FORMAT 1.

: CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, ANAK BALITA, MELAHIRKAN DAN NIFAS
JANUARI S/D DESEMBER 20……

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NO STATUS KK NAMA BALITA TANGGAL LAHIR BALITA IBU KET
IBU BAPAK
BAYI ANAK BALITA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 FORMAT 2. : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20……

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI

KLP PUNYA SIRUP BESI VIT A DPT POLIO HEPATITIS TGL BAYI
TGL STATUS ASI
NO NAMA BAYI / BALITA DASA KMS / ORALIT MP-ASI MENINGG KET
LAHIR IBU BAPAK KK JAN FEBR MART APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOV DES Fe 1 Fe 2 AGUS BCG CAMPAK EKSLUSIF
WISMA BUKU KIA FEBR KASUS BLN I II II I II III IV I II III AL
BLN BLN T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 FORMAT 3 : REGISTER WUS - PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20………

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

JUMLAH ANAK HASIL PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA

STATUS KLP DASA
NO NAMA WUS / PUS UMUR NAMA SUAMI YANG MENINGGAL PENGUKURAN KAPSUL IMUNISASI TT JENIS KONTRASEPSI PERGANTIAN KET
KK WISMA
HIDUP PADA UMUR LILA , 23,5 YODIUM I II YANG DIPAKAI TGL/BLN JENIS KONTRASEPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 FORMAT4. : REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 20….

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

PENDAFTARAAN HASIL PIL TAMBAH DARAH IMUNISASI HASIL PENIMBANGAN MELAHIRKAN BAYI
KLP PADA KEHAMILAN TT ( TGL ) DITOLONG OLEH HIDUP IBU PMT
STATUS UMUR HAMIL PENGUKU KAPSUL
NO NAMA IBU HAMIL UMUR DASA RESIKO 2000 - NORMAL MENING MENING BUMIL KET
KK TGL KEHAMILA KE RAN LILA YODIUM JAN FEBR MART APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOV DES TGL < 2000
WISMA BKS I BKS II BKS III I II NAKES DUKUN 2500 >2500 GAL GAL KEK
N ( BLN ) < 23,5 GRM
GRAM GRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 FORMAT 5. : DATA PEGUNJUNG, PETUGAS POSYANDU, KELAHIRAN DAN
KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS DAN MENYUSUI
JANUARI S/D DESEMBER 20….

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI KEMATIAN IBU JUMLAH PETUGAS YANG HADIR
BAYI ANAK IBU
NO BULAN KADER PKK DI PLKB / MEDIS DAN KET
BALITA WUS LAHIR MENINGGAL HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENYUSUI
0-5 BLN 6-11 BLN PUS HAMIL NIFAS MENYUSUI POSYANDU LS LAIN PARAMEDIS
1 - 5 THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FORMAT 6. : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER 200..
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

IBU HAMIL JLH PESERTA KB YANG JUMLAH PENIMBANGAN BALITA JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI BALITA YANG
YG DAPAT MENDAPATKAN PELAYANAN DAPAT
JLH YG DAPAT FE DAPAT VIT A DAPAT FE DAPAT DPT POLIO HEPATITIS B MENDERITA DIARE
IMUNISASI TT ULANG ASI
DITIMBA
BARU
JLH YANG YANG YANG TIDAK NG TTP
NO JLH YANG SEMUA YANG PERTAM KET
MENYUSUI PUNYA NAIK NAIK / TDK DI YANG
BULAN JLH BUMIL MEMERIKSAKAN BALITA DITIMBA A KALI BCG CAMPAK YG
KMS (K) / TIMBANG TETAP TIMBANG BGM EXSKLUS JLH
DIRI FE 1 FE 2 FE 3 I II KONDOM PIL SUNTIK (S) NG (D) DITIMBA FEBR AGUST KASUS FE 1 FE 2 MP-ASI I II III I II III IV I II III DAPAT
BUKU KIA AN (N) (T) BLN LALU IF BALITA
NG (B) ORALIT
(O)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12
 JADWAL POSYANDU WILAYAH KERJA PUSKESMAS .................. TAHUN 20......
BULAN/ TANGGAL
NO DESA / DUSUN NAMA POSYANDU PEMBINA POSYANDU I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30