CATATAN BULANAN KEGIATAN DI POSYANDU

Posyandu :
Tanggal Penimbangan :

I Umum
a Desa : .
b Pembina : . Paraf : .
c Jumlah Kader Yg Aktif : . Org
0-11 12-23
II Gizi Bln Bln
a Data Penimbangan L P L
1 Jumlah SEMUA BALITA yang ada dikelompok penimbangan bulan ini (S)
2 Jumlah semua balita yang terdaftar dan MEMPUNYAI KMS bulan ini (K)
3 Jumlah balita yang NAIK berat badannya bulan ini (N)
4 Jumlah balita yang TIDAK NAIK berat badannya bulan ini (T)
5 Jumlah balita yang 2 kali penimbangan TIDAK NAIK berat badannya bulan ini (2T)
6
Jumlah balita yang DITIMBANG BULAN INI tapi TIDAK DITIMBANG BULAN LALU (O)

7 Jumlah balita yang BARU PERTAMA HADIR di penimbangan bulan ini (B)
8 Jumlah SELURUH BALITA YANG DITIMBANG bulan ini (03+04+05+06) (D)
9 Jumlah seluruh balita yang ada di BAWAH GARIS MERAH bulan ini (BGM)
10 Jumlah Bayi yang mencapai usia 6 BULAN pada bulan ini (S.6) O
11 Jumlah Balita yang mencapai usia 36 BULAN pada bulan ini (S.36) O
12 Jumlah Balita Usia 36 Bulan dengan berat badan 11,5 Kg (L) O

b Data ASI Esklusif

Umur Bayi ASI Esklusif (0-6 Bulan) Nama Orang Tua
No Nama Bayi
(Bulan) AE0 AE1 AE2 AE3 AE4 AE5 AE6 Ayah Ibu

c Data Balita BGM

Tempat & Antropometri Ket Nama Orang
No Nama Bayi/Balita TB/PB Tgl Mulai BGM
Tanggal Lahir BB (Kg) Lama / Baru Ayah
(Cm)

III Persediaan Bahan-Bahan Di Posyandu

No Bahan-Bahan Sisa Bulan Lalu Diterima Bulan ini Dikeluarkan Bulan ini Sisa Perse
1 Blanko Laporan Posyandu
2 KMS Laki-Laki
3 KMS Perempuan
4 Vitamin A Kapsul Merah
5 Vitamin A Kapsul Biru

IV Data Balita Yang Di Sweeping

Antropometri Nama Ora
No Tanggal Sweeping Nama Bayi / Balita Tempat Tanggal Lahir TB/PB
BB (Kg) Ayah
(Cm)
V Penilaian Strata Posyandu

Cakupan KB Bulan ini Cakupan KIA Bulan ini (K4) Cakupan Imunisasi Cakupan Dana

Jlh Bayi 0-12 Apakah Di

Jlh PUS
Jlh PUS yg Ber Jlh Ibu Hamil Jlh Yg Datang Bulan Yg Harus Jlh yg di Posyandu
(Wanita <49 % % %
KB (K4) Ke Posyandu di Imunisasi Imunisasi Terdapat Dana
Thn)
Bulan ini Sehat ?

Program Tambahan Yg Ada Di Posyandu

NO
(Centang yg Ada Di Posyandu)

1 Kerjasama Dengan PAUD ?

2 Bina Keluarga Balita (BKB)
WAKTU IMUNISASI
3 Pos Malaria Desa (POSMALDES) UMUR JENIS IMU
0 BULAN HB0
4 Pemanfaatan Pekarangan, melalui TOGA 1 BULAN BCG, POL
5 Desa Siaga 2 BULAN DPT/HB1, P
3 BULAN DPT/HB2, P
6 Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga (UP2K), Usaha Simpan Pinjam 4 BULAN DPT/HB3, P
9 BULAN CAMPA
7 Kelompok Peminat Kesehatan Ibu dan Anak (KP_KIA)
8 Penemuan dini dan pengamatan penyakit potensial KLB misalnya ISPA, DBD, Gizi Buruk,
Polio, Campak, Difteri, Pertusis, Tetanus, Neonatorum.
9 Penyediaan Air Bersih dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman (PAB_PLP)
Jumlah

VI Data Peralatan Posyandu

Keadaan Jumlah
No Peralatan Yang Sudah ada No Peralatan Yang Dibutuhkan Tapi B
(Baik/Rusak) (Buah)

VI Data Pengurus Posyandu

Pembagian Tugas
Nama Kader Yang Hadir Bulan
No Jabatan Tanda Tangan
ini Langkah 1 Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5

1 Ketua 1

2 Anggota 2

3 Anggota 3

4 Anggota 4

5 Anggota 5
Mengetahui
Ketua PKK Desa . Ketua Kader Posyandu

........................................ ........................................
N KEGIATAN DI POSYANDU

: ..
: ..

12-23 24-59
Bln Bln
P L P

Org
Org
Org

Nama Orang Tua

Ibu

Nama Orang Tua

Ibu

Sisa Persediaan Bulan ini

Nama Orang Tua

Ibu
 Cakupan Dana Sehat

Jenis Dana
%
Sehat

WAKTU IMUNISASI PADA BAYI

UMUR JENIS IMUNISASI
0 BULAN HB0
1 BULAN BCG, POLIO 1
2 BULAN DPT/HB1, POLIO 2
3 BULAN DPT/HB2, POLIO 3
4 BULAN DPT/HB3, POLIO 4
9 BULAN CAMPAK

Peralatan Yang Dibutuhkan Tapi Belum Ada

Tanda Tangan