LAPORAN BULANAN (LB3) GIZI DAN PPSM PROVINSI DKI JAKARTA

Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

No Variabel
Puskesmas Kelurahan/Wilayah Binaan Kecamatan
Data untuk Bulan
Data untuk Tahun
1
2
3
4

Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas
(LiLA) < 23,5 cm pada BULAN INI
Jumlah Ibu Hamil risiko Kurang Energi Kronis (KEK) dengan Lingkar Lengan Atas
(LiLA) < 23,5 cm yang mendapat PMT pada BULAN INI
Jumlah Ibu Hamil mendapatkan 90 tablet tambah darah (Fe3) pada BULAN INI
Ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A BULAN INI

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
11
INI
Jumlah
12
BULAN
13 Jumlah
5
6
7
8
9
10

bayi 0-5 bulan yang ada di wilayah kerja

bayi 6-11 bulan yang ada di wilayah kerja
anak 12-23 bulan yang ada di wilayah kerja
anak 24-59 bulan yang ada di wilayah kerja
(S) anak 0-23 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
anak (S) 24-59 bulan dari posyandu yang melapor pada BULAN INI
(K) anak 0-23 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor pada BULAN
anak (K) 24-59 bulan memiliki KMS dari posyandu yang melapor pada
INI
(D) anak 0-23 bulan ditimbang pada BULAN INI

14 Jumlah balita 0-23 bulan yang ditimbang bulan ini dikurangi yang bulan lalu tidak
ditimbang dan yang baru pertama kali ditimbang bulan ini (D'=D-O-B)

Identitas
Pulau Untung Jawa
JULI
2016

Identitas
Pulau Pari
JULI
2016

2
lk
16
12
23
92
51
92

3
6
pr
18
20
26
90
64
90

51

64

92

90

50

65

42

52

LK
7
8
15
73
30
73

2
PR
12
5
23
55
40
55

30

40

73

55

25

33

18

29

19
13
38
128
70
128
70
128
58
47

LAPORAN BULANAN (LB3) GIZI DAN PPSM PROVINSI DKI JAKARTA

Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

No Variabel
Puskesmas Kelurahan/Wilayah Binaan Kecamatan
Data untuk Bulan
Data untuk Tahun
Jumlah balita 0-23 bulan yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang
15
(O) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-23 bln yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang
16
melapor
Jumlah anak 0-23 bln yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang
17
melapor
Jumlah anak 0-23 bln yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu
18
yang melapor
Jumlah anak 0-23 bln yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari
19
posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-23 bln yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari
20
posyandu yang melapor dan dilakukan konfirmasi status gizi
21 Jumlah (D) anak 24-59 bulan ditimbang pada BULAN INI
22 Jumlah balita 24-59 bulan yang ditimbang bulan ini dikurangi yang bulan lalu tidak
ditimbang dan yang baru pertama kali ditimbang bulan ini (D'=D-O-B)
Jumlah balita 24-59 bulan yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang
23
(O) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 24-59 bln yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang
24
melapor
Jumlah anak 24-59 bln yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang
25
melapor

Identitas
Pulau Untung Jawa
JULI
2016
4

17

12

86

Identitas
Pulau Pari
JULI
2016
5
6
26
21
3

34

42

10

40

1
126

83

84

50

35

85

62

68

36

16

15

26

27

45

53

41
0
53

LAPORAN BULANAN (LB3) GIZI DAN PPSM PROVINSI DKI JAKARTA

Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

No Variabel
Puskesmas Kelurahan/Wilayah Binaan Kecamatan
Data untuk Bulan
Data untuk Tahun
Jumlah anak 24-59 bln yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu
26
yang melapor
Jumlah anak 24-59 bln yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari
27
posyandu yang melapor
Jumlah anak 24-59 bln yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari
28
posyandu yang melapor dan dilakukan konfirmasi status gizi
29 Jumlah (D) anak 0-59 bulan ditimbang pada BULAN INI
Jumlah balita 0-59 bulan yang ditimbang bulan ini dikurangi yang bulan lalu tidak
30
ditimbang dan yang baru pertama kali ditimbang bulan ini (D'=D-O-B)
Jumlah balita 0-59 bulan yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang
31
(O) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-59 bln yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang
32
melapor
Jumlah anak 0-59 bln yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang
33
melapor
Jumlah anak 0-59 bln yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu
34
yang melapor
Jumlah anak 0-59 bln yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari
35
posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-59 bln yang berada di bawah garis merah bulan ini (BGM) dari
36
posyandu yang melapor dan dilakukan konfirmasi status gizi
37 Jumlah () bayi 0-5 bulan 29 hari yang masih diberi ASI saja (ASI Eksklusif)

Identitas
Pulau Untung Jawa
JULI
2016
24

111

Identitas
Pulau Pari
JULI
2016
32
5

17

15

73

1
184

133

149

68

64

132

104

120

40

46

17

23

12

35

44

79

79

95

33

20

53

25

25

10

10

8
2
15

LAPORAN BULANAN (LB3) GIZI DAN PPSM PROVINSI DKI JAKARTA

Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

No Variabel
Puskesmas Kelurahan/Wilayah Binaan Kecamatan
Data untuk Bulan
Data untuk Tahun
Jumlah (X) bayi 0-5 bulan 29 hari yang sudah diberi makanan/minuman lain selain
38
ASI
39 Jumlah (A) bayi 0-5 bulan 29 hari yang tidak datang penimbangan
40 Jumlah balita (6-23 bln) yang mendapat taburia
41 Kasus gizi buruk (BB/TB <-3 SD) baru pada BULAN INI
42 Kasus gizi buruk baru yang dirawat pada BULAN INI = kolom 41
43 Kasus gizi buruk LAMA yang masih dirawat sampai pada BULAN INI
44 Kasus gizi buruk BARU yang masih dirawat pada BULAN INI
45 Kasus gizi buruk yang masih dirawat pada BULAN INI (=kolom 43+kolom 44)
46 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI
47 Kasus gizi buruk BARU yang meninggal pada BULAN INI
48 Kasus gizi buruk yang meninggal pada BULAN INI (=Kolom46+Kolom47)
Jumlah bayi kasus gizi kurang (Kurus: -3 SD BB/TB sampai < -2 SD) umur 0-5
49
bulan pada BULAN INI
50 Jumlah bayi kasus gizi kurang umur 6-11 bulan pada BULAN INI
51 Jumlah anak kasus gizi kurang umur 12-23 bulan pada BULAN INI
52 Jumlah anak kasus gizi kurang umur 24-59 bulan pada BULAN INI
53 Jumlah bayi kasus gizi kurang umur 6-11 bulan mendapat PMT pada BULAN INI

Identitas
Pulau Untung Jawa
JULI
2016

Identitas
Pulau Pari
JULI
2016

10

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
1
0

0
0
0
0
0

0
0
0
1

0
0
1
1

0
2
0
0

54 Jumlah anak kasus gizi kurang 12-23 bulan mendapat PMT pada BULAN INI

55

Jumlah anak kasus gizi kurang umur 24-59 bulan mendapat PMT pada BULAN INI

LAPORAN BULANAN (LB3) GIZI DAN PPSM PROVINSI DKI JAKARTA

Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

No Variabel
Puskesmas Kelurahan/Wilayah Binaan Kecamatan
Data untuk Bulan
Data untuk Tahun
56 Jumlah bayi kasus gizi gemuk (BB/TB > 2SD) umur 0-5 bulan pada BULAN INI
57 Jumlah bayi kasus gizi gemuk umur 6-11 bulan pada BULAN INI
58 Jumlah anak kasus gizi gemuk umur 12-23 bulan pada BULAN INI
59 Jumlah anak kasus gizi gemuk umur 24-59 bulan pada BULAN INI
60 Jumlah Kunjungan baru ke Klinik Gizi
61 Jumlah Kunjungan lama ke Klinik Gizi
62
63

63
64
65
66

Jumlah kunjungan Klinik Gizi dengan penyakit (kunjungan baru+Kunjungan lama)

a. Jantung
b. Tekanan darah tinggi
c. Kencing manis
d. Kekurangan Energi Protein (KEP)
e. Anemia
f. Asam Urat
g. Cholesterol
h. Overweight
i. Lain-lain
Jumlah posyandu yang ada
Jumlah posyandu yang melapor pada BULAN INI
Jumlah Kader
Jumlah kader yang aktif

0
0
1
3
0
4

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Identitas
Pulau Untung Jawa
JULI
2016
0
0
0
1
0
2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
15
15

0
0
1
4
0
6

0
0
0
0
0
8

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Identitas
Pulau Pari
JULI
2016
0
0
0
0
0
12

0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
25
25

LAPORAN BULANAN (LB3) GIZI DAN PPSM PROVINSI DKI JAKARTA

Formulir Input Data Bulanan Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat

No Variabel
Identitas
Puskesmas Kelurahan/Wilayah Binaan Kecamatan
Pulau Untung Jawa
JULI
Data untuk Bulan
2016
Data untuk Tahun
Catatan: Data yang diisi merupakan data penjumlahan yang berasal dari Posyandu dan Puskesmas

Identitas
Pulau Pari
JULI
2016

titas
u Pari
LI
16

Identitas
Pulau Tidung
JULI
2016

Identitas
Total
JULI
2016

3
6
34
32
49
182
115
182

lk
20
36
47
134
103
134

0
3
pr
22
24
43
168
89
168

42
60
90
302
192
302

LK
43
56
85
299
184
299

5
11
PR
52
49
92
313
193
313

95
105
177
612
377
612

115

103

89

192

184

193

377

182

134

168

302

299

313

612

115

92

72

164

167

170

337

94

80

58

138

140

139

279

titas
u Pari
LI
16

Identitas
Pulau Tidung
JULI
2016

Identitas
Total
JULI
2016

12

21

14

21

35

12

13

10

23

76

56

40

96

99

99

198

18

24

18

42

41

40

81

167

105

133

238

274

257

531

130

82

101

183

194

204

398

31

23

32

55

75

52

127

98

56

64

120

127

144

271

titas
u Pari
LI
16

Identitas
Pulau Tidung
JULI
2016

Identitas
Total
JULI
2016

32

26

37

63

67

60

127

282

197

205

402

441

427

868

224

162

159

321

334

343

677

40

32

44

76

89

73

162

18

18

11

29

174

112

104

216

226

243

469

50

50

55

105

108

100

208

11

10

18

12

11

23

27

29

56

titas
u Pari
LI
16

Identitas
Pulau Tidung
JULI
2016

Identitas
Total
JULI
2016

16

11

19

16

23

39

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
2
1
1

0
4
2
0

1
0
1
1

1
4
3
1

0
4
4
1

1
2
1
1

1
6
5
2

14

11

16

16

32

titas
u Pari
LI
16

5
5
5
5

0
0
0
0
0
20

0
0
0
0
0
7

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Identitas
Pulau Tidung
JULI
2016
0
2
0
1
0
9

0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
9
45
45

0
2
0
1
0
16

0
0
1
3
0
19

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Identitas
Total
JULI
2016
0
2
0
2
0
23

0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
17
85
85

0
2
1
5
0
42

0
0
0
0
0
0
0
0
0

titas
u Pari
LI
16

Identitas
Pulau Tidung
JULI
2016

Identitas
Total
JULI
2016

Jakarta, ............................................
Petugas.

Hamidah

REGISTER BALITA (0-60 BLN) GIZI KURANG DAN BURUK TINGKAT P

Puskesmas : Kelurahan Pulau Pari
Desa Binaan : Pulau Lancang dan pari
Bulan
: Juli 2016

No

Nama Anak

Nama Ortu

Alamat

Umur
(bln)

BB (kg)

TB (cm)

M. Rifki

Feriyanti

PP '04/04

38

10.5

78

M. Rasid

Rustam

PL 02/01

47

10.2

84.6

Adila ibtiar

Aco

PL 01/01

13

6.2

68.6

Dede P. Atamin

Usmin

PL 02/02

56

13.2

101.8

Ayu

Subur

PL 01/01

35

9.1

83.5

Umamatus

Usman

PL 01/02

38

11

91.3

Zidan

A. Syaiful

PL 02/02

4.3

57.4

A. Zaki

Ikhsan

PL 02/01

37

11.4

81.5

Indah

Ahmad

PL 03/01

44

11.8

90.5

4
5
6
7
8
9

Pembuat Laporan

NIP :

Jakarta,
Kepala Puskesmas

NIP :

N BURUK TINGKAT PUSKESMAS

BB/TB

Status Gizi
BB/U

Normal

Kurang

Normal

Sangat Kurang

Kurus

Sangat Kurang

Kurus

Kurang

Kurus

Sangat Kurang

Normal

Kurang

Kurus

Kurang

Normal

Kurang

Normal

Kurang

pala Puskesmas

KMS

BGM
BGM

BGM

REGISTER BALITA (0-60 BLN) GIZI KURANG DAN BURUK TINGKAT PU

Puskesmas : Kelurahan Untung Jawa
Desa Binaan : Pulau Untung Jawa
Bulan
: JuLi 2016
No

Nama Anak

Nama Ortu

Alamat

Umur
(bln)

BB (kg)

TB (cm)

Sukron

Jaelani

01/01

21

7.3

67.1

Dinda

Syarifudin

02/01

52

11.3

94

Mirza

Nurhuday

02/01

45

11.4

93.5

Lutfi

Feri

01/02

28

10

84

Novran

Mardan

001/02

44

11.8

88.4

Gusti

Aseli

03/01

51

12.8

93

Safitri

Mansur

02/02

46

10.6

86

Faihan

Toha

39

11.6

90

Pembuat Laporan

..
NIP :

03/01

DAN BURUK TINGKAT PUSKESMAS

Status Gizi
BB/TB

BB/U

Normal

Sangat Kurang

Normal

Kurang

Kurus

Kurang

Normal

Kurang

Normal

Kurang

Normal

Kurang

Normal

Sangat Kurang

Normal

Kurang

Jakarta
Kepala Puskesmas

.
NIP :

KMS

REGISTER BALITA (0-60 BLN) GIZI LEBIH TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kelurahan Untung Jawa
Desa Binaan : Pulau Untung Jawa
Bulan
:Juli 2016
No

Nama Anak

Nama Ortu

Status Gizi
BB/TB

Alamat

Umur
(bln)

BB (kg)

TB (cm)

01/01

40

25

91

Gemuk

001/03

48

26.9

106.1

Gemuk

Ibnu Rusli

Matnasan

Julio

Hendrik

Dzakwan

Badrun

002/01

45

19.4

99.5

Gemuk

Aurel

Badrun

03/03

46

25.8

107

Gemuk

Gio Ashari

Tajudin

23

14.6

86.5

Gemuk

01/03

Pembuat Laporan

Jakarta
Kepala Puskesmas

..
NIP :

.
NIP :

AT PUSKESMAS

Status Gizi
BB/U

KMS

G. LEBIH
G. LEBIH
G. LEBIH
G. LEBIH
G. LEBIH

Kepala Puskesmas

REGISTER BALITA (0-60 BLN) GIZI KURANG DAN BURU

TINGKAT PUSKESMAS KEC. KEP SERIBU SELATAN
Puskesmas : PULAU KEC. KEP SERIBU SELATAN
Desa Binaan : PULAU TIDUNG
Bulan
: JuLi 2016

No

Nama Anak

Nama Ortu

Alamat

Umur
(bln)

BB (kg)

TB (cm)

Nurul Azikra

Suhandi

05/01

57

12

98.6

Gema R

Supardi

01/01

59

11.1

95

Sofa Rj

Amdani

01/01

54

11.6

94

Putri Aulia

M. soleh

05/02

34

9.2

82

Farid

Devi

05/04

19

7.9

69

Chika

Cecep

08/03

10

67

Marisa

Misar

06/03

49

11.1

90.4

Ahmad Reja S

Roni

06/03

38

9.1

85

Sabrina

Ubaidillah

08/03

3.4

54

10

Lailah Sakila

Susadi

007/03

39

10.3

80.5

12

Jamil

Jumain

007/03

12

7.2

70

13

Fidiyah

Erwin

007/03

51

12.5

90

14

Habil Rizki

Rudi haryanto

03/03

27

9.6

85.7

15

Dafit Alfano

Apriyanti

03/03

31

10.2

87.8

16

Alifah

Murandi

01/03

19

7.1

69.5

17

Rizki

Muhayar

002/04

17

4.8

60

Pembuat Laporan

..
NIP :

URANG DAN BURUK

SERIBU SELATAN

Status Gizi

KMS

BB/TB

BB/U

Kurus

Kurang

Kurus

Sangat Kurang

Normal

Kurang

Normal

Kurang

Normal

Sangat Kurang

Kurus

Kurang

Normal

Kurang

Kurus

Sangat Kurang

BGM

Kurus

Sangat Kurang

BGM

Normal

Kurang

Kurus

Kurang

Normal

Kurang

Kurus

Kurang

Kurus

Kurang

Normal

Kurang

Kurus

Sangat Kurang

Jakarta
Kepala Puskesmas

.
NIP :

BGM

BGM

BGM

REGISTER BALITA (0-60 BLN) GIZI LEBIH TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan
Desa Binaan : Pulau Tidung
Bulan
: Juni 2016
No

Nama Anak

Alamat

Umur
(bln)

BB (kg)

TB (cm)

Status Gizi
BB/TB
BB/U

elsi

03/02

53

24.3

109

Gizi Lebih

Gemuk

adiba

02/02

9.5

69.7

Gizi Lebih

Gemuk

safira

09/03

9.4

72

Gizi Lebih

Gemuk

Pembuat Laporan

Jakarta
Kepala Puskesmas

..
NIP :

.
NIP :

USKESMAS

KMS

DATA BALITA APH DAN KONFIRMASI STATUS GIZI

SUDIN KESEHATAN KOTA/KAB ADMINISTRASI...
BULAN : Juli 2016

No

Kecamatan

Jumlah Balita APH

Kelurahan
L

II

III

Kecamatan A

Kecamatan B

Kecamatan C

1
2
3

1
2
3

1
2
3

24-59 bln
P
L+P

Normal

Jmlh Balita APH

L
P
L+P

L+P

0-5 bln
P

L+P

pulau tidung
0

Jumlah
pulau pari

Jumlah
pulau untung jawa

Jumlah
Kota/Kab Adm..
JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Kep. Seribu Selatan

dr. Syukur

0-23 bln
P
L+P

NIP : 1970111520022121000

I
...

STATUS GIZI (BB/TB)

Gemuk
6-11 bln
12-23 bln
P
L+P
L
P
L+P

24-59 bln
P
L+P

Jmlh Balita Gemuk

L
P
L+P

Jakarta,
Koordinator Gizi
Puskemas Kecamatan Kep. Seribu Selatan

Hamidah

DATA BALITA BGM DAN KONFIRMAS

SUDIN KESEHATAN KOTA/KAB ADMINISTR
BULAN : Juli 2016

No

Kecamatan

Jumlah Balita BGM

Kelurahan
L

II

III

Kecamatan A

Kecamatan B

Kecamatan C

1 p.tidung
2
3
Jumlah
1 p.pari
2
3
Jumlah
1 p.untung jawa
2
3

24-59 bln
L
P
L+P

Jmlh Balita BGM

L
P
L+P

Normal
L

L+P

0-5 bln
P
L+P

6-11 bln
P

10

18

Jumlah
Kota/Kab Adm..
JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskemas Kecamatan Kep. Seribu Selatan

dr. Syukur
NIP : 1970111520022121000

0-23 bln
P
L+P

GM DAN KONFIRMASI STATUS GIZI

OTA/KAB ADMINISTRASI...

STATUS GIZI (BB/TB)

Kurus
12-23 bln
L
P
L+P

24-59 bln
L
P
L+P

6-11 bln
L+P

Jmlh Balita Kurus

L
P
L+P

0-5 bln
P
L+P

Sangat Kurus / Kurus Sekali

6-11 bln
12-23 bln
24-59 bln
P
L+P
L
P
L+P
L
P
L+P

Jakarta,..........................2016
Koordinator GIZI
Puskesmas Kecamatan Kep. Seribu Selatan

Hamidah

Jmlh Balita Sangat

Kurus/Kurus Sekali
L
P
L+P

REKAP KOHORT BALITA KS

PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU S
BULAN : Juli 2016
NO

NAMA

L/P

TGL LAHIR / UMUR

ALAMAT

KTP
(DKI/NON
DKI)

LAMA
DOMISILI
DI DKI

NAMA ORANG TUA

PKM KEC.KEP SERIBU

SELATAN

1
1
2

PKM P. UNTUNG JAWA

1

PKM P. PARI
1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Selatan

dr.Syukur Pelianus T
NIP. 197512111995031001

T BALITA KS
ULAUAN SERIBU SELATAN

PEKERJAAN
ORANG TUA

JUMLAH
SAUDARA

KEAKTIFAN DI
POSYANDU

KASUS
(BARU/LA
MA)

PENYAKIT
KRITERIA

INTERVENSI YG
SUDAH DIBERIKAN

BB (Kg) TB (Cm)

Pengelola Program Gizi

Hamidah

KETERANGAN