LAPORAN BULANAN PELAYANAN GIZI TINGKAT POSYANDU

BULAN :…………………………………………TAHUN :………………………

Nama Posyandu : Kota : Surabaya

Kelurahan : Kader yang ada :
Puskesmas : Kader yang aktif :

GAKIN NON GAKIN TOTAL

No VARIABEL KODE
(A) (B) L
1 Juml. baduta (0-11 bln) yang ada (S)
2 Juml. baduta (12-23 bln) yang ada (S)
3 Juml. balita (24-59 bln) yang ada (S)
4 Juml. baduta (0-11 bln) yang terdaftar dan punya KMS (K)
5 Juml. baduta (12-23 bln) yang terdaftar dan punya KMS (K)
6 Juml. balita (24-59 bln) yang terdaftar dan punya KMS (K)
7 Juml. baduta (0-11 bln) yang ditimbang bulan ini ( D)
8 Juml. baduta (12-23 bln) yang ditimbang bulan ini ( D)
9 Juml. balita (24-59 bln) yang ditimbang bulan ini ( D)
10 Juml. baduta (0-11 bln) yang naik berat badannya bulan ini (N)
11 Juml. baduta (12-23 bln) yang naik berat badannya bulan ini (N)
12 Juml. balita (24-59 bln) yang naik berat badannya bulan ini (N)
13 Juml. baduta (0-11 bln) yang tidak naik berat badannya bulan ini (T )
14 Juml. baduta (12-23 bln) yang tidak naik berat badannya bulan ini (T )
15 Juml. balita (24-59 bln) yang tidak naik berat badannya bulan ini (T)
16 Juml. baduta (0-11 bln) yang bulan lalu tidak menimbang (O)
17 Juml. baduta (12-23 bln) yang bulan lalu tidak menimbang (O)
18 Juml. balita (24-59 bln) yang bulan lalu tidak menimbang (O)
19 Juml. baduta (0-11 bln) yang baru pertama kali ditimbang bulan ini (B)
20 Juml. baduta (12-23 bln) yang baru pertama kali ditimbang bulan ini (B)
21 Juml. balita (24-59 bln) yang baru pertama kali ditimbang bulan ini (B)
22 Juml. baduta (0-11 bln) yang 2 x berturut-turut Tidak naik berat badannya ( 2T )
23 Juml. baduta (12-23 bln) yang 2 x berturut-turut Tidak naik berat badannya ( 2T )
24 Juml. balita (24-59 bln) yang 2 x berturut-turut Tidak naik berat badannya ( 2T )
STATUS GIZI BB/U DARI BALITA YANG DATANG (D)
25 Juml. Balita di bawah Garis Merah (BGM) = BBSK (Berat Badan Sangat Kurang ) ( BBSK)
26 Juml. Balita dengan Berat Badan Kurang/Satu Pita Warna Kuning diatas garis merah ( BBK )
27 Juml. Balita dengan Berat Badan Normal/Empat Pita Warna Hijau ( BBN )
28 Juml.Balita dengan Berat Badan Lebih/Satu Pita Warna Kuning diatas Pita Warna Hijau ( BBL )
TANDA - TANDA KLINIS
29 Jumlah Balita dengan tanda Tampak kurus ( TK )
30 Jumlah Balita dengan tanda MARASMUS ( TM )
31 Jumlah Balita dengan tanda KWASIORKOR ( TKW )
32 Jumlah Balita dengan tanda MARASMUS - KWASIORKOR ( TMK )
HASIL VERIFIKASI ( BB / TB atau ( BB / PB ) DARI 2T & BGM
33 Jumlah Balita Sangat Kurus S-KRS
34 Jumlah Balita Kurus KRS
35 Jumlah Balita Normal NORMAL
36 Jumlah Balita Gemuk GEMUK
PEMBERIAN MP - ASI
37 Jumlah bayi ( 6 - 11 bln ) BGM Gakin (BY6-BGM)
38 Jumlah bayi ( 6 - 11 bln ) BGM Gakin dapat MP ASI (MP6-GK)
39 Jumlah balita ( 12 - 24 bln ) BGM Gakin (B24-BGM)
40 Jumlah balita ( 12 - 24 bln ) BGM Gakin dapat MP ASI (MP24-GK)
41 Jumlah bayi ( 6 - 11 bln ) Non BGM Gakin (BY6-BGM)
42 Jumlah bayi ( 6 - 11 bln ) Non BGM Gakin dapat MP ASI (MP6-GK)
43 Jumlah balita ( 12 - 24 bln ) Non BGM Gakin (B24-BGM)
44 Jumlah balita ( 12 -24 bln ) Non BGM Gakin dapat MP ASI (MP24-GK)
Penanggulangan KVA
45 Jumlah bayi (6-11 bln) mendapat kapsul Vit. A warna BIRU bulan ini ( A Biru )
46 Jumlah Anak Balita (12 - 59 bln )yang diberi kapsul vitamin A warna MERAH bulan ini ( A Merah )
Surabaya,

Kader
: Surabaya

TOTAL
P
Jumlah balita BGM yang ada di posyandu pada bulan ini

Jumlah no 26 s/d 29 = D
Jumlah Gakin & Non Gakin = Jumlah L & P

Kalau ada kasus harus diisi

Jumlah no 34 s/d 37 = atau < dari jumlah 2T & BGM

Jumlah Gakin & Non Gakin = Jumlah L & P

Jumlah no 34 s/d 37 = atau < dari jumlah 2T & BGM

Jumlah Gakin & Non Gakin = Jumlah L & P

Jumlah balita BGM Gakin yang baru di posyandu pada bulan ini
Jumlah balita BGM Gakin yang baru mendapatkan MP ASI Tahap 1 di posyandu pada bulan ini
Jumlah balita BGM Gakin yang baru di posyandu pada bulan ini
Jumlah balita BGM Gakin yang baru mendapatkan MP ASI Tahap 1 di posyandu pada bulan ini
Jumlah balita Non BGM Gakin yang baru di posyandu pada bulan ini

Bulan Peb & Agst harus diisi

Bulan Peb & Agst harus diisi
 DAFTAR PENERIMA PMT PENYULUHAN BALITA BULAN APRIL 2022

SUB KEGIATAN : Operasional Pelayanan Puskesmas

KELURAHAN : Wonorejo
RW : 01 pos 2
NAMA POSYANDU : Cempaka
PUSKESMAS : Medokan Ayu
TAHUN : 2022

NO NAMA BALITA NIK BALITA ALAMAT

1 ABDULLAH 3578080906180002 WONOREJO GG 1 NO. 5 RT. 4 RW. 1
2 ACHMAD ARYA RAMADHANI N. 3578036804810004(IBU) WONOREJO RT. 4 RW. 1
3 ALI RIDHO 3578030804190003 WONOREJO TAMBAK NO. 7 RT. 4 RW. 1
4 ANANDINI AFRIN MARIAM U. 3578034511180001 WONOREJO GG LANGGAR NO. 9 RT. 4 RW. 1
5 ANANDITA KEISYAS 3529065405770001(IBU) WONOREJO TAMBAK RT. 4 RW. 1
6 ANGGA SAPUTRA KURNIAWAN 3203021204170002 WONOREJO TAMBAK RT. 4 RW. 1
7 ANINDIRA MISYA 3578035406190002 WONOREJO TAMBAK NO. 6 RT. 4 RW. 1
8 ARVINO RAZAM S. 3578033003180001 WONOREJO GG LANGGAR RT. 4 RW.1
9 ASLAMA FITRI ZAKARIA 3578034212180001 WONOREJO GG 2 RT. 4 RW. 1
10 ATHALETHA CANDRA 3578035706180001 WONOREJO TAMBAK NO. 25 RT. 4 RW. 1
11 AVIKA AULIA PUTRI P 3578036612170002 WONOREJO TAMBAK NO. 14 RT. 4 RW.1
12 AZKA GIBRAN ALDEVARO 3578034405900002(IBU) WONOREJO TAMBAK NO. 25 RT. 4 RW. 1
13 AZKIYA ALESYAH RAHMANILA 3578054503210001 WONOREJO NO.6 RT.4 RW.1
14 AZRIL 3578064410960001 WONOREJO GG LANGGAR RT. 4 RW. 1
15 AZZAHRA MIRANTI M.P 3578036807190002 WONOREJO GG 2 RT. 4 RW. 1
16 BINTANG ARZIKI 3578031806170001 WONOREJO TAMBAK NO. RT. 4 RW. 1
17 DENIS PRADANA 3578034510870002(IBU) WONOREJO GG 2 NO. 19 RT. 4 RW. 1
18 DINAR ANIDYA ROHMAT 3578034302180001 WONOREJO NO. 1B RT. 4 RW. 1
19 ELFANO ASKA AFRIZAL 3578030804200001 WONOREJO NO. 8 RT. 4 RW.1
20 FARIZ ALFARISHI 3578031511180001 WONOREJO GG LANGGAR RT. 4 RW. 1
21 FARZANA AIRA SESHA 3578036804180001 WONOREJO GG 2 NO. 10 A RT. 4 RW. 1
22 FATIH AL HAFIDZ 3578031506200002 WONOREJO NO. 6 RT. 4 RW. 1
23 HUMAIRA QUEENSA S. 3578094410190001 WONOREJO TAMBAK NO. 6 RT. 4 RW. 1
24 IRFAN ALKA PUTRA P. 3578030801180001 WONOREJO TAMBAK NO. 18 RT. 4 RW. 1
25 JIBRIL 3578030607200001 WONOREJO NO. 10B RT. 4 RW. 1
26 KARINA ARSANA 3578037009210004 WONOREJO GG LANGGAR RT. 4 RW. 1
27 KEENAN ARSAELRUM 3578032509180003 WONOREJO GG 1 NO. RT. 4 RW. 1
28 KEISYA KHUMAIROH 3578036001180001 WONOREJO GG 1 NO. 7 RT. 4 RW. 1
29 AISYAH AMILATUL WONOREJO GG 2 NO. 13 RT. 4 RW. 1
30 KIANO JUSTIN ARYANA 3578030805200003 WONOREJO GG 1 NO. 1 RT. 4 RW. 1
31 M. ATTAR RASKA 3578036004920003(IBU) WONOREJO TAMBAK NO. 25 RT. 4 RW. 1
32 MADINATUS FIRYAL INAS 3578034808190004 WONOREJO TAMBAK NO. 5 RT. 4 RW. 1
33 MAULANA ALIF 3515014612890001(IBU) WONOREJO GG LANGGAR RT. 4 RW. 1
34 MOCH. ALIF IBRAHIM 3578036904920002(IBU) WONOREJO GG 1 NO. 8C RT. 4 RW. 1
35 MOCH. DAFFA N. 3578030904190001 WONOREJO GG 2 NO. 12A RT. 04 RW. 01
36 MOCH. DAFFIN FAAZ ILMAN 3578030208210001 WONOREJO GG 2 NO. 10 B RT. 4 RW. 1
37 MOCH. RAYYAN ALI GIBRAN 3578031402200001 WONOREJO NO. 4 RT. 4 RW. 1
38 MOCH. TRI AFNAN 3578032406190001 WONOREJO NO. 18 RT. 4 RW.1
39 NABILA AIRA A 3578034212210001 WONOREJO NO.7 RT.04 RW.01
40 NAJWA 3509056208960001(IBU) WONOREJO NO. 10 RT. 4 RW. 1
41 NAJWATUL FATHIYAH 3578034208210002 WONOREJO GG 2 NO. 8 C RT. 4 RW. 1
42 MOCH RADITYA PRATAMA WONOREJO GG 2 NO.18A RT. 4 RW. 1
43 PUTRI HANUM HUMAIRA 1807015708900009(IBU) WONOREJO RT. 4 RW. 1
44 PUTRI IRMA NUR K. 3578036301200001 WONOREJO GG 2 NO. 7 RT. 4 RW. 1
45 QUEENZY RANIA ALEA N. 3578035304210003 WONOREJO GG 1 NO. 12B RT. 4 RW. 1
46 RAFANIA 3578035208170001 WONOREJO GG 1 RT. 4 RW. 1
47 SALSABILUNA AQILA P.A 3578034104200001 WONOREJO NO. 11 RT. 4 RW. 1
48 SUKAINA NURUL FADILA 3578035801210002 WONOREJO TAMBAK NO. 7 RT. 4 RW. 1
49 VANCA DILLA PUTRI H. 3578036712190003 WONOREJO GG 1 NO. 8A RT. 4 RW.1
50 WARDAN ALFARIZI 3509015307820001(IBU) WONOREJO TAMBAK NO. 25 RT. 4 RW.1
Surabaya,
Ketua Kader
Posyandu Balita Cempaka

( )
2022

TANGGAL LAHIR
9 Juni 2018
21 April 2021
8 April 2019
5 November 2018

12 April 2017
14 Juni 2019
30 Maret 2018
2 Desember 2018
17 Juni 2018
26 Desember 2017

15 Maret 2021
17 Maret 2020
28 Juli 2019
18 Juni 2017
30 Juli 2021
3 Februari 2018
8 April 2020
15 November 2018
28 April 2018
15 Juni 2020
4 Oktober 2019
8 Januari 2018
6 Juli 2020
30 September 2021
29 September 2018
20 Januari 2018
9 Januari 2022
8 Mei 2020

8 Agustus 2019
13 Mei 2020

9 April 2019
2 Agustus 2021
14 Februari 2020
24 Juni 2019
2 Desember 2021
13 Mei 2020
2 Agustus 2021
24 Januari 2022

23 Januari 2020
13 April 2021
12 Agustus 2017
1 April 2020
18 Januari 2021
27 Desember 2019
 REGISTER BALITA

POSYANDU :
BULAN :
NO NAMA BALITA NIK ALAMAT USIA BB TB N, T, O, B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80