IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami:

Nama : Nazmudin, S.Ag.
No.NIK : 3216131208640001
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 12-08-1964
Agama : Islam
Alamat : Kp. Teluk Haur, Rt.002/Rw.003, Des. Karanghaur,
Kec. Pebayuran, Kab. Karawang
Sehubungan akan dilaksanakan pernikahan seorang perempuan yang Bernama:
Nama : Alviani Zukhruful Islamiyah Bin : Nazmudin, S.Ag.
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 07-10-2000 Warganegara : Indonesia
Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Intan 5 No.2 Regency,
Rt.002/Rw.012,
Des. Cikampek Utara,
Kec. Kotabaru, Kab. Karawang
NIK 3215254710000006
Dan saya tidak bisa hadir maka untuk mewakilkan pernikahannya, dengan ini saya iqrar di
hadapan saksi-saksi bahwa saya berwakil kepada, yang Bernama:
Nama : Drs. Ujang Nasrudin Bin : Syahroji
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 02-07-1968 Warganegara : Indonesia
Agama : Islam Pekerjaan : Guru
Alamat : Cikalong, Rt.003/Rw.001 Maskawin : Rp.532.023
Des. Cikalongsari, Jatisari
NIK : 3215140307680004
Untuk Menikahkan perempuan yang Namanya tersebut dengan seorang laki-laki yang Bernama:
Nama : Farhan Sya’bani Bin : M. Husen
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 15-11-1999 Warganegara : Indonesia
Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Ciselang, Rt.002/Rw.010
Des. Cikampek Utara,
Kec. Kotabaru, Kab. Karawang
NIK : 3215251501990004
Dengan iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya dihadapan dua orang saksi
yang namanya tersebut dibawah ini:
1. Nama : Romli 2. Nama : H. Iip Miftahudin
TTL : Karawang, 09-01-1968 TTL : Karawang, 03-11-1973
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ciselang,Rt.004/Rw.010, Alamat : Cikalong,Rt.003/Rw.001,Cikalongsari
Cikampek Utara, Kotabaru

Tanda tangan saksi 1 (…………………….) Tanda tangan saksi 2 ( ................................ )

Bekasi,………………………
Tanda Tangan Wali Yang Menerima

…………………… ……………………….
Mengetahui
Kepala KUA Kec. Pebayuran

H. BUNYAMIN