.000

9. NIK : 167108491195007

10. No. Rek Bank SUMSEL : 18009004965

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Adjie Bintang Pangestu 19-02-1997 07-05-2023 Karyawan Swasta Rp 1.500.000,- Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. - - - - -
2. - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Debbi Novita Sari,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.199511092023212009

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Debbi Novita Sari,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 09 November 1995

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama - Guru Agama Islam

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Kaswari X No.68 RT.32 RW.07 Kecamatan Sako
Kelurahan Sialang

7. No. HP : 0887-4370-12767

8. NPWP : 96.312.337.7-301.000

9. NIK : 167108491195007

10. No. Rek Bank SUMSEL : 18009004965

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. - - - - - -

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. - - - - -
2. - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Debbi Novita Sari,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.199511092023212009

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Afriadi,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sukaraja (OKUT), 15 April 1973

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. RW Monginsidi No.16A RT.09 RW.02 Kelurahan Kalidoni
Kecamatan Kalidoni Palembang Kode Pos 30118

7. No. HP : 0852-7976-2005

8. NPWP : 16.553.128.6-301.000

9. NIK : 1671101504730003

10. No. Rek Bank SUMSEL : 1500935361

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Siti Baidatul Homsa 06-05-1976 21-01-2001 PNS Rp 6.000.000,- Tidak Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. - - - - -
2. - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Afriadi,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.197304152023211002

PEMERINTAH KOTA
 PALEMBANG

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. N a m a : Umi Daryati,S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 04 April 1983

3. A g a m a : Islam

4. Pangkat / Jabatan : IX / Ahli Pertama- Guru Kelas

5. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-

6. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : Jl. Kapten Abdullah Lr. Perguruan RT.12 RW.04 No.36
Plaju Ulu Plaju Palembang

7. No. HP : 0813-7330-2830

8. NPWP : 78.197.454.8-306.000

9. NIK : 1671144404830013

10. No. Rek Bank SUMSEL : 1500956226

A. Bahwa saya kawin syah dengan :

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1. Weldy Kurmianto 04-01-1981 06-06-2004 TNI AD Rp 5.143.500,- Tidak Ditanggung

B. Keluarga saya yang namanya tersebut dibawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
atau Pegawai BUMN / BUMD lainnya :

No Nama Tgl. Lahir Nama Ayah Nama Ibu Keterangan

1. - - - - -
2. - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hakim
berdasarkan K.U.H. P dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya tersebut.

C a t a t a n:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang mengesahkan turut
bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Negara akibat pemberian
keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri / BUMN / BUMD / Swasta harus melampirkan Surat Keterangan tidak menanggung
atau menanggung dari Bendaharawan Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, 22 Agustus 2023

Mengetahui / Membenarkan Yang Menerangkan
Kepala Sekolah,

Rajab Agustini, S.Pd.,M.Pd Umi Daryati,S.Pd

NIP.197108082005011003 NIPPPK.198304042023212029