PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

FORM A

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA

ALAMAT LKSA

TANGGAL LAHIR
NO PROVINSI KAB/KOTA NAMA LKSA NAMA JALAN RT/ RW/ NO TELEPON NO HP KETUA/ NOMOR INDUK JENIS
NOMOR PERUMAHAN KELURAHAN KECAMATAN KODE POS KANTOR NO FAX PENDAMPING YANG NAMA ANAK KEPENDUDUKAN (NIK) KELAMIN TEMPAT LAHIR
AKTIF

DD/MM/YYYY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2/14/2011

7
IAL ANAK (LKSA)

IDENTITAS ANAK

STATUS ANAK DIMANAKAH ANAK

NAMA PENERIMA BANSOS TINGGAL
APAKAH ANAK SIAPA YANG
NAMA IBU NAMA JENIS PENDIDIKAN PENDAMPING KEADAAN ANAK MEMILIKI AKTA MENGASUH ANAK ALASAN ALAMAT
UMUR KANDUNG BAPAK MASALAH AGAMA SAAT INI PENCAIRAN SAAT INI LAHIR? APAKAH KAMI SEBELUM MASUK MASUK ORANGTUA
KANDUNG DANA BANSOS BISA MELIHATNYA? PANTI ? PANTI?
ANAK
[1. ANAK LAMA] [2. [1. PANTI] [2.
ANAK BARU] KELUARGA]

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode Kolom 17 :

1. Orang tua
2. kakek/nenek
3. paman/bibi
4. saudara kandung
5. kerabat
 PANDUAN PENGISIAN FORM A NEW TAHUN 2018

PANDUAN UMUM :
a. Pengisian data dilakukan langsung di lembar kerja Microsoft Excel sesuai dengan format Form A new Tahun 2018
b. Semua kolom wajib diisi sesuai dengan panduan pengisian kecuali jika terdapat data tidak tersedia kolom tersebut boleh dikosongkan
misalnya jika ada yang tidak memiliki NIK, kolom isian cukup dikosongkan saja
c. Data hanya diisi di 1 (satu) kolom/baris tanpa mengedit format menjadi merge cell dan bisa diedit dengan wrap text
d. Pengisian data setiap anak hanya dilakukan 1 (satu) kali, LKSA tidak diperkenankan membuat data ganda (double name)
e. Semua data diisi dengan menggunakan huruf kapital
f. Pengisian data tidak diperkenankan menggunakan tanda baca apapun kecuali pengisian tanggal lahir
g. Untuk kolom isian yang memuat pilihan cukup diisi dengan pilihan angkanya saja
h. Pengisian nama anak calon penerima Bansos TASA diurutkan berdasarkan skala prioritas. Anak yang diusulkan merupakan anak yang
masih berada di LKSA dan berusia dibawah 18 tahun hingga bantuan tersebut diterima oleh anak.

PANDUAN KHUSUS :
Berikut panduan pengisian Form A New Tahun 2018 :

KOLOM JUDUL KOLOM FORMAT * MAKS. DIGIT PANDUAN

Diisi nama provinsi. Misalnya : ACEH

1 PROVINSI GENERAL 30
Diisi tanpa menulis kembali kata "Provinsi", namun langsung ditulis : ACEH

Diisi nama kab/kota. Misalnya : KAB LANGSA

2 KAB/KOTA GENERAL 30 Diisi dengan menulis kembali kata kota/kab : KAB LANGSA [tanpa
menggunakan tanda titik (.)]
Diisi dengan nama LKSA yang sesuai dengan akta notaris atau ijin operasional
3 NAMA LKSA GENERAL 30 dari Dinas Sosial
misalnya LKSA AL FALAH [tanpa tanda titik (.), strip (-)]
Diisi dengan nama jalan tempat LKSA berada
4 NAMA JALAN NOMOR GENERAL 30
Misalnya : JL KEBUN BUNGA NO 02 [Ditulis tanpa menggunakan tanda titik (.) ]

Diisi dengan nomor RT/RW/PERUMAHAN tempat LKSA berada

5 RT/RW/PERUMAHAN
Misalnya : 001002 [Maksudnya RT 001 RW 002, ditulis tanpa tanda baca petik
atasa(') atau jika yang ada hanya nama perumahan ditulis PERUM HARAPAN
INDAH]
TEKS 30
Jika keduanya ada bisa ditulis : 001002 PERUM HARAPAN INDAH

Penulisan nomor RT RW bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu
pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data

Diisi dengan nama kelurahan tempat LKSA berada

6 KELURAHAN
7 KECAMATAN
8 KODE POS
9 NO TELEPON KANTOR
GENERAL 20
Misalnya : SUKAJAYA
Diisi dengan nama kecamatan tempat LKSA berada
GENERAL 20
Misalnya : KEMAYORAN
Diisi dengan kode pos tempat LKSA berada
Misalnya : 33132 [Ditulis tanpa tanpa baca petik atas (')]
TEKS 5 Penulisan nomor kode pos bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi
lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi
data
Diisi dengan nomor telepon LKSA diikuti dengan kode area tanpa menggunakan
tanda baca buka tutup kurung atau strip
Misalnya : 021432332
TEKS 12
Penulisan nomor telepon LKSA bisa diisi dengan memblock kolom yang akan
diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai
mengisi data

Diisi dengan nomor FAX LKSA diikuti dengan kode area tanpa menggunakan
tanda baca buka tutup kurung atau strip
Misalnya : 021432321
10 NO FAX TEKS 12
Penulisan nomor FAX LKSA bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi
lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi
data

Diisi dengan nomor hp ketua/pendamping yang aktif

Misalnya : 085261612273
NO HP KETUA/
11 PENDAMPING YANG AKTIF TEKS 12
11 NO HP KETUA/ TEKS 12
PENDAMPING YANG AKTIF Penulisan nomor hp bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu pilih
home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data

Nomor hp yang diisi hanya satu nomor yang dipastikan masih aktif dan bisa
dihubungi
Diisi dengan nama anak calon penerima Bansos TASA Tahun 2018. Misalnya :
ANA RAHIYA HUMAIRAH
Penulisan nama anak harus sesuai dengan yang tertulis di KK, akta kelahiran
12 NAMA ANAK GENERAL 40 atau tanda pengenal lainnya
Penulisan nama anak tidak boleh disingkat dan menggunakan tanda baca
apapun
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) anak calon penerima Bansos
TASA Tahun 2018 sesuai dengan yang tertera di KK atau akta kelahiran misalnya
: 3171060301081002
Penulisan NIK tidak diikuti oleh tanda baca apapun
13 NOMOR INDUK TEKS 20
KEPENDUDUKAN (NIK) Penulisan NIK bisa diisi dengan memblock kolom yang akan diisi lalu pilih home
-> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai mengisi data

Kolom isian boleh dikosongkan bagi anak calon penerima Bansos TASA Tahun
2018 yang belum memiliki NIK
Diisi dengan pilihan sebagai berikut :
Laki-laki ditulis : 01
Wanita ditulis : 02

14 JENIS KELAMIN TEKS 2 Penulisan angka pilihan jenis kelamin bisa diisi dengan memblock kolom yang
akan diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih teks -> mulai
mengisi data
Jenis kelamin anak tidak diisi dengan kata 'laki-laki atau wanita' tapi hanya
angka pilihan saja
Diisi dengan tempat lahir anak sesuai dengan KK atau akte kelahiran anak
misalnya : TEMANGGUNG

15 TEMPAT LAHIR GENERAL 30 Pengisian data tersebut tidak boleh disingkat dan tidak menggunakan tanda
baca apapun
Diisi tanpa menulis kembali kata "Kab/kota", namun langsung ditulis :
TEMANGGUNG
Diisi dengan tanggal lahir anak dengan format DD/MM/YYYY misalnya :
14/02/2011
Penulisan tanggal lahir boleh menggunakan tanda banca garis miring (/) untuk
16 TANGGAL LAHIR DATE 8 memisahkan tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Penulisan angka pilihan jenis kelamin bisa diisi dengan memblock kolom yang
akan diisi lalu pilih home -> pilih number -> pilih category -> pilih date -> mulai
mengisi data
Diisi dengan menggunakan rumus berikut :
=DATEDIF(sheettanggallahir;TODAY();"y")

Sheet tanggal lahir merupakan kolom penulisan data tentang tanggal lahir
17 UMUR FUNGSI DATE 2 misalnya : R11, jadi pada fungsi ditulis : =DATEDIF(R11;TODAY();"y")

Umur akan otomatis terisi setelah rumus tersebut digunakan

Anak yang sudah melewati usia 18 tahun tidak diperkenankan menjadi calon
penerima Bansos TASA Tahun 2018
Diisi dengan nama ibu kandung anak calon penerima Bansos TASA misalnya :
18 NAMA IBU KANDUNG GENERAL 25 AMINAH
Jika nama ibu kandung tidak diketahui boleh dikosongkan
Diisi dengan nama bapak kandung anak calon penerima Bansos TASA misalnya :
19 NAMA BAPAK KANDUNG GENERAL 25 BAYU
Jika nama bapak kandung tidak diketahui boleh dikosongkan
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Balita Terlantar
2 : Anak Terlantar
3 : Anak Jalanan
20 JENIS MASALAH GENERAL 1 4 : Anak Berhadapan Hukum
5 : Remaja Rentan
6 : Anak Penyandang Disabilitas
7 : Anak Memerlukan Perlindungan Khusus
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

21 AGAMA GENERAL 1
 1 : Islam
2 : Kristen
3 : Katolik
21 AGAMA GENERAL 1
4 : Budha
5 : Hindu
6 : Kong Hu Cu
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : TK/SD
2 : SMP
22 PENDIDIKAN SAAT INI GENERAL 1 3 : SMA
4 : Belum Sekolah
5 : Tidak/Putus Sekolah
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2
NAMA PENDAMPING
23 PENCAIRAN DANA BANSOS GENERAL 20 Diisi dengan nama pendamping pencairan dana Bansos TASA (Tidak harus
ANAK ketua lembaga) misalnya : SUDARNI

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

STATUS ANAK PENERIMA
24 BANSOS GENERAL 1 1 : Anak Lama (Anak yang sebelumnya sudah menerima Bansos TASA)
2 : Anak Baru (Anak yang belum menerima TASA
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Kedua orangtua masih hidup
2 : Yatim Piatu
3 : Yatim
25 KEADAAN ANAK SAAT INI GENERAL 1 4 : Piatu
5 : Kedua orangtua tidak diketahui
6 : Keadaan ayah tidak diketahui
7 : Keadaan ibu tidak diketahui
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

APAKAH ANAK MEMILIKI 1 : Ya, dapat ditunjukkan

26 AKTA LAHIR? APAKAH KAMI GENERAL 1
BISA MELIHATNYA? 2 : Ya, tidak dapat ditunjukkan
3 : Tidak memiliki
4 : Tidak tahu
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

27 DIMANAKAH ANAK GENERAL 1 1 : Panti

TINGGAL
2 : Keluarga
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 2

Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :

SIAPA YANG MENGASUH 1 : Orangtua

28 ANAK SEBELUM MASUK GENERAL 1 2 : Kakek/Nenek
PANTI ? 3 : Paman/Bibi
4 : Saudara Kandung
5 : Kerabat
Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan angka pilihan sebagai berikut :
1 : Yatim/piatu
2 : Ditelantarkan/ditelantarkan
3 : Miskin/tidak mampu
4 : Sulit diatur/tidak disiplin
5 : Cacat/cacat
29 ALASAN MASUK PANTI? GENERAL 1 6 : Korban/kekerasan
7 : Korban/konflik
8 : Korban/alam
9 : Putusan/pengadilan
10 : Pendidikan/pendidikan
11 : Pendidikan/agama
 Hanya diisi dengan salah satu pilihan, misalnya dengan menulis : 1
Diisi dengan alamat tempat tinggal orangtua atau orang yang mengasuh anak
sebelum anak masuk ke panti
30 ALAMAT ORANGTUA GENERAL 40
Misalnya : JL VENUS NO 04 RT/RW 001002 KEL DAGO KEC COBLONG
BANDUNG
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
FORM A

KETERANGAN ANAK BINAAN LKSA

ALAMAT LKSA

TANGGAL LAHIR
NO PROVINSI KAB/KOTA NAMA LKSA NAMA JALAN RT/ RW/ NO TELEPON NO HP KETUA/ NOMOR INDUK JENIS
NOMOR PERUMAHAN KELURAHAN KECAMATAN KODE POS KANTOR NO FAX PENDAMPING YANG NAMA ANAK KEPENDUDUKAN (NIK) KELAMIN TEMPAT LAHIR
AKTIF

DD/MM/YYYY

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JL KEBUN BUNGA
1 ACEH KAB LANGSA LKSA AL FALAH NO 02 001002 SUKAJAYA KEMAYORAN 33132 021432332 021432321 085261612273 ANA RAHIYA HUMAIRAH 3171060301081002 02 TEMANGGUNG 2/14/2011

2
3/14/2002

3
2/4/2012

7
IAL ANAK (LKSA)

IDENTITAS ANAK

STATUS ANAK DIMANAKAH ANAK

NAMA PENERIMA BANSOS TINGGAL
APAKAH ANAK SIAPA YANG
NAMA IBU NAMA JENIS PENDIDIKAN PENDAMPING KEADAAN ANAK MEMILIKI AKTA MENGASUH ANAK ALASAN ALAMAT
UMUR KANDUNG BAPAK MASALAH AGAMA SAAT INI PENCAIRAN SAAT INI LAHIR? APAKAH KAMI SEBELUM MASUK MASUK ORANGTUA
KANDUNG DANA BANSOS BISA MELIHATNYA? PANTI ? PANTI?
ANAK
[1. ANAK LAMA] [2. [1. PANTI] [2.
ANAK BARU] KELUARGA]

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
JL VENUS NO 04
RT/RW 001002
7 AMINAH BAYU 2 1 2 SUDARNI 1 2 1 2 1 1 KEL DAGO KEC
COBLONG
BANDUNG

16

Kode Kolom 17 :

1. Orang tua
2. kakek/nenek
3. paman/bibi
4. saudara kandung
5. kerabat
 PROPOSAL KOP SURAT LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

DATA PEGAWAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

FORM B
Daftar Pegawai LKSA

Mulai
Jenis Status Latar belakang
No Nama Nomor Induk Kependudukan Tempat Lahir Tanggal Lahir bekerja di Jabatan Pelatihan yang pernah diikuti
Kelamin kepegawaian * Pendidikan Terakhir
panti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Catatan:

*) Status Kepegawaian : 1. Tetap; 2. Kontrak; 3. Relawan

TANDA TANGAN KEPALA LKSA
 KOP DINAS SOSIAL KABUPATEN / KOTA / PROVINSI
PROPOSAL
REKAPITULASI PROPOSAL BANTUAN SOSIAL TASA
FORM C MELALUI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
KABUPATEN / KOTA / PROVINSI

AD / ART /
Akta Notaris NPWP Surat Ijin Struktur Nomor Atas Nama Dalam
Operasional Organisasi Rekening LKSA Rekening
HP Pimpinan Jumlah Jumlah LKSA
atau Staf Anak Di
No Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa / Jenis Nama LKSA Alamat LKSA Status Telepon LKSA Nama Lembaga Anak Luar Status Tahun Nama Bank
Kelurahan Pelayanan Kepemilikan Pimpinan Yang Mudah Dalam LKSA/Non Berdiri
Dihubungi LKSA Panti (Tuliskan nama (Tuliskan nomor (lampirkan Harus Sesuai
notaris, nomor akta (Tuliskan nomor surat dan (ada / tidak fotocopy Seperti Dalam
NPWP-nya) ada)
notaris dan tahun) lampirkan) rekening bank) Buku Tabungan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1
2
3
4
5
6
7

Kode Kolom 5: Kode Kolom 8: Kode Kolom 14:

1. Balita Terlantar 1. Milik Pemerintah Kabupaten 1. Berbadan Hukum
2. Anak Terlantar 2. Milik Pemerintah Kota 2. Tidak Berbadan Hukum
3. Anak Jalanan 3. Milik Pemerintah Provinsi Tanda Tangan Kepala Dinas Sosial
4. Anak Berhadapan Hukum 4. Milik Pemerintah Pusat
5. Remaja Rentan 5. Milik Organisasi / Yayasan
6. Anak Penyandang Disabilitas 6. Milik Individu KAB / KOTA / PROVINSI
7. Anak Memerlukan Perlindungan Khusus

Catatan: 1. LKSA/PSAA WAJIB mengisi FORM C ini sebelum direkapitulasi oleh Dinas Sosial Kabupaten/Kota
2. Dinas Sosial Kabupaten/Kota Wajib Memverifikasi Jumlah Anak Dalam LKSA dan Jumlah Anak Di Luar LKSA Sesuai Persayaratan dan Tidak Melebihi Jumlah Anak Dalam Form A