PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 424/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Husnul Mawaddah, AMG

NIP : 19760103 200003 2 005
Jabatan : Pengelola Program Gizi
Alamat : Puskesmas Darussalam Kabupaten Aceh Besar
Yang selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA.-

2. Nama Ibu Hamil :

Alamat : Kec. Darussalam Kab. Aceh Besar
Yang selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA.-

Pada Hari Selasa Tanggal Enambelas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas. PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK KEDUA serta PIHAK
KEDUA telah menerima barang tersebut dengan baik, dengan jenis dan jumlah sebagai
berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Susu 12 Pcs

2 Kacang Hijau 3 Kg

3 Gula Pasir 4 Kg

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

( ) ( Husnul Mawaddah, AMG )

Nip. 19760103 200003 2 005

Mengetahui
Keuchik Gampong

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 890/ / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama : Husnul Mawaddah, AMG

NIP : 19760103 200003 2 005
Jabatan : Pengelola Program Gizi
Alamat : Puskesmas Darussalam Kabupaten Aceh Besar
Yang selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA.-

2.Nama Ibu :
Nama Anak :
Alamat : Kec. Darussalam Kab. Aceh Besar
Yang selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA.-

Pada hari Senin Tanggal Tiga belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas. PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK KEDUA serta PIHAK
KEDUA telah menerima barang tersebut dengan baik, dengan jenis dan jumlah sebagai
berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Biskuit Toddler 12 bks

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

( ) ( Husnul Mawaddah, AMG )

Nip. 19760103 2000003 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 Nomor : 890/ / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Husnul Mawaddah, AMG

NIP : 19760103 200003 2 005
Jabatan : Pengelola Program Gizi
Alamat : Puskesmas Darussalam Kabupaten Aceh Besar
Yang selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.-

2. Nama bumil :
Umur :
Alamat :
Yang selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, Pihak
Pertama telah menyerahkan barang-barang tersebut kepada Pihak Kedua serta Pihak
Kedua telah menerima dengan baik dan lengkap 100 % (seratus persen), dengan jenis dan
jumlah Barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Susu Lactamil @ 400 GR 9 Ktk

Demikianlah Berita Acara ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( ) (Husnul Mawaddah, A.Mg)

Nip : 19760103 200003 2 005

Mengetahui Kepala Puskesmas

Darussalam

(Hasbi, SKM)
Nip. 19661231 1987111 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN KECAMATAN DARUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 890/ / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama : Husnul Mawaddah, AMG

NIP : 19760103 200003 2 005
Jabatan : Pengelola Program Gizi
Alamat : Puskesmas Darussalam Kabupaten Aceh Besar
Yang selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA.-

2.Nama Ibu :
Nama Anak :
Alamat : Kec. Darussalam Kab. Aceh Besar
Yang selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA.-

Pada hari Senin Tanggal Sebelas Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas. PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan barang tersebut kepada PIHAK KEDUA serta PIHAK
KEDUA telah menerima barang tersebut dengan baik, dengan jenis dan jumlah sebagai
berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Susu Frisian Flag @ 400 gr 28 ktk

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

( ) ( Husnul Mawaddah, AMG )

Nip. 19760103 2000003 2 005

Mengetahui
Kepala Puskesmas Darussalam

(Hasbi, SKM)
Nip. 19661231 1987111 2 017