PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGAYAM
Jalan. Raya Cigayam Banjaranyar Tlp. (0265) 2661061
e-mail: uptdpuskesmascigayam@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46383

LAPORAN BULANAN GIZI

PUSKESMAS : CIGAYAM
DESA : BULAN :
KECAMATAN : BANJARANYAR TAHUN :
KABUPATEN : CIAMIS
PROVINSI : JAWA BARAT
NO INDIKATOR JUMLAH
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln JML
A BALITA
L P L P L P L P
1 Sasaran Balita ( S )
2 Balita yang memiliki KMS ( K )
3 Balita yang ditimbang ( D )
4 Balita yang naik berat badannya sesuai garis pertumbuhan ( N )
5 Balita yang tidak naik berat badan satu kali ( 1T )
6 Balita yang tidak naik berat badan 2 kali ( 2T )
7 Balita yang tidak ditimbang bulan lalu ( O )
8 Balita yang pertama kali ditimbang ( B )
9 BGM ( Baru/Lama )
a. Baru
b. Lama
10 Bayi dengan ASI Eksklisif
a.Jumlah Bayi umur 6 Bulan
b.Jumlah Bayi 0-6 bulan yg mendapat ASI Eksklusif
c.Jumlah Bayi 6 Bulan yg mendapat ASI Eksklusif
11 Baduta Gakin yang mendapat MP-ASI
Sasaran Baduta Gakin
Baduta Gakin yang mendapat MP-ASI
B IBU HAMIL ABSOLUT BULAN INI
12 Ibu Hamil Yang Ada
13 Ibu hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 1 )
14 Ibu hamil yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe 3 )
15 Ibu hamil KEK ( Lila , 23,5 cm )
a. Baru
b. Lama
16 Ibu hamil KEK yang mendapatkan PMT-P
17 Ibu hamil dengan HB , 11 gr %
C IBU NIFAS
18 Ibu nifas yang ada
19 Ibu nifas yang mendapatkan kapsul Vitamin A Dosis tinggi
20 Ibu nifas yang mendapatkan tablet tambah darah ( Fe )
D STATUS GIZI
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln JML
21 Balita Gizi Buruk ( <-3SD BB/U )
L P L P L P L P
 A) Tanpa gejala klinis
a. Baru
b. Lama
B) Masarmus
a. Baru
b. Lama
C) Kwasiorkor
a. Baru
b. Lama
D) Marasmic-Kwasiorkor
a. Baru
b. Lama
22 Balita Gizi buruk / sangat kurang yang ditangani
23 Balita Gizi buruk/sangat kurang yang meninggal
24 Balita Gizi buruk/sangat kurang yang mendapat PMT
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
25 Balita Sangat Kurus (<-3SD BB/TB )
L P L P L P L P
A.Tanpa Gejala Klinis
a. Baru
b. Lama
B) Masarmus
a. Baru
b. Lama
C) Kwasiorkor
a. Baru
b. Lama
D) Marasmic-Kwasiorkor
a. Baru
b. Lama
26 Balita Sangat Kurus yang ditangani
27 Balita Sangat Kurus yang meninggal
28 Balita Sangat Kurus yg mendapat PMT
0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln
29 Balita Kurus (-3SD s.d -2SD BB/TB ) )
L P L P L P L P
a.Baru
b.Lama
30 Balita Kurus yang mendapat PMT
E STOK OBAT GIZI JUMLAH
31 Vitamin A Biru 100.000 IU ( Kapsul )
32 Vitamin A Merah 200.000 IU ( Kapsul )
33 Iodina Test ( botol )
34 Tablet Tambah darah ( Besi dan Asam Folat ) ( Tablet )
35 Mineral Mix ( Saschet )
F TAMBAHAN JUMLAH
36 Bayi Baru Lahir Yang mendapat IMD
37 Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR )
38 Jumlah Remaja Putri
39 Remaja Putri Mendapat TTD ( Tablet Tambah darah )
G PENUNJANG JUMLAH
40 Jumlah Posyandu Yang Ada
41 Jumlah Posyandu Yang Lapor

Cigayam,
Mengetahui
KEPALA UPTD BIDAN DESA
 PUSKESMAS CIGAYAM

ARI ANGGA RIANTO, S.Kep.,Ners ....................................................

NIP. 19780510 200604 1 015 NIP.