BUMIL E KOHORT

POSKESDES MARA
BULAN AGUSTUS

UMUR
NAMA TANGGA ALAMAT MASY. TGL KEHAMI JENIS KUNJUNGAN RIWAYAT KB RIWAYAT RIWAYAT
NO IBU/ L LAHIR / DUSUN / NO. BPJS MISKIN AGAMA PENDIDI PEKERJA G P A H LAHIR HPHT LAN SEBELUM PENYAKIT KOMPLIKASI
UMUR / KIS KAN AN K1 K1 K1 K5
SUAMI DESA (Y/T) APK (MINGG K1 USG K4 K5 USG K6 HAMIL INI KELUARGA SEBELUMNYA
(TAHUN) U) MURNI AKSES DOKTER DOKTER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NIHIL

Ket :
kolom 1 Nama Ibu / Suami sesuai den
2 Di isi dengan tanggal lahir d
3 Di isi dengan nama Dusun da
12 Tanggal Lahir APK (Anak Palin
Ibu hamil K1 wajib dilaporkan data yang lengkap
Kunjungan Lanjutan Ibu hamil (K4, K5 dan K6)Pada bulan ini ( K1 sudah dilaporkan sbelumnya) yang dilaporkan hanya Nama, Umur, Alamat, GPAH dan Umur Kehamilan

Cth : K1
###
Happy Tri Kristi / Dodi
15-06-1996
Syaputra
Karoniet
/ 25 - Tuapejat
###0000230011367 T SMA IRT Katolik G2P1A0H1 12-12-21 ### 10 minggu Ö - Ö Ö - - - - Suntik - -
###
 Kunjungan Lanjutan

Happy Tri Kristi / Dodi

15-06-1996
Syaputra
Karoniet
/ 25 - Tuapejat G2P1A0H1 ### 34 minggu Ö

Faktor Resiko :
1. Terlalu Muda hamil pertama 20. Bengkak pada Muka / Tungkai dan Tekanan Darah Tinggi
2. Terlalu Tua hamil pertama ≥ 35 Tahun
21. Hamil Kembar 2 atau lebih
3. Terlalu Lambat hamil pertama ≥ 4 tahun
22. Hamil Kembar Air ( Hidramnion )
4. Terlalu Lama hamil lagi ≥10 tahun 23. Bayi Mati dalam Kandungan
5. Terlalu Cepat hamil ≤ 2 tahun 24. Kehamilan Lebih Bulan
6. Terlalu Banyak anak ≥ 4 anak 25. Letak Sungsang
7. Terlalu Tua Umur ≥ 35 tahun 26. Letak Lintang
8. Terlalu Pendek ≤ 145 cm 27. Pendarahan dalam Kehamilan ini
9. Pernah gagal Kehamilan 28. Pre Eklampsia Beras / Kejang
10. Pernah Melahirkan dengan V 29. KEK / LILA < 23,5 cm
11. Pernah melahirkan dengan Ma 30. Suhu diluar batas normal
12. Pernah melahirkan dengan dib 31. Status Gizi Buruk
13. Pernah Operasi Caesar 32. DJJ Diluar batas Normal
14. Penyakit kurang darah pada i 33. Protein Urin
15. Penyakit Malaria pada Ibu Ha 34. HIV Positif
16. Penyakit TBC Paru Pada Ibu H 35. Sifilis Positif
17. Penyakit Payah Jantung Pada 36. Hepatitis B Positif
18. Penyaakit Kencing Manis (Diabetes)
19. Penyakit Menular Seksual Pada Ibu Hamil
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM JENIS RESIKO
BB TB LILA STATUS Gula Triple Eliminasi (PPIA) TINGGI (BILA
TT Golongan Protein Glukosa
HB Darah MALARIA DITEMUKAN) Bisa
Darah Urine Urine Sewaktu HIV Hepatitis B Sipilis lebih dari 1
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

MARA, JULI 2023

petugas desa

PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK

NIP. …2.260695.469…

49.4 154 25 TT3 11.2 A+ Neg Neg 98 NR NR NR Neg Jarak Anak < 2 Tahun
 LAPORAN PERSALINAN SESUAI FORM E KOHORT
POSKESDES/PUSTU MARA ………………….
AGUSTUS

PENOLONG PERSALINAN
USIA PERSALINAN JENIS KELAMIN
ALAMA KEHAM KOMPLI NAKES
NAMA UMUR BB CARA NAMA
T ILAN TEMPA PRESEN KASI
NO IBU/ (TAHUN NIK GPAH LAHIR PB (CM) PERSAL
DUSUN/ SAAT LAHIR TASI IBU DAN TENAGA
SUAMI ) (GRAM) INAN
DESA BERSAL HARI TANGGAL JAM PR LK BAYI KESEHAT BIDAN PERAWAT
IN AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

RISME/ MARA
1 30 1309025802930001
DELIS BARAT

Keterangan :
Kolom 1 Nama Ibu / Suami sesuai dengan KTP
2 Di isi dengan tanggal lahir dan umur
3 Di isi dengan nama Dusun dan Desa
Nomor 11 dan 12, 20, 21,: diisi dengan ceklis (√) yang sesuai
Nomor 15 : diisi dengan nomor sesua1. RSUD / RS Swasta 2. Puskesmas
3. Pustu 4. Poskesdes
5. Polindes 6. Swasta ( BPS, klinik bersalin swast
7. Rumah sendiri 8. Dll ( Mis : diperjalanan)
Nomor 25 s/d 31
: diisi dengan ceklis (√) bila kunjungan di lakukan bulan ini
: Bila kunjungan telah dilakukan pada bulan yll dan kunjungan selanjutnya dilakukan pada bulan ini maka kunjungan yg dilakukan bulan yll diisi dengan kode di Bold
: Bila persalinan telah dilaporkan pada bulan yll namun lanjutan KN dan KF nya pada bulan ini maka data ibu bersalin tak perlu diisi dengan lengkap (cukup nama ibu/suami, alamat, tanggal persalinan dan jenis kelamin bayi)

Cth : Persalinan
ISMAWA
TI TUNAS dr.
AZMA / 36 1309056106020000 BARU - G3P2A0H239 - 40 M Senin 13/Dec/2022 15. 55 Ö 3659 53 1 SC Kepala Partus LamaChandra & Ö
INAL SP1 TIM
FADLI

Laporan Lanjutan
ISMAWA
TI TUNAS
AZMA / BARU - 13/Dec/2022 Ö
INAL SP1
FADLI
PERSALINAN
NON KUNJUNGAN NEONATUS KUNJUNGAN NIFAS
KES
NAKES
DUKUN KN 1 KN 2 KN 3 KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
DUKUN
TIDAK
DOKTER BERMITR
BERMITR
A
A 6-48 Jam 3-7 Hari 8-28 Hari 6-48 Jam 3-7 Hari 8-28 Hari 29-42 Hari
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

14-07-23 18-07-2023 02-28-2023 14-07-2023 18-07-2023 ### 04-08-2023

MARA, JULI 2023

petugas desa

PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK

NIP. 2.260695.469
Ö Ö Ö Ö Ö

Ö Ö
 LAPORAN INDIKATOR KESEHATAN ANAK
TAHUN 2023
Bulan: AGUSTUS
DATA CAKUPAN PROGRAM

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL ∑ sasaran Cakupan penanganan Cakupan Kunjungan Jumlah Bayi di
Bayi baru Neonatal neonatal komplikasi bayi SDIDTK ke 4x
∑ sasaran KN1 KN Lengkap lahir komplikasi = ∑ sasaran
NO DUSUN kelahiran
diperiksa 15% bayi
hidup
Cakupan ∑ Cakupan SHK kelahiran Cakupan Cakupan
∑ Absolut ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut ∑ Absolut
(%) Absolut (%) hidup (%) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 MARA 9 9 3

MARA, AGUSTUS 2023

PETUGAS DESA

PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK

NRPH ###
Form Bulanan (Kematian Bayi)
bulan AGUSTUS 2023

Bayi (0-11 bln)

Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal Sebab Kematian post neonatal
∑ ∑ Kematian
+ DUSUN Lahir ∑ Lahir hidup Jumlah post Kelainan
mati ∑ Kematian ∑ Kematian Tetanus Kelainan Pneumon Kelainan
Kematian BBLR Asfiksia Sepsis Lain-lain neonatal (29 Diare Saluran Tetanus Malaria
0-6 hari 7-28 hari Neonaturum Bawaan hr - 11 bln) ia Saraf
Neonatal Cerna

1 2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

MARA N I H I L
220
272
492
Bayi (0-11 bln)
Sebab Kematian post neonatal

Lain - lain

29
Form Bulanan (Kematian Anak Balita dan Anak Usia Sekolah dan Remaja)
bulan AGUSTUS 2023

Anak Balita (12 - 59 bln) Sebab Kematian Anak 7 -18 th

Sebab Kematian Anak Balita ∑
∑ Kematian Kematian Kecelakaa Penyakit
no DUSUN Demam Anak (7-18 n Akibat Penyakit Bunuh Diri Lain-lain
Anak Balita NAPZA HIV/ AIDS Tidak
Diare Pneumonia Malaria Campak Berdarah Difteri Lain lain th) transporta kehamilan menular
(12-59 bulan) Menular
Dengue si

1 2 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

1 MARA N I H I L N I H I L

13
 0
0

Puskesmas yang melakukan Puskesmas yang

Jumlah Balita yg di tatalaksana kasus kekerasan membina bayi/ balita/ Puskesmas yang Puskesmas yang
DDTK 2x dalam 1 th Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita Jumlah anak usia sekolah/ membina SLB Melalui Jumlah
terhadap anak (target 4 Jumlah membina Lapas/Rutan
puskesmas per kab./kota Puskesmas remaja terlantar di program UKS Puskesmas
yang di panti/LKSA Puskesmas yang di
Jumlah balita Jumlah Jumlah Puskesmas wilayah yang di wilayah
NO Dusun (sasaran) Puskesmas (sasaran) kerjanya wilayah kerjanya
(sasaran) memiliki kerjanya memiliki
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH IBU MASUK memiliki SLB
TERBENTUK KELAS BALITA panti/LKSA(sas Lapas/Rutan
Jumlah Puskesmas aran) (sasaran) (sasaran)
Cakupan Balita di Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
∑ Absolut (%) ∑ Absolut Cakupan (%) SDIDTK Cakupan (%) Melaksanakan Kelas ∑ Absolut (%) ∑ Absolut (%) ∑ Absolut (%) ∑ Absolut (%)
Ibu Balita
0-1 1-2 2-5 0-1 1-2 2-5

MARA 52 0 1 1

Pustu/Posk
 Puskesmas yg Puskesmas yg Puskesmas yg Puskesmas Melaksanakan Puskesmas Yang
melaksanakan melaksanakan melaksanakan Puskesmas Yang
Jumlah pemeriksaan berkala pemeriksaan berkala pemeriksaan berkala pada Pelayanan Dissabilitas pada anak Melakasanakan MTBS Melakasanakan
No DUSUN Puskesmas pada siswa SD/MI MTBM
pada siswa SLTP/MTS siswa SLTA/MA
(sasaran)

Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan

∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut ∑ Absolut
(%) (%) (%) (%) (%)
1 2 3 8 9 10 11
MARA 1 1

13
 PUSKESMAS YANG PUSKESMAS YANG PUSKESMAS YANG
Puskesmas yang Puskesmas yang
melaksanakan melaksanakan Stimulasi MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN
PENJARINGAN KES KES KES
pelayanan Neonatal Deteksi dan Intervensi
Jumlah Esensial sesuai standar Dini Tumbuh Kembang PESERTA DIDIK I (yang PESERTA DIDIK KELAS VII (yang PESERTA DIDIK KELAS X (yang
No DUSUN Puskesmas (SDIDTK) mencakup target 100% mencakup target 100% sekolah mencakup target 100% sekolah
(sasaran) sekolah sasaran) sasaran) sasaran)

∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%)
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
MARA 1

PETUGAS DESA
 LAPORAN PWS KIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
PUSKESMAS SIOBAN
BULAN : AGUSTUS
SASARAN K1 K4 K6 RESTI NAKES NEONATUS ( KN 3) PERSALINAN OLEH NAKES

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU
KUM KUM KUM KUM KUM KUM

BUMIL RESTI

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU
NO NAMA DUSUN

BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI
BUMIL

BULIN

BAYI
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 MARA 22.7 21.7 4.5 20.6 - - 3 3 ### 1 - 8 8 ### - - 8 8 ### - - 3 3 ### - 1 7 8 ### 1 - 8 8 36.86

7 ,

8 JUMLAH 45,129 45,128 45,050 45,097 0 0 3 3 0 1 0 8 8 0 0 0 8 8 0 0 0 3 3 1 0 1 7 8 0 1 0 8 8 37

…MARA…………………., …JULI…………………2023…………..
Pengelola KIA Petugas Desa

……………………………………………………………………. …PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK...

Nip. ………………………………………………………………….. NRPH : 2.260695.469……………
 LAPORAN PWS KIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
PUSKESMAS SIOBAN
BULAN : AGUSTUS
SASARAN KUNJUNGAN NIFAS DUKUN

KF1 KF2 KF3 KF4 SALIN DUKUN MITRA NAKES

BUMIL RESTI

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

NO NAMA DUSUN KUM KUM KUM user: KUM KUM KUM
BUMIL

BULIN

KUM BLN

KUM BLN
BAYI

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU
BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI
LALU

LALU
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 22.7 21.7 4.5 20.6 1 - 8 8 43.68 1 - 8 8 36.86 - 1 8 8 36.86 -- 1 7 8 36.86% 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0.00

8 JUMLAH 45,129 45128 45050 45097 1 0 8 8 43.68 1 0 8 8 36.86 0 1 8 8 36.86 0 1 7 8 36.86% 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0 0.00

…MARA……., ……AGUSTUS……………2023……………..
Pengelola KIA Petugas Desa

……………………………………………………………………. ……PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK…….

Nip. ………………………………………………………………….. NRPH : 2.260695.469
 LAPORAN PROGRAM IBU
POSKESDES MARA

Bulan AGUSTUS Form 1

Jumlah Buku K1 K1 K1 K5 Status T Bumil Fe Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Resti
No DUSUN Bumil K1 K4 K5 USG K 6
Penduduk KIA Murni Dokter USG Dokter
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Fe 1 Fe 3 Nakes Masyarakat Maternal Neonatal

1 MARA 861 2 2 - - - - - - - - - - - - -

Jumlah 861 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PETUGAS DESA

PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK

 LAPORAN PROGRAM IBU
PUSKESMAS SIOBAN

Bulan AGUSTUS Form 2

Persalinan Komplikasi
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)
Sasaran PN di non Ditolong Non Maternal VIT A
No Dusun PN PN di Fasyankes KF1 (6- 48 Jam) KF2 (3-7 Hari) KF3 (8-28 Hari) KF4 (29-42 Hari)
Bulin Jmlh % Jmlh % Fasyankes
Jmlh % JmlhNakes % Ditangani Nifas Jmlh % Jmlh % Jmlh % Jmlh %
(PK)
1 MARA 1 1 4.85 1 4.85 1 4.85 1 4.85

Jumlah 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 1 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0! 1 #DIV/0!

……MARA……., ………AGUSTUS…………2023………..
PETUGAS DESA

………PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK………………………………….

2,260,695,469
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS SIOBAN
AGUSTUS
BULAN : …………………………………… F3 halaman 1
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
Jml Jml Rumah Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM
No NAMA DUSUN Jml Desa Jml PKM Jml PKM
Jmlh Jml Poskesdes Melaksanakan Tunggu Total Memiliki Dengan Jml PKM Melaksanakan Mampu Melaks
Dusun Posyandu / Pustu /
P4K
Kelahiran PKM Dokter JML MAMPU Ruang PKRT Supervisi
Kelas Ibu Hamil PP-KtP Fasilitatif
Polindes Umum PONED Bersalin

1 MARA 4 1 1 1 1

JUMLAH 4 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0

……MARA………………., …AGUSTUS……………2023

Pengelola KIA Petugas Desa

……………………………………………………………………. ……PUJI REGINA P. RAJA GUK-GUK.....

Nip. ………………………………………………………………….. …2.260695.469…
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS SIOBAN

BULAN AGUSTUS F 3 halaman 2

Jml Fasyankes Mampu Dokter Umum

Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Pelayanan KB Sesuai Standar (DU)
RS
Pemerintah RS Swasta

No NAMA DUSUN Jml RS Jml RS RSU Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml BDD Jml
Mamp memili Jml Jml Bidan
u ki Peme PKM Pustu Poske Jml Total Jml DU di SpOG SpA SpAn Total Bidan di BDD Punya Jml Dukun
Jml Jml Jml Jml PONE PPT/PK rinta sdes Total
DU
PKM (Obgin (Ana (Aneste
Bidan
di
Desa
Tinggal Bidan Dukun Bermitr
RSU RSIA RSU RSIA h ) k) si) PKM di Desa Kit a
K T (BDD)

1 MARA 1 1 1 1 1 1 2 1

TOTAL 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 2 1

MARA, AGUSTUS 2023

Pengelola KIA Petugas Desa

……………………………………………………………………. …PUJI REGINA P RAJA GUK-GU…….

Nip. ………………………………………………………………….. ……………2.260695.469…………..
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS SIOBAN
BULAN AGUSTUS Form 4

SEBAB KEMATIAN IBU

JML PUSKESMAS
JUMLAH KEMATIAN JML BAYI JML BAYI
No NAMA DUSUN IBU HIPERTENSI
GGN SISTEM
GGN LAHIR HIDUP LAHIR MATI
MELAKSANAKAN
PEREDARAN DARAH AMP
DLM INFEKSI METABOLIK LAIN2
PERDARAHAN (JANTUNG, STROKE,
KEHAMILAN (DM, DLL)
DLL)

1 MARA - - - - - - - - - -

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

……MARA………………., ………AGUSTUS……………2023……..

Pengelola KIA Petugas Desa

……………………………………………………………………. …………PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK……………………………….

Nip. ………………………………………………………………….. ………2.260695.469…………………………………………
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS SIOBAN
BULAN AGUSTUS Form 5 halaman 1

Integrasi Program
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
No NAMA DUSUN Anemia
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil HIV(+)
Diperiksa (8-11
Anemia Diperiksa KEK (LiLA < Diperiksa Positif (+) Diperiksa
GD >140 Datang ditawarkan Ibu Hamil Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan
Hb (<8 mg/dl) LiLA 23,5 cm) g/dl dengan dites HIV Persalinan Perabdominal
mg/dl) HIV(+) Tes HIV (+) ART Pervaginam
(SC)
1 MARA - - - 2 - - - - - - - - - - - -

TOTAL

………MARA……………., …AGUSTUS………2023……………..

Pengelola KIA Petugas Desa

………….................………. ………PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK………………………………….

Nip. ………………………………………………………………….. NRPH : 2.260695.469
 LAPORAN PROGRAM IBU
PUSKESMAS SIOBAN

Bulan : …………………AAGUSTUS Form 5 halaman 2

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Kespro Catin
(PMDK) Kehamilan Kehamilan

Puskesma Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Jumlah

Ibu s yang Kelas Ibu suami/kelu bidan
No NAMA DUSUN Hamil Puskesma Hamil yang
Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil s Catin melaksan Hamil mengikuti arga yang yang
Diperiks Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Catin Catin Catin akan yang mengikuti melakuka
mendapa Hamil mendapat Hasil diperiksa Hasil Tes diperiksa Melaksan dengan kelas ibu
a diperiksa Obat** Hamil Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil terdafta Dilayani Dengan
tkan Malaria kan Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto IMS / akan Kekuranga kelas ibu terbentu hamil
kelas ibu n kelas
Mikrosk kelambu (+) ACT Dahak TB(+) ma ma (+) diobati Sifilis IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati Kespro r di KUA Kespro Anemia n Gizi hamil k hamil ibu hamil
opis/RD Catin
T

1 MARA - - - - - - - - - - - N I H I L - - - - - 1 1 3 - 1

TOTAL

…MARA………AGUSTUS……………2023…………..
Pengelola KIA Petugas Desa

……………………………………………………………………. ……PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK……….

Nip. ………………………………………………………………….. ………NRPH : 2 260695.469……………
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
 LAPORAN HARIAN ANTENATAL CARE
POSKESDES : MARA
BULAN AGUSTUS
NO NAMA UMUR GRAVIDA HPHT TP KUNJUNGAN HASIL PEMERIKSAAN TANGGAL PEMERIKSAAN KET
BUMIL SUAMI KE

1 BB : 57 LILA : 26 TD : 120/80
ROSMIDA MENTRIUS 25th G2P1A0H1 29-12-2022 05-10-2023 K.u TFU:24 Djj: 140x/i 10-08-2023

2 LILA:26 DJJ:135X/I TFU: 27

NIRDAWATI PARATMAN 33TH G2P1A0H1 12-11-2022 29-08-2023 Ku BB:64 TD:110/70 10-8-2023
5

10

11

12

13

14

15
 PETUGAS DESA

PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK

NRPH 2.260695.469
 DATA PELAKSANAAN MTBS TA
Prov :Sumbar KABUPATEN KEPULAUAN M
Bulan AGUSTUS

Diare
Jumlah Pasien Kunjungan Tanda Bahaya
Batuk Sukar Non End
Jumlah Umum dengan malaria da
Tenaga Brnapas Jika ≥ 14 Berd Endemis Malaria
Pustu/ SAGA Dehidrasi perna
No yang sudah hari arah Tinggi/Rendah
Poskesdes bepergia
dilatih daerah en
MTBS

Lam Perta Ulan DMB

Baru Jmlh Jmlh GJP PSB Stbl PB P BBP DDB DDRS DTD DPB DP D RDT + PBDD M PBDD
a ma g M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
MARA 2 2 2 2 4 1
2

Puskesmas
Keterangan :
GJP : Gagal Jantung Paru
PSB : Penyakit Sangat berat
PB : Pneumonia berat
P : Pneumonia
BBP : Batuk Bukan Pneumonia
DDB : Diare Dehidrasi Berat
DDRS : Diare Dehidrasi Ringan/Sedang
DTD : Diare Tanpa dehidrasi
DPB : Diare Persisten Berat
DP : Diare Persisten
D : Disentri
PBDD : Penyaki Berat Dengan Demam
M : Malaria
DMBM : Demam Mungkin Bukan Malaria
PBDD : Penyakit Berat Dengan Demam
DBM : Demam Bukan Malaria
CDKB : Campak Dengan Komplikasi Berat
CDKM/M : Campak Dengan Komplikasi Mata/Mulut
C : Campak
DBD : Demam Berdarah Dengue
MDBD : Mungkin DBD
DMBDBD : Demam Mungkin Bukan DBD
M : Mastoiditis
ITA : Infeksi Telinga Akut
ITK : Infeksi Telinga Kronis
TAIT : Tidak Ada Infeksi Telinga
GBDK : Gizi Buruk Dengan Komplikasi
GBTK : Gizi Buruk Tanpa Komplikasi
GK : Gizi Kurang
GB : Gizi Baik
OB : Obesitas
GL : Gizi Lebih
BGL : Beresiko Gizi Lebih
SP : Sangat Pendek
P : Pendek
N : Normal
T : Tinggi
Mak : Makrosefali
N : Normal
Mik : Mikrosefali
AB : Anemia Berat
AB : Anemia
TA : Tidak Anemia
IHIVT : Infeksi HIV Terkonfirmasi
THIV : Terpajan HIV
MBIHIV : Mungkin Bukan Infeksi HIV
DB : Diberikan Pada Bulan Vitamin A (februari dan Agustus)
DBHI : Diberikan Hari Ini (Untuk Pengobatan atau yang belum Dapat di Posyandu)
Imunisasi yang diberikan hari ini
BS TAHUN 2023
AN MENTAWAI

Demam

n Endemis
aria dan tdk
pernah Campak Demam Berdarah
pergian ke
ah endemis

CDKM DD
DBM CDKB C DB DTWS DMBD
/M WS

27 28 29 30 31 32 33 34

1
 Balita 2 - 59 bulan yang sakit menda

HIV Imunisasi

Masalah Telinga Status Gizi Status Lingkar Kepala Status

Pertumbuhan Anemia Daerah Epidemi Dasar
Meluas

Mikr Polio DPT HB DPT HB

M ITA ITK TAIT GBDK GBTK GK GB OB GL BGL SP P N T Makro N AB A TA IHIVT THIV MBIHIV HB0 BCG Polio2 Polio 3
o 1 Hib 1 Hib 2

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46###48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

1 1 1 1 0 0
 mendapatkan pelayanan MTBS

unisasi
Vitamin A
(suplement
Lanjutan asi)
Rujuka
n -/+ ke

DPT HB Campa DPT HB Campa

Polio 4 IPV DB DBHI
Hib 3 k Hib k

66 67 68 69 70 71 72 73 74

2 2 1 1
 DATA PELAKSANAAN MTBM TAHUN 2023
Pusk MARA
Bulan AGUSTUS

Bayi Muda 0 - 2 Bulan Yang Mendapatkan Pelayanan MTBM

Kemungkinan
Penyakit Sangat
Ikterus Diare HIV Kemungkinan Berat Rendah dan/ atau Masala
Berat Atau Infeksi
Jumlah Pasien Kunjungan KN Usia 0-28 hari Berat

Jumlah Pada Bayi Yang Mendapat ASI

Tenaga Yang
No PUSTU/POSKESDES Usia 29 hari-<2bl
Sudah Dilatih
MTBS THIV:
PSB/ BIHI
IBB IBL MBI IB I TAI DB DR/S TD IHIVT MIHI IHIVTD V
V BBRMU BBTRMU
Baru Lama Pertam Ulang KN1 KN2 KN3 BBSRMU dan/atau dan
a
MPA TAMPA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 MARA - - - - - - -
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Provinsi

Keterangan :
PSB/ISB : Penyakit sangat Berat/Infeksi Bakteri Berat
IBL : Infeksi Bakteri Lokal
MBI : Mungkin Bukan Infeksi
IB : Ikterus Berat
I : Ikterus
TAI : Tidak Ada Ikterus
DB : Dehidrasi Berat
DR/S : Dehidrasi Ringan/Sedang
TD : Tanpa Dehidrasi
IHVT : Infeksi HIV Terkonfirmasi
THIV:MIHIV : Terpajan HIV: Mungkin Infeksi HIV
IHIVTD : Infeksi HIVTidak Diketahui
BIHIV : Bukan Infeksi HIV
BBSRMU : Berat Badan Sangat Rendah Menuru Umur
BBRMUdan/Atau MPA : Berat badan Rendah Menurut Umur dan/atau Masalah Pemberian Asi
BBTRMU dan TAMPA : Berat Badan Tidak Rendah Menurut Umur dan Tidak Ada Masalah Pemberian Asi
BBSRMU : Berat Badan Sangat Rendah Menurut Umur (untuk Ibu HIV Positif yg tidak Menyusui)
BBRMUdan/Atau MPM : Berat badan Rendah Menurut Umur dan/atau Masalah Pemberian Minum (untuk ibu HIV Positif yg tidak menyusui)
BBTRMU dan TAMPM : Berat Badan Tidak Rendah Menurut Umur dan Tidak Ada Masalah Pemberian Minum (untuk ibu HIV Positif yg tidak menyusui)
DSL : Diberikan Setelah Lahir
DHI : Diberikan Hari Ini waktu Kunjungan Bayi Muda
 Imunisasi diberikan hari
dah dan/ atau Masalah Pemberian Asi Vitamin K
ini

Ibu HIV Positif

Rujukan (-/+ ke)

DSL DHI HB 0 BCG Polio 1

BBRMU
BBSRMU dan/atau BBTRM dan
TAMPM
MPM

20 21 22 23 24 25 26 27
1 1
 LAPORAN BULANAN LB 3 KIA
PUSKESMAS SIOBAN BULAN : AGUSTUS ……MARA………………

NAMA DESA
NO DATA
TOTAL
A KESEHATAN IBU

1 Jumlah Kunjungan bumil triwulan I

2 Jumlah bumil usia < 19 tahun
3 Jumlah bumil yang mendapat Pelayanan ANC minimal 7T
4 Jumlah bumil yang mendapat Pelayanan ANC minimal 10T 2
5 Jumlah bumil dgn LILA < 23,5 cm -
6 Jumlah bumil yg diperiksa HB
7 Jumlah bumil anemia < 11gr%
8 Jumlah bumil yg diperiksa protein urine
9 Jumlah bumil dengan protein positif
10 Jumlah bumil yg diperiksa labor malaria
11 Jumlah bumil yg positif malaria
12 Jumlah bumil yg diperiksa BTA
a. Jumlah bumil dengan BTA positif
b. Jumlah bumil dengan BTA positif dan mendapat pengobatan secara teratur
13 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yang ada
14 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg ditangani di Puskesmas
15 Jumlah kasus bumil dengan komplikasi yg dirujuk
16 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg ada
17 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg ditangani di Puskesmas
18 Jumlah kasus persalinan dengan komplikasi yg dirujuk
19 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang ada
20 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang ditangani di Puskesmas
21 Jumlah kasus ibu nifas dengan komplikasi yang dirujuk
Jumlah total ibu (hamil,bersalin,nifas) dengan komplikasi yang ditangani
22
secara definitif (PK)
0
a. Ditangani di Rumah Sakit secara definitif ( tidak termasuk rujukan Puskesmas)
b. Ditangani di Puskesmas secara definitif
c. Dirujuk ke Rumah Sakit dan ditangani secara definitif -
23 Jumlah dukun yang aktif 1
24 Jumlah dukun yang bermitra 1
25 Jumlah Abortus
26 Jlh kematian ibu maternal
Penyebab
a. Perdarahan
b.Eklampsi
c.Infeksi
d. Partus macet
e. keguguran
f. Lain-lain ( Sebutkan…..)
PERINATAL & BAYI
31 Jumlah bayi lahir hidup
a. Laki- laki 0
b. Perempuan -
32 Jumlah bayi lahir mati
a. Laki- laki
b. Perempuan
33 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
a. Laki- laki 0
b. Perempuan
34 Jumlah bayi lahir hidup mempunyai buku KIA
a. Laki- laki 0
b. Perempuan 0
35 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
a. Laki- laki 0
b. Perempuan 0
36 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
a. Laki- laki 0
b. Perempuan 0
37 Jumlah kunjungan neonatal pertama (KN1) (6 - 48 jam) sesuai standar
a. Laki- laki 0
b. Perempuan 0
38 Jumlah kunjungan neonatal ke dua (KN2) (3 - 7 hari) sesuai standar
a. Laki- laki 0
b. Perempuan 0
39 Jumlah kunjungan neonatal Lengkap sesuai standar
a. Laki- laki 0
b. Perempuan 0
40 Jumlah neonatus (0-28 hari) dng komplikasi yg ada
a. Laki- laki
b. Perempuan
41 Jumlah neonatus (0-28 hari) dng komplikasi yg ditangani
a. Laki- laki
b. Perempuan
42 Jumlah neonatus (0-28 hari) dng komplikasi yg dirujuk
a. Laki- laki
b. Perempuan
43 Jumlah kunjungan bayi
a. Laki- laki 0
b. Perempuan 1
44 Jumlah bayi mendapatkan ASI eksklusif
a. Laki- laki 1
b. Perempuan 12
45 Jumlah bayi dengan hasil KPSP Dp (Penyimpangan)
a. Laki- laki
b. Perempuan
46 Jlh kasus Tetanus Neonatorum
a. Laki- laki
b. Perempuan
47 Jlh kelahiran dgn BBLR
a. Laki- laki 0
b. Perempuan
48 Jlh BBLR yang ditangani
a. Laki- laki 0
b. Perempuan
49 Jlh BBLR yang dirujuk
a. Laki- laki
b. Perempuan
50 Kematian Neonatal 0-7 hari
Laki- laki
Perempuan
a. Trauma Lahir
Laki- laki
Perempuan
b. Asfiksia
Laki- laki
Perempuan
c. BBLR<2500 gram
Laki- laki 0
Perempuan
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
Laki- laki
Perempuan
d. Infeksi
Laki- laki
Perempuan
e.Tetanus Neonatorum
 Laki- laki
Perempuan

f. Ikterus/ kelainan darah

Laki- laki
Perempuan
g. Kelainan Bawaan
Laki- laki
Perempuan
h. Lain - lain (sebutkan: IUFD)
Laki- laki
Perempuan

51 Kematian Neonatal 8 - 28 hari

Laki- laki
Perempuan
a. Trauma Lahir
Laki- laki
Perempuan
b. Asfiksia
Laki- laki
Perempuan
c. BBLR<2500 gram
Laki- laki
Perempuan
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
Laki- laki
Perempuan
d. Infeksi
Laki- laki
Perempuan
e.Tetanus Neonatorum
Laki- laki
Perempuan
f. Ikterus/ kelainan darah
Laki- laki
Perempuan
g. Kelainan Bawaan
Laki- laki
Perempuan
h. IUFD
Laki- laki
Perempuan
i. Lain-lain (sebutkan ............................)
Laki- laki
Perempuan

52 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan

Laki- laki
Perempuan
a. Diare
Laki- laki
Perempuan
b. Pneumonia
Laki- laki
Perempuan
c. Meningitis/Encephalitis
Laki- laki
Perempuan
d. Sepsis
Laki- laki
 Perempuan
e. Kelainan Jantung
Laki- laki
Perempuan

f. Kelainan pencernaan
Laki- laki
Perempuan
g. Ikterus
Laki- laki
Perempuan
h. Kelainan Bawaan
Laki- laki
Perempuan
i. Demam Berdarah Dengue
Laki- laki
Perempuan
j. Infeksi paru
Laki- laki
Perempuan
k. Tetanus
Laki- laki
Perempuan
l. Lain-lain (sebutkan............................)
Laki- laki
Perempuan
53 Jumlah kasus kematian neonatal di otopsi verbal

ANAK BALITA & APRAS

54 Jumlah Kunjungan Anak Balita (1-5 tahun) sesuai standar
a. Laki- laki
b. Perempuan
55 Jlh A. balita dengan kelainan tumbuh kembang
a. Laki- laki
b. Perempuan
56 Jlh A. balita dengan kelainan tumbuh kembang ditangani
a. Laki- laki
b. Perempuan
57 Jlh A. balita dengan kelainan tumbuh kembang dirujuk
a. Laki- laki
b. Perempuan
58 Jlh Kunjungan APRAS
a. Laki- laki
b. Perempuan
59 Jlh apras deteksi/distimulasitumbuh kembang (kontak I)
a. Laki- laki
b. Perempuan
60 Jlh Apras dengan kelainan tumbuh kembang
a. Laki- laki
b. Perempuan
61 Jlh Apras dengan kelainan tumbuh kembang ditangani
a. Laki- laki
b. Perempuan
62 Jlh apras dengan kelainan tumbuh kembang dirujuk
a. Laki- laki
b. Perempuan
63 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
a. Laki- laki
b. Perempuan
64 Jumlah A. Balita mempunyai buku KIA
a. Laki- laki
 b. Perempuan
65 Jumlah A. Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 4x/ th
a. Laki- laki
b. Perempuan

66 Jumlah A. Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/ th

a. Laki- laki 0
b. Perempuan 0
67 Jumlah Kematian A. Balita
Laki- laki
Perempuan
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
Laki- laki
Perempuan
b. Asfiksia
Laki- laki
Perempuan
c. Diare
Laki- laki
Perempuan
d. Malaria
Laki- laki
Perempuan
d. Campak
Laki- laki
Perempuan
e. DBD
Laki- laki
Perempuan
f. Meningitis/Ensephalitis
Laki- laki
Perempuan
g. Kelainan Bawaan
Laki- laki
Perempuan
h. Sepsis
Laki- laki
Perempuan
i. gizi buruk
Laki- laki 0
Perempuan
j. Dll (sebutkan)
Laki- laki
Perempuan
68 Jumlah Kematian Balita diaudit
69 Komulatif jlh puskesmas yang melaksanakan PKPR
70 Komulatif Jlh RS yang melaksanakan PKPR

…MARA………………., AGUSTUS
Pengelola KIA Petugas Poskesdes

…………………………………………………… PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK

Nip. ……………………………………………… NRPH : 2.260695.469
 LAPORAN PWS KIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
BULAN : AGUSTUS

SASARAN K1 K4 K6 RESTI NAKES NEONATUS ( KN 3) PERSALINAN OLEH NAKES

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU

KUM.BLN LALU
KUM KUM KUM KUM KUM KUM

BUMIL RESTI

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU
BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI
NO POSKESDES
BUMIL

BULIN

BAYI
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
K1 Murni

1 MARA 22.7 21.7 4.5 20.6 - - 3 3 13.21% - - 7 7 30.83% - - 7 7 30.83% - - 3 3 66.66% 1 1 7 8 38.83% 1 1 6 7 32.25%

PETUGAS DESA
7 Tuapejat, November 2018
PUJI REGINA O
JI

Putra Hudaya, AMK

NIP. 197606101997031004

Page 1 of 2
 LAPORAN
DINAS KESEHATAN KABUPA
BULAN : A

SASARAN KUNJUNGAN NIFA

KF1 (6- 48 Jam) KF2 (3-7 Hari)

BUMIL RESTI

KUM BLN LALU

Poskesdes

KUM BLN
BUMIL

BULIN

BLN LALU

BLN LALU
KUM KUM

BAYI

BLN INI

BLN INI
LALU
ABS % ABS %

1 MARA 22.7 21.7 4.5 20.6 1 - 8 8 36.86% 1 - 8 8 36.86%

Page 2 of 2
 LAPORAN PWS KIA
TAN KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI
BULAN : AGUSTUS

KUNJUNGAN NIFAS DUKUN

KF3 (8-28 Hari) KF4 (28-42 Hari) SALIN DUKUN MITRA NAKES
KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU

BLN LALU
KUM KUM KUM
BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI
ABS % ABS % ABS %

- 1 7 8 36.86% 1 1 7 8 36.86% - - - - - - -

Page 2 of 2
 PETUGAS DESA

Page 2 of 2
UN
MITRA NAKES
KUM BLN LALU

KUM

ABS %

- - -

0 0

0 0

0 0

0 0

Page 2 of 2
 Format Pelaporan Kunjungan Neonatus
PUSTU/
POSKESDES : mara
BULAN AGUSTUS

Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Mendapatkan

Jumlah Lahir Hidup
dengan BB Lahir dengan PB Lahir Pelayanan Neonatus Esensial
No DESA
< 2500 ≥ 2500 Salep
P L Total < 48 cm ≥ 48 cm Vit K 1 HB0
gr gr Mata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (11) (12) (13)
1 mara - - - - - - -

2
3
4
5
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
(1) Diisi nomor
(2) Diisi Nama Puskesmas
(3) Disi Jumlah Lahir Hidup Laki-Laki
(4) Disi Jumlah Lahir Hidup Perempuan
(5) Diisi Total Lahir Hidup
(6) Diisi Jumlah Bayi Dengan BB Lahir < 2500 gr
(7) Diisi Jumlah Bayi Dengan BB Lahir ≥ 2500 gr
(8) Diisi Jumlah Bayi Dengan PB Lahir < 48 cm
(9) Diisi Jumlah Bayi Dengan BB Lahir ≥ 48 cm
(10) Diisi Jumlah Bayi Mendapat IMD
(11) Diisi Jumlah Neonatus Mendapat Vitamin K1
(12) Diisi Jumlah Neonatus Mendapat HB0
(13) Diisi Jumlah Neonatus Mendapat Salep Mata
(14) Diisi Jumlah Kunjungan Bayi Usia 6 jam-48 jam
(15) Diisi Jumlah Kunjungan Bayi Usia 3 - 7 hari
(16) Diisi Jumlah Kunjungan Bayi Usia 8-28 hari

Format Pelaporan Kunjungan Neonatus th 2022

Sasaran Pusdatin
Jumlah Sasaran Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah Mendapatkan
Lahir Hidup dengan BB Lahir dengan PB Lahir Pelayanan Neonatus Esensial
NO Kab/Kota
< 2500 ≥ 2500 Salep
P L Total < 48 cm ≥ 48 cm Vit K 1 HB0
gr gr Mata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (11) (12) (13)

1 Kepulauan Mentawa2392 830 1570 69 1501 323 1247 1552 1521 798
2 Pesisir Selatan 8691 4038 8336 270 8066 371 7965 8427 7298 8427
3 Kab.Solok 7167 3513 7167 256 6077 256 6077 6333 5893 6333
4 Sijunjung 5163 1815 3807 253 3554 216 37 3789 3789 3789
5 Tanah Datar 2203 2458 4661 96 4565 96 4565 4661 4661 4661
6 Padang Pariaman 7473 3712 7473 168 7305 348 7125 6580 6580 6580
7 Agam 8769 3304 6683 205 5846 263 5510 6023 5818 6007
8 Lima Puluh Kota 7134 3597 7134 168 5182 196 4600 5350 5049 5350
9 Pasaman 6064 2532 5228 110 4769 195 4407 4884 4797 4893
10 Solok Selatan 3625 1758 3519 38 2685 38 2685 1934 1934 1934
11 Dharmas Raya 5550 2674 5550 145 3157 137 3165 3489 3200 3320
12 Pasaman Barat ### 5143 10398 237 7443 64 7616 7626 6785 7626
13 Kota Padang ### 7977 15797 296 15501 296 15501 13073 13073 13073
14 Kota Solok 1426 660 1426 81 1280 73 1284 1359 1344 1360
15 Kota Sawah Lunto 1152 453 894 54 840 67 817 886 851 888
16 Kota Padang Panja 1026 478 938 18 930 20 856 876 827 876
17 Kota Bukittinggi 2487 1267 2472 37 2149 59 1695 2172 2070 2172
18 Kota Payakumbuh 2708 1412 2708 7 2366 7 2366 2366 2366 2366
19 Kota Pariaman 1546 742 1521 84 1409 186 1307 1493 1493 1493
Sumatera Barat ### ### 97282 2592 84625 3211 78825 82873 79349 81946
 Format Pelaporan Kunjungan Balita

PUSTU/POSKESDES : mara
Bulan AGUSTUS

Jumlah Balita Jumlah Balita Yang

Jumlah Balita Yang Di
Yang Di Pantau Di Pantua Jumlah Balita Yang Mendapatkan
Jumlah Balita Punya Buku KIA Pantau Pertumbuhannya
NO DESA PB/TB (Integrasi Perkembangan Vitamin A (Integrasi Gizi)
(BB ) minimal 8 kali
dengn gizi) (KPSP)

L P Total Jumlah Persen L P Total I II I II Feb Agustus

1 mara 24 28 52 52 2 0 2
2
3
4
5

Diisi nomor
Diisi Nama Puskesmas
KeteraDiisi Jumlah Balita Laki -Laki
(1) Diisi Jumlah Balita Perempuan
(2) Diisi Total Balita
(3) Diisi Jumlah Balita Laki-Laki Yang Sudah Ditimbang minimal 8x
(4) Diisi Jumlah Balita Perempuan Yang Sudah Ditimbang minimal 8x
(5) Diisi Total Balita Yang Sudah Ditimbang minimal 8x
(6) Diisi Jumlah Balita Yang Diukur PB/TB Pertama Kali Sesuai Jadwal DDTK
(7) Diisi Jumlah Balita Yang Diukur PB/TB Minimal Dua Kali Sesuai Jadwal DDTK
(8) Diisi Jumlah Balita Yang Dipantau Perkembangan dengna KPSP Pertama Kali
(9) Diisi Jumlah Balita Yyang Dipantau Perkembangan dengna KPSP Minimal Dua Kali
(10) Diisi Jumlah Balita Mendapatkan Vitamin A Bulan Februari
(11) Diisi Jumlah Balita Mendapatkan Vitamin A Bulan Agustus
(12)
(13)
(14)
 Format Pelaporan Kunjungan

PUSTU/POSKESDES : mara
Bulan AGUSTUS

Jumlah Sasaran Jumlah Bayi Yan

Punya Buku KIA
Bayi Jumlah Bayi Yang Di Perkembanga
Pantau
NO DESA
Pertumbuhannya
L P Total Jumlah Persen minimal 8 kali I

1 mara 1 12 13 13 1
2
3
4
5

Vitamin A dan ASI Eksklusif blm lengkap

Keterangan :
(1) Diisi nomor
(2) Diisi Nama Puskesmas
(3) Diisi Jumlah Bayi Laki -Laki
(4) Diisi Jumlah Bayi Perempuan
(5) Diisi Total Bayi
(6) Diisi Jumlah Bayi Yang sudah ditimbang BB minimal 8 kali dan diukur TB/PB 4 kali
(7) Diisi Jumlah Bayi Yang Dipantau Perkembangan (KPSP) Satu kali
(8) Diisi Jumlah Bayi Yang Dipantau Perkembangan (KPSP) Dua kali
(9) Diisi Jumlah Bayi Yang Dipantau Perkembangan (KPSP) Tiga Kali
(10) Diisi Jumlah Bayi Yang Dipantau Perkembangan (KPSP) minimal Empat Kali
(11) Diisi Jumlah Bayi Yang Mendapat Vitamin A Feb/Agustus
(12) Diisi Jumlah Bayi Yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
(13) Diisi Jumlah Bayi Usia 6 Bulan Sudah Lulus ASI Eksklusif
oran Kunjungan Bayi

Jumlah Bayi Yang Di Pantua

Jumlah Bayi Sudah Jumlah Bayi usia 6
Perkembangan (KPSP)
Julah Bayi Yang Mendapat Imunisasi bulan Mendapat
Mendapatkan Dasar Lengkap ASI Eksklusif (lulus)
II III IV Vitamin A ( Integrasi dgn Integrasi dengan
Imunisasi) Gizi

1 1 2 -

mara, AGUSTUS 2023

PUJI REGINA P RAJA GUK-GUK
2,260,695,469

puj regina p raja guk-guk

 Pelaksanaan Kelas Ibu Balita
POSKESDES MARA
Bulan AGUSTUS

KELAS IBU BALITA KELAS IBU HAMIL

Jumlah Kelompok Jumlah Ibu masuk
Terbentuk Kelas Ibu Balita Melaksanakan Kelas Ibu
No Desa Melaksanakan
Hamil (Ya/ Tidak) 9
Kelas Ibu Balita
(Ya/ Tidak) 0-1 1-2 2-5 0-1 1-2 2-5
Jumlah 5
Jumlah Kelas
Ibu
1 mara ya 1 2 1 3

2 4

3 0

4 5

5 9
6
6
47