PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Cileles Km. 3 Desa Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak Prov. Banten
Email : sukadayadesa@gmail.com Kode Pos : 42356

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :141/ 124 /DS.SKD /SKTM/ III /2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur Kabupaten
Lebak, Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

Nama : MAEMUNAH
NIK : 3602175403920003
Tempat / Tgl Lahir : Lebak, 14 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cibangkur RT/RW. 009/002 Desa Sukadaya
Kecamatan Cikulur Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Nama tersebut diatas adalah Istri dari :
Nama : ANDRI SULAEMAN
NIK : 3602170603880008
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 06 Maret 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cibangkur RT/RW. 009/002 Desa Sukadaya
Kecamatan Cikulur Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Nama tersebut benar penduduk Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur Kabupaten Lebak dan
menurut sepengetahuan kami nama tersebut diatas, tingkat perekonomiannya sangat rendah/tidak
mampu.
Surat Keterangan ini diberikan untuk pengajuan persyaratan Jaminan Persalinan
(JAMPERSAL).
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dan diberikan atas dasar data yang
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukadaya, 25 Maret 2019

Ketua RW 002 Ketua RT 009

UDING MUSA

TKSK Kecamatan Cikulur An. Kepala Desa Sukadaya

Kaur Umum

YAYAH SUHAYAH, S.IP HUJROH

NRPDes. 197501042017 10.2035
Mengetahui,
Camat Cikulur

HABIB ABDILAH, S,Pd, M.Si

NIP. 19670502 199003 1 014