Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Diyah Palupi, AMG
. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Nilyamuna
Alamat : Desa Nangai Tayau
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Nangai Tayau
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Nangai Tayau
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Nilyamuna NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Diyah Palupi, AMG
. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Elyani
Alamat : Desa Pyang Mbik
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Pyang Mbik
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Pyang Mbik
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Elyani NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1.Nama : Diyah Palupi, AMG


.NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2.Nama : Herawati
Alamat : Desa Sukau Mergo
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Sukau Mergo
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Sukau Mergo
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Herawati NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Diyah Palupi, AMG


. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Farida
Alamat : Kelurahan Amen
Jabatan : Kader Posyandu Balita Kelurahan Amen
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Kelurahan Amen
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Farida NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Diyah Palupi, AMG


. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Siti Fatimah
Alamat : Desa Sungai Gerong
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Sungai Gerong
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Sungai Gerong
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Siti Fatimah NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Diyah Palupi, AMG


. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2 . Nama : Yahuni
Alamat : Desa Sukau Rajo
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Sukau Rajo
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Sukau Rajo
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Yahuni NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Diyah Palupi, AMG


. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Diah Herawati
Alamat : Desa Selebar Jaya
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Selebar Jaya
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Selebar Jaya
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Diah Herawati NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Diyah Palupi, AMG


. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Cikma
Alamat : Desa Talang Bunut
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Talang Bunut
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Talang Bunut
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Cikma NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Diyah Palupi, AMG


. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Eti Verawati
Alamat : Desa Garut
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Garut
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Garut
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Eti Verawati NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKARAJA
Jln. H.M THAHA Desa Sukau Rajo Kec.Amen Kab.Lebong

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


Nomor : /BOK/PKM-SK/2015

Pada Hari ini Tanggal Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Diyah Palupi, AMG


. NIP : 197703292006042004
Jabatan : Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Sukaraja
Untuk Selanjunya disebut pihak pertama
2. Nama : Fitriani I
Alamat : Desa Nangai Tayau I
Jabatan : Kader Posyandu Balita Desa Nangai Tayau I
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan barang untuk PMT Posyandu Balita Desa Nangai Tayau I
kepada Pihak Kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga


1 Susu UHT 20 Botol Rp 5.000 Rp 100.000
Jumlah Rp 100.000

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang Menerima Yang Menyerahkan

Diyah Palupi, AMG


Fitriani I NIP 197703292006042004

Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas Sukaraja

Fera Damayanti,SST
NIP : 198109302006042014