Anda di halaman 1dari 1

KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA


KECAMATAN KELILING DANAU
JALAN RAYA JUJUN.. TELP. 08137315250 KODE POS.

SURAT KETERANGAN
Nomor: KK.05.01.9/PW.01/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Keliling
Danau Kabupaten Kerinci, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

I. Suami :
1. Nama : UMARDANI
2. Bin (anak dari) : RAPII
3. Tempat/Tgl Lahir : Koto Baru, 3 Agustus 1968
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ex SPGN
7. Alamat : Koto Baru

II. Isteri :
1. Nama : KURNIA GUSTINA
2. Binti (anak dari) : BAHARUDDIN
3. Tempat/Tgl Lahir : Koto Baru, 23 Maret 1975
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ex MTsN
7. Alamat : Koto Baru

Nama tersebut di atas adalah benar Suami Isteri yang sah menikah pada tanggal 4
November 1994 adapun buku kutipan akta Nikah adalah sah terdaftar di regester nikah dan
dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Keliling Danau Kabupaten Kerinci.

Nomor : 3/3/III/1995
Tertanggal : 13 Maret 1995
Seri/porporasi : DC 0397905

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.


Jujun, 6 Mei 2014

An. Kepala




H. ASRANUDDIN, AMd
NIP. 195807041982031003

Anda mungkin juga menyukai