Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawahini :

Nama : IKSAN

Alamat : Dusun IV Desa Toboli, Kec Parigi Utara

Nomor KK :

Pekerjaan:

Menyatakan bahwa benar saya tidak tedaftar sebagai penerima Bantuan PKH / BPNT / BLT
Kementrian Sosial.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, , Desember , 2020
Yang Membuat Pernyataan

IKSAN

Mengetahui,
Pjs. Kepala Desa Toboli

ABDUL RAHMAN, S.H


NIP. 19680611 200604 1 010

Anda mungkin juga menyukai