Nama : IKSAN
Nomor KK :
Pekerjaan:
Menyatakan bahwa benar saya tidak tedaftar sebagai penerima Bantuan PKH / BPNT / BLT
Kementrian Sosial.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, , Desember , 2020
Yang Membuat Pernyataan
IKSAN
Mengetahui,
Pjs. Kepala Desa Toboli