Nama : IPAH
NIK : 3602154101820012
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 01 Januari 1982
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Munjul RT. 008/002 Desa Baros Kecamatan Warunggunung
Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Dengan ini menyatakan secara Ikhlas dan bersungguh-sungguh tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
untuk menyerahkan hak asuh anak kandung saya yang bernama : ----- ILHAM ----- Kepada Orang
tua/Saudara saya :
Nama : MAHMUDIN
NIK : 3602150101750007
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 01 Januari 1975
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cibangkur RT. 004/002 Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur
Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai dasar proses pengangkatan
hak asuh anak dan apabila dikemudian hari saya menuntut kembali hak asuh anak tersebut, saya bersedia
diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku.
Materai 6000
MAHMUDIN IPAH