KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LALAN
Jl. Bandar Agung P.16B Karang Agung Tengah Call Center : 0813 6702 2982 / 0812 7834 4030 Situs
website : http://kualalan-blogspot.com email : kualalan@gmail.com Kode Pos 30758

IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Alias : MURSID
Bin :
Tempat, Tgl. Lahir : Serang, 10 Februari 1987
NIK : 1606111002870002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Desa Sri Karang Rejo Rt. 01 Rw. 01 Kecamatan Lalan
Kabupaten Musi Banyuasin
Hubungan Nasab : Ayah Kandung

Dengan seorang perempuan yang bernama :

Nama Lengkap dan Alias : SUMAENAH

Binti : Mursid
Tempat, Tgl. Lahir : Serang , 11 Maret 1998
NIK : 3604155103980004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : KP LEBAK Rt. 014/Rw. 003 Kelurahan Bakung
Kecamatan Cikande

Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya IQRAR di hadapan saksi-saksi bahwa “Saya
berwakil wali kepada KUA Kecamatan Cikande untuk menikahkan seorang
perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang laki-laki bernama :
Nama Lengkap dan Alias : AJAT SUDRAJAT
Tempat, Tgl. Lahir : Serang, 08 Juli 1995
NIK : 3604200807950002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : KP LEBAK Rt. 014/Rw. 003 Kelurahan Bakung
Kecamatan Cikande

Dengan mas kawin sebagaimana disepakati Kedua Belah Pihak. Jika kepala KUA berhalangan hadir, saya ikhlas dan ridho
diwakilkan kepada Kepala KUA / Penghulu / Pegawai yang ditunjuk”.

Demikian Iqrar Taukil Wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut di
bawah ini :

SAKSI-SAKSI
Saksi I Saksi II
Nama : Sain Sanuri Nama : Suryanto
Umur : 35 Tahun Umur : 31 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Sri Karang Rejo Alamat : Sri Karang Rejo

Mengetahui Lalan, 27 Desember 202

Kepala KUA Kec. Lalan Yang Iqrar,

ARPAN, S.Ag. MHI. MURSID

NIP. 19761206 200501 1 007