Keterangan Nikah

KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN

Jln. Raya Karangkerta Tukdana No 06 Kab. Indramayu kede pos45272
Email : kua_tukdana@yahoo.co.id Telp.(0234)7035081
TUKDANA
SURAT KETERANGAN
Nomor : kk.1012.29 / Pw.01 / 053 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Tukdana Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa ;
Nama : SALIM
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 17 Mei 1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Terakhir : Desa Rancajawat Blok Maduraga Rt. 06/02
Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu
Nama : DARKEM
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 07 Desember 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat Terakhir : Desa Rancajawat Blok Maduraga Rt. 06/02
Nama-nama diatas tersebut pernah menikah dan tercatat di KUA Kecamatan

Tukdana Kabupaten Indramayu pada tanggal 30 Agustus 2004 dengan nomor register
438/117/VIII/2004.
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.
Tukdana, 29 Juni 2015

Kepala
H. ABDUH, S. Ag
NIP: 19610412 198603 1 003
TUKDANA
SURAT KETERANGAN
Nomor : kk.1012.29 / Pw.01 / 10 / 2015
Nama-nama diatas tersebut benar pernah menikah di Kantor Urusan Agama

Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu No Akta Nikah : 445 /51 /VII/ 2007 Tanggal
: 11 Juli 2007
Tukdana, 27 Mei 2015

Penghulu
SIHABUDIN,S.Sy
NIP: 19680514 200604 1 001
TUKDANA
SURAT KETERANGAN KEHIILANGAN

Nomor : kk.1012.29 / PW.01 / 26 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Tukdana
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa ;
Nama : WASDJAN & TARYEM
Agama : Islam
Alamat Terakhir : Desa Bodas
Nama-nama diatas tersebut benar pernah menikah dan tercatat di KUA pada tanggal 26
Juli 1974 Akta Nikah No : 599/123/VII/1974, namun Akta Nikah keduanya tersebut telah hilang.
Tukdana, 19 Mei 2015

Kepala
H. ABDUH, S. Ag
NIP: 19610412 198603 1 003
TUKDANA
SURAT KETERANGAN STATUS

Nomor : kk.1012.29 / Pw.01 / 49 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Tukdana Kabupaten Indramayu, berdasarkan surat keterangan Kuwu Desa Rancajawat
Nomor : 022 / Ds.2003 / IV / 2015 tanggal 12 April 2015 Kecamatan Tukdana
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : ENI ROHAENI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 20 September 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Terakhir : Desa Rancajawat RT 012 / 004 Blok Kemped
Orang tersebut diatas Penduduk Desa Rancajawat Kecamatan Tukdana

Kabupaten Indramayu sesuai dengan data-data yang ada di Desa Rancajawat dan KUA
Kecamatan Tukdana yang bersangkutan sampai saat ini masih Perawan Atau belum
menikah
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya kepada pihak yang
berkepentingan harap menjadi maklum.
Tukdana, 20 April 2015

Kepala
H. ABDUH, S. Ag
NIP: 19610412 198603 1 003
TUKDANA
Kepada
Yth. Kepala Kemenag Kab. Indramayu
Cq. Kasie Haji
Di_
Indramayu
SURAT PENGANTAR
Nomor : kk.10.12.29 / PU.01 / 37 / 2014
NO URAIAN BANYAK KETERANGAN

01 Laporan Pertanggungjawaban 1 (satu Bendel) Disampaikan dengan
Bimbingan Manasik Haji KUA Kec. hormat, sebagai
Tukdana Tahun 2014 bahan laporan dan
untuk
ditindaklanjuti.
Demikian harap
maklum dan terima
kasih
KEPALA
H. ABDUH, S. Ag
NIP: 19610412 198603 1 003
Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth: Kasie Bimas Islam Kemenag kab. Indramayu sebagai laporan.
2. Pertinggal
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami berdua :
. 1. Nama : H. TASWA
Binti : Casman
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 12 April 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat Terakhir : Blok Jembatan I Rt 016 / 04 Desa Gadel
2. Nama : Hj. Kasem

Binti : Tarsam
Tempat/Tgl lahir : Indramayu,21 April 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat Terakhir : Blok Jembatan I Rt 016 / 04 Desa Gadel
Benar telah menikah pada tanggal 08 februari 1992 dengan wali ayah kandung bernama
Tarsam, 64 tahun, alamat Desa gadel Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
sehat jasmani rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari saya
mengingkari pernyataan ini saya siap diajukan pada yang berwajib untuk mendapatkan hukuman.
Tukdana, 20 Oktober 2014

Yang menyatakan :
1. H. Taswa : …………………………………..
2. Hj. Kasem : …………………………………..
Wali Nikah :
TARSAM
Saksi –saksi :
1. Daska Hidayat : ………………………………….
2. H. Rois : ………………………………….
TUKDANA
BIODATA IMAM MASJID
Nama Tempat Pendidikan Alamat Nama Alamat Jabatan Ket

Tgl lahir terakhir Masjid Masjid dalam
DKM
MAKMUN Indramayu, MTs Blok Nurul Rancajawat - Sekretaris Masih
14 Mei 1973 (sedang Kemujing Huda Tukdana
mengikuti Desa Aktif
Paket C ) Rancajawat
Kec.
Tukdana

Kepala KUA Kec. Tukdana
H. ABDUH,S.Ag
NIP : 19610412 198603 1 003
TUKDANA
NO NAMA DAN NIP PANGKAT TANDA TANGAN STAMPEL

JABATAN
1 H. ABDUH,S.Ag Penata,
NIP: 19610412 198603 1 003 Kepala KUA
Tukdana
TUKDANA
SURAT KETERANGAN
Nomor : kk.1012.29 / HM .01 / / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala KUA Kecamatan Tukdana Kabupaten
Indramayu menerangkan :
Nama : BURHANUDIN,M.M.Pd
NIP : 19650825 199403 1 003
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Pengawas DTA Kec. Tukdana
Benar bahwa pengawas tersebut telah melaksanakan tugas kepengawasan pada

hari ini di :
No Desa Nama DTA Keterangan
1.
2.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya , kepada pihak yang
berkpentingan harap menjadi maklum
Tukdana, 2015
Kepala,
H. ABDUH,S.Ag
NIP : 19610412 198603 1003

Keterangan Nikah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Nikah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN

Nama-nama diatas tersebut pernah menikah dan tercatat di KUA Kecamatan

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tukdana, 29 Juni 2015

Nama-nama diatas tersebut benar pernah menikah di Kantor Urusan Agama

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tukdana, 27 Mei 2015

SURAT KETERANGAN KEHIILANGAN

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Tukdana, 19 Mei 2015

SURAT KETERANGAN STATUS

Nama : ENI ROHAENI

Orang tersebut diatas Penduduk Desa Rancajawat Kecamatan Tukdana

Tukdana, 20 April 2015

NO URAIAN BANYAK KETERANGAN

Tembusan disampaikan kepada:

2. Nama : Hj. Kasem

Tukdana, 20 Oktober 2014

2. Hj. Kasem : …………………………………..

BIODATA IMAM MASJID

Nama Tempat Pendidikan Alamat Nama Alamat Jabatan Ket

Tukdana, 26 Juni 2015

NO NAMA DAN NIP PANGKAT TANDA TANGAN STAMPEL

Benar bahwa pengawas tersebut telah melaksanakan tugas kepengawasan pada

No Desa Nama DTA Keterangan

Anda mungkin juga menyukai