SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUSINAH
NIK :-
Tempat/Tgl lahir : Banyuwangi, 17 Oktober 1936 / 1 Sya’ban 1355
A g am a : Islam
Pekerjaan :-
Alamat tinggal : Dusun Gunungsari
Dalam hal ini di amanatkan kepada :
Nama : H. MOH DJAMHARI S.H.
NIK : 3510111101550003
Tempat/Tgl lahir : Banyuwangi, 11 - 01 - 1955
A g am a : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat tinggal : Dusun Krajan Rt/Rw : 002/010 Desa Kalibaru Wetan Kec. Kalibaru
Status : Anak ke 7 dari 7 bersaudara

Saya tersebut diatas mempunyai sebidang tanah yang terletak di Dusun Gunungsari Rt. 02 Rw 02 Desa
Sumbergondo Kecamatan Glenmore dan terdaftar pada buku leter C Desa Sumbergondo nomor : D.1 301
7627 – 7629 / 1992 Peta Situasi Lembar 1 Kotak E/4 bekas hak yasan No.765 Persil No. 95 Kls. S.II atas nama
TUSINAH dan seluas 460 M2 beserta bangunan Musholla “AL MUTTAQIEN” saya serahkan atau saya
Wakafkan kepada masyarakat lingkungan sekitar yang diwakili oleh pengurus atau Nadzir :
1. Nama : NUR WAHID
NIK : 3510091606670001
Tempat/Tgl lahir : Banyuwangi, 16 Juni 1967
Agama : Agama
Alamat : Dusun Krajan Rt. 004/006 Desa genteng Wetan Kecamatan Genteng
Jabatan : KETUA
2. Nama : MASRUHIN
NIK : 3510101711860001
Tempat/Tgl lahir : Banyuwangi, 17 Nopember 1986
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gunungsari Rt. 001/002 Desa Sumbergondo Kecamatan Glenmore
Jabatan : SEKRETARIS
3. Nama : ALI AKHMADI
NIK : 3510101904740001
Tempat/Tgl lahir : Banyuwangi, 19 April 1974
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gunungsari Rt. 001/002 Desa Sumbergondo Kecamatan Glenmore
Jabatan : BENDAHARA
Wakaf ini terjadi atas dasar musyawarah semua keluarga dan untuk selanjutnya Hak dan kewajiban atas tanah
Wakaf tersebut menjadi tanggung jawab masyarakat lingkungan yang diwakili oleh Pengurus atau Nadzir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dalam keadaan sehat Jasmani dan rohani
tidak ada paksaan dari pihak lain serta untuk dapatnya diketahui oleh pihak yang berkepentingan.

Sumbergondo, .......................
Pengurus/Nadzir Saya yang menyatakan Wakaf (Wakif)
1. NUR WAHID (ketua) (..........................) Diwakili oleh Ahli Waris

2. MASRUHIN (Sekretaris) (..........................)

H. MOH DJAMHARI S.H.

3. ALI AKHMADI (Bendahara) (..........................)

Saksi – Saksi
1. Suprapto (Ketua 02 Rw 02 ) (..........................)

2. Edi Purwadi ( Kadus Gunungsari) (..........................)

 SUSUNAN KEPENGURUSAN NADZIR
MUSHOLA AL MUTTAQIEN

Pada hari ini ................, tanggal, 10 September 2020 telah diselenggarakan pembentukan susunan kepengurusan nadzir
mushola Al Muttaqien Dusun Gunungsari RT/RW : 002/002 Desa Sumbergondo wilayah Kecamatan Glenmore
Kabupaten Banyuwangi Propinsi Jawa Timur yang dihadiri oleh Kepala Dusun Gunungsari, ketua RT dan RW serta
Tokoh Agama dan para warga masyarakat lingkungan RW 002, hasil keputusan musyawarah menetapkan dan
mengesahkan :

Nama lengkap : Nur Wahid

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 16 Juni 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Krajan Rt. 004/006 Ds Genteng Wetan Kec. Genteng
Jabatan dalam Nadzir sebagai : KETUA

Nama lengkap : Masruhin

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 17 Nopember 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 002/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : SEKRETARIS

Nama lengkap : Ali Akhmadi

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 11 April 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 001/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : BENDAHARA

Nama lengkap : Angga Yulianto

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 19 Juli 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 002/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA

Nama lengkap : Ahmad Zakaria Al Ansori

Tanggal lahir /Umur : Banyuwangi, 28 Maret 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal : Dsn Gunungsari Rt. 002/002 Ds Sumbergondo Kec. Glenmore
Jabatan dalam Nadzir sebagai : ANGGOTA

Sebagai nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Dusun Gunungsari Desa Sumbergondo Kecamatan Glenmore
Kabupaten Banyuwangi Propinsi Jawa Timur Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Glenmore
Pada tanggal : 10 September 2020
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan /
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

ACHMAD SYAMSUDIN.SH
NIP. 19610612 199303 1002
Keterangan:
1. Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada nadzir yang bersangkutan,.
2. Lembar ke 2 ( dua ) tembusan kepada kakankemenag kabupaten.
3. Arsip.
SUSUNAN NADZIR MUSHOLLA “ AL MUTTAQIEN”
 DUSUN GUNUNGSARI - DESA SUMBERGONDO

Ketua : Nur Wahid

Sekertaris : Masruhin

Bendahara : Ali Akhmadi

Anggota : Suprapto

Anggota :

Sumbergondo,
Ketua Sekertaris

NUR WAHID MASRUHIN

Mengetahui,
Kepala Desa Sumbergondo

NOERMAN ISWANDI
3.