SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IHIM
Tempat/tgl. Lahir : Sukabumi, 10 Nopember 1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : kp. Cikepuh Rt 002/003 Ds. Bantargebang kec. Bantargadung-sukabumi

Bertempat di Kp. Cikepuh 002/003 Ds. Bantargebang pada tanggal 12 Januari 1981 telah melangsungkan pernikahan secara
syar’ie dengan seorang perempuan :

Nama : ODAH
Tempat/tgl. Lahir : Sukabumi, 05 – 01 - 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cikepuh Rt 002/003 Ds. Bantargebang kec. Bantargadung-sukabumi

Dengan wali :

Nama : SUPI
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : BURUH
Agama : Islam
Alamat : kp. Cikepuh Rt 002/003 Ds. Bantargebang kec. Bantargadung-sukabumi

DENGAN DISAKSIKAN OLEH :

1. Nama : M. IBRAHIM
Umur : 61 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Nyomplong RT 03/03 Ds. Bantargebang Kec. Bantargadung-Sukabumi

2. Nama : Dadam
Umur : 50 Th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cikepuh RT 002/003 Ds. Bantargebang Kec. Bantargadung-Sukabumi

Demikian surat pernyataan nikah ini saya buat untuk keperluan penerbitan akta kelahiran. Apabila di kemudian hari keterangan
yang saya buat ternyata tidak benar, maka bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Bantargebang, 02 Nopember 2016.

SAKSI-SAKSI : Yang Membuat Pernyataan

1. M. IBRAHIM ( )

2. DADAM ( )

IHIM
Mengetahui,
Kepala Desa Bantargebang

.....................................
 SURAT KETERANGAN

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : IRWAN SANDI

Tempat/tgl. Lahir : Sukabumi, 18 September 1978
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bantargebang RT 01/01 ds. Bantargebang kec. Bantargadung

Bahwa menurut pengakuan yang bersangkutan dan dikuatkan oleh saksi-saksi sebagaimana
tercantum dalam Surat Pernyataan Nikah yang bersangkutan, benar telah melangsungkan
pernikahan secara Syar’ie pada tanggal 01 FEBRUARI 2002 di Kp. Bantargebang RT 01/01 Desa
Bantargebang Kecamatan Bantargadung Kabupaten Sukabumi, dengan :

Nama : LILIS SURYANINGSIH

Tempat/tgl. Lahir : Sukabumi, 18 Juni 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bantargebang RT 01/01 Ds. Bantargebang Kec. Bantargadung

Pernikahan yang bersangkutan tidak tercatat dalam register kami, dan keterangan ini diberikan
untuk keperluan pembuatan Akta Kelahiran.

Bantargadung,………………………………2009
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Bantargadung

__________________________
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDE
Tempat/tgl. Lahir : Tangerang, 01 September 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : kp. Ranca Kebo Rt 11/04 Ds. Mekarjaya kec. Panongan Kabupaten Tangerang

Bertempat di Kp. Lengkob 005/001 Ds. Bantargebang pada tanggal 08 Desember Tahun 2019 telah melangsungkan
pernikahan secara syar’ie dengan seorang perempuan :

Nama : SITI AULIAH

Tempat/tgl. Lahir : Sukabumi, 17 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Kp. Lengkob Rt 005/001 Ds. Bantargebang kec. Bantargadung-sukabumi

Dengan wali :

Nama : WAWAN
Umur : 42
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : BURUH
Agama : Islam
Alamat : Kp Lengkob Rt 005/001 Ds. Bantargebang kec. Bantargadung-sukabumi

DENGAN DISAKSIKAN OLEH :

1. Nama : Ust IBIN

Umur : 65
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rawayan RT 03/03 Ds. Bantargadung Kec. Bantargadung-Sukabumi

2. Nama : Asep Rustandi

Umur : 43
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Lengkob RT 005/001 Ds. Bantargebang Kec. Bantargadung-Sukabumi

Demikian surat pernyataan nikah ini saya buat untuk keperluan penerbitan akta kelahiran. Apabila di kemudian hari keterangan
yang saya buat ternyata tidak benar, maka bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Bantargebang, 12 Oktober 2020.

SAKSI-SAKSI : Yang Membuat Pernyataan

1. UST IBIN ( )

2. ASEP RUSTANDI ( )

DEDE
Mengetahui,
Kepala Desa Bantargebang

DEDI MULYADI